蕾茹，魏涵，肖衛(wèi) (長(zhǎng)江大學(xué)附屬第一醫(yī)院荊州市第一人民醫(yī)院內(nèi)科，湖北 荊州 434000)

假性靜脈瘤是由于靜脈血管破裂，靜脈血涌入周圍比較疏松的組織，形成局限的血腫，血腫周圍由纖維組織包裹，且與靜脈血管持續(xù)相通，而形成假性靜脈瘤。假性靜脈瘤在國(guó)內(nèi)外報(bào)道甚少?，F(xiàn)結(jié)合我院收治的1例進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，分析探討其臨床特點(diǎn)、鑒別診斷和治療。

1 病例

患者女性，49歲，因“右側(cè)頸部腫塊半月”于2011年7月10日入院，平素喜高聲說(shuō)話、唱歌跳舞。半月前患者突感右側(cè)頸部疼痛不適，發(fā)現(xiàn)右側(cè)下頸部有一黃豆大腫塊，輕壓痛，隨后2d疼痛漸加重，腫塊逐漸增大至蠶豆大小，常于用力、屏氣時(shí)腫塊擴(kuò)大，休息平靜呼吸時(shí)縮小。以后疼痛漸減輕，腫塊無(wú)明顯變化。入院時(shí)檢查:右側(cè)下頸部，胸鎖乳突肌后外側(cè)，鎖骨上2cm處可見(jiàn)一腫塊，表面無(wú)顏色改變、無(wú)破潰，皮溫正常，質(zhì)軟、光滑、邊界較清、活動(dòng)度尚可、無(wú)壓痛，不隨吞咽上下移動(dòng)，坐位時(shí)約2cm×2.5cm大小，臥位時(shí)增大約2.5cm×3cm，Valsalva試驗(yàn)時(shí)腫塊較前增大，按壓頸外靜脈遠(yuǎn)心端腫塊縮小，按壓近心端腫塊增大，無(wú)血管搏動(dòng)感、震顫及血管雜音。超聲診斷為:頸外假性靜脈瘤并血栓形成。CTA顯示:頸外假性靜脈瘤并血栓形成，未見(jiàn)其他畸形。全麻下行假性靜脈瘤切除術(shù)，手術(shù)見(jiàn)腫塊位于頸后三角位區(qū)，胸鎖乳突肌后緣，呈囊性，與頸外靜脈相連。術(shù)后診斷:頸外假性靜脈瘤。大體標(biāo)本:囊壁薄，內(nèi)有血凝塊，并有一寬約0.3cm的缺口與靜脈相通。病理報(bào)告:瘤體為纖維組織和血凝塊，內(nèi)壁無(wú)內(nèi)皮細(xì)胞覆蓋，與瘤相鄰的靜脈壁肌層厚薄不均，彈力纖維及平滑肌纖維減少。最后診斷:右頸外靜脈假性靜脈瘤。

2 討論

靜脈瘤很少見(jiàn)，最常見(jiàn)的部位是頸內(nèi)靜脈［1-2］。頭頸部包塊鑒別診斷中，源于頸靜脈病變的很少見(jiàn)，文獻(xiàn)報(bào)道的頸靜脈病變大多是頸靜脈擴(kuò)張癥，頸靜脈假性瘤罕見(jiàn)報(bào)道。Harris于1928年最先報(bào)道頸靜脈擴(kuò)張癥，此后，世界各地有一些散在的報(bào)道［3］。目前，頸靜脈擴(kuò)張癥也稱為靜脈擴(kuò)張、靜脈囊腫、靜脈瘤等。雖然這些術(shù)語(yǔ)常常作為同義詞使用，但情況并不相同，可能病因和發(fā)病機(jī)理并不同。肉眼觀靜脈瘤是囊狀的，而靜脈擴(kuò)張是梭狀的［4］。頸靜脈瘤較頸靜脈擴(kuò)張少見(jiàn)，而頸靜脈假性瘤更罕見(jiàn)。頸靜脈瘤與頸靜脈假性瘤不同，前者靜脈壁膨出，囊壁內(nèi)膜完整，與周圍組織不直接相通;后者靜脈壁破裂，內(nèi)膜不完整，與周圍組織直接相通包裹而形成瘤樣物。

