王俊靈，張建東，劉 霞，王志華，朱 偉(.河北省景縣人民醫(yī)院骨科，河北 景縣 05500；.河北省景縣留府衛(wèi)生院骨科，河北 景縣 05500；.北京積水潭醫(yī)院手外科，北京 0005)

·臨床研究·

骨傷科漏診病例分析及防范

王俊靈1，張建東1，劉 霞1，王志華2，朱 偉3
(1.河北省景縣人民醫(yī)院骨科，河北 景縣 053500；2.河北省景縣留府衛(wèi)生院骨科，河北 景縣 053500；3.北京積水潭醫(yī)院手外科，北京 100035)

骨折;肌腱;漏診

我院自2000年10月—2012年9月共收治骨傷科漏診病例54例，筆者對此進(jìn)行回顧分析，以探討預(yù)防措施，減少漏診的發(fā)生。

1 臨床資料

1.1 一般資料:本組患者54例，男性34例，女性20例，年齡5～78歲,平均(31.0±6.3)歲。致傷原因包括車禍傷2例，墜落傷1例，摔傷5例，扭傷3例，砸傷1例，刀割傷18例，玻璃割傷20例，鐵片劃傷4例。骨折漏診病例12例,其中踝關(guān)節(jié)骨折脫位漏診高位腓骨骨折1例，扭傷漏診外踝撕脫骨折2例，跟骨骨折漏診腰1椎體壓縮性骨折1例，股骨干骨折漏診同側(cè)股骨頸骨折1例，老年髖部摔傷漏診股骨頸骨折2例，老年膝部摔傷漏診脛骨平臺骨折1例，兒童肘部摔傷漏診髁上骨折1例，多發(fā)傷漏診跖趾關(guān)節(jié)脫位1例，肱骨骨折漏診同側(cè)橈骨遠(yuǎn)端骨折1例，Lisfranc損傷漏診1例。肌腱漏診病例42例,其中肌腱完全斷裂27例31根，肌腱部分?jǐn)嗔?5例15根。漏診肌腱名稱為屈指淺肌腱13例16根，屈指深肌腱22例22根，伸指肌腱6例7根，跟腱1例1根。漏診至確診的時間1d～3個月。

1.2 結(jié)果：骨折漏診患者行非手術(shù)治療8例，手術(shù)治療4例； 肌腱漏診患者均行二期手術(shù)探查修復(fù)。54例患者均獲隨訪，隨訪時間4～18個月，遺留關(guān)節(jié)僵直1例，遺留關(guān)節(jié)不穩(wěn)2例，肌腱粘連2例，余49例患者恢復(fù)良好。

2 討 論

2.1 漏診原因

2.1.1 患者因素：因銳器傷切口小，且肌腱部分?jǐn)嗔颜呤种溉阅芑顒樱颊咄恢匾?，未及時就醫(yī)，在家中自行包扎，亦未行外固定，繼續(xù)日常活動，待出現(xiàn)肌腱完全斷裂手指活動受限時才就診。本組有9例在家中自行包扎的患者追問病史時證實(shí)屬于此種情況。有時外傷后患者即使及時就醫(yī)，由于懼痛不能配合檢查，也會影響醫(yī)生的診斷造成漏診。多發(fā)傷、昏迷患者不易清楚主訴每一損傷部位，檢查者也往往只重視患者主訴明顯的外傷部位，注意力集中于顯而易見的損傷，忽視系統(tǒng)全面的體檢，因而易使一些癥狀較輕、體征不明顯的損傷被漏診[1]。本組1例多發(fā)傷漏診跖趾關(guān)節(jié)脫位患者因?yàn)榛颊呋杳院鬅o法自述損傷部位，加上醫(yī)師查體不仔細(xì)而漏診。

2.1.2 醫(yī)師因素

2.1.2.1 問診不詳細(xì)：患者受傷時肢體的姿勢直接影響損傷的程度。如手伸直位受傷時，Ⅱ區(qū)損傷肌腱回縮不多，在切口處鉗夾容易找到近端；握拳受傷時，屈指深肌腱因有蚓狀肌的牽拉，在Ⅱ區(qū)損傷時肌腱回縮不多，在切口處鉗夾容易找到近端；而屈指淺肌腱回縮較多，甚至達(dá)腕部，必須向近端延長足夠大的切口才能找到肌腱斷端。本組9例屈指淺肌腱斷裂患者均是由于術(shù)前問診不細(xì)致，因而術(shù)中未延長切口導(dǎo)致漏診。

2.1.2.2 查體不仔細(xì)或解剖不熟悉：手腕部外傷患者來院為急癥，由于時間短暫，缺乏對傷情認(rèn)真細(xì)致全面的檢查，往往只側(cè)重了止血、閉合切口，導(dǎo)致對傷情判斷失誤，待患者病痛消失，才發(fā)現(xiàn)功能異常。因此，對手腕部軟組織損傷，術(shù