2.1 病因及發(fā)病機(jī)理

頸靜脈假性瘤發(fā)病機(jī)理尚未清楚，結(jié)合其解剖結(jié)構(gòu)和病理檢查特點(diǎn)，分析可能是多種因素共同作用所致:①解剖梗阻因素:頸外靜脈垂直下降于頸闊肌深面和頸淺筋膜之間，至頸外側(cè)三角鎖骨上部穿筋膜之淺層和深層，匯入鎖骨下靜脈，該處間隙相對(duì)狹窄。另外，靜脈瓣受損或缺陷，靜脈瓣閉鎖不全，可使血流方向逆轉(zhuǎn)，以致頸靜脈壓力升高［5］。②先天性發(fā)育畸形或靜脈結(jié)構(gòu)缺陷［6］:靜脈壁發(fā)育不全、異常菲薄，平滑肌纖維及彈性組織減少、排列紊亂、分布不均。③靜脈穿刺、外傷、炎癥和腫瘤等損傷血管壁。④其他原因:如經(jīng)常性地大聲講話、唱歌、屏氣、慢性咳嗽等導(dǎo)致胸腔內(nèi)壓力升高。此例患者無(wú)外傷、炎癥和腫瘤等損傷，病理結(jié)果提示與瘤相鄰的靜脈壁肌層厚薄不均，彈力纖維及平滑肌纖維減少，提示靜脈壁結(jié)構(gòu)本身存在異常。

2.2 臨床診斷

典型的臨床表現(xiàn)結(jié)合影像檢查均可確診。典型的臨床表現(xiàn)為:頸部出現(xiàn)質(zhì)軟腫塊、Valsalva試驗(yàn)、平臥時(shí)或按壓近心端腫塊增大，按壓腫塊遠(yuǎn)心端腫塊縮小或消失，局部無(wú)血管搏動(dòng)感、震顫及血管雜音。假性靜脈瘤的影像檢查方法較多，各有特點(diǎn)，包括超聲、CT、MRI和DSA等。彩超可鑒別動(dòng)靜脈血管性質(zhì)，探及瘤與靜脈相通缺口處為反向、雙期血流，即“往復(fù)征”為特征性改變，同時(shí)可分辨腫塊大小及有無(wú)附壁血栓，并可觀察對(duì)側(cè)頸部動(dòng)靜脈，有無(wú)創(chuàng)安全、價(jià)廉簡(jiǎn)便、實(shí)時(shí)準(zhǔn)確和可重復(fù)檢查的優(yōu)點(diǎn)，應(yīng)作為首選。CTA可了解腫塊位置、形狀，與周圍血管、組織的比鄰關(guān)系及是否合并周圍血管、器官病變，進(jìn)一步地強(qiáng)化診斷，指導(dǎo)治療。頸部DSA血管造影提供血管動(dòng)態(tài)圖象，顯示血管病變輪廓及交通支循環(huán)，更加明確診斷，但為有創(chuàng)檢查，同時(shí)有諸多禁忌癥和血管損傷形成局部血腫、假性動(dòng)脈瘤及靜脈栓塞等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，且價(jià)格昂貴，不應(yīng)作為常規(guī)檢查［7］。

2.3 治療

對(duì)頸靜脈瘤和靜脈擴(kuò)張，有學(xué)者認(rèn)為其為良性病變，呈慢性發(fā)展過(guò)程，未出現(xiàn)進(jìn)行性長(zhǎng)大和其他癥狀，可予隨訪觀察，不急于手術(shù)治療［8］。也有學(xué)者認(rèn)為，血液易在擴(kuò)張段靜脈內(nèi)產(chǎn)生渦流，形成附壁血栓，有導(dǎo)致肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，故應(yīng)手術(shù)治療［9］。

頸靜脈假性靜脈瘤雖自發(fā)性破裂出血的危險(xiǎn)小，但瘤內(nèi)血液發(fā)生渦流，形成血栓，亦有致肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)。因此，綜合文獻(xiàn)，建議以下情況考慮手術(shù)治療:①腫塊進(jìn)行性擴(kuò)大;②假性靜脈瘤瘤內(nèi)血栓形成;③要求美觀或抑郁不安影響工作生活者;④無(wú)法避免劇烈運(yùn)動(dòng)者，如自我保護(hù)和自控能力較差的兒童和少年。手術(shù)是頸靜脈假性靜脈瘤的惟一有效的根治方法，而且手術(shù)較安全。頸外靜脈及頸前靜脈并非頭面部主要血液回流通道。顱內(nèi)靜脈血回流到顱外要通過(guò)頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈、椎靜脈叢、咽食管靜脈叢4條通路，頸部靜脈交通極豐富。故結(jié)扎一側(cè)頸外靜脈不會(huì)引起靜脈回流障礙。以下情況適用于保守治療:腫塊不大，且無(wú)任何癥狀;局部有炎癥或感染;有嚴(yán)重的心腦等主要臟器病變，不能耐受手術(shù)者。

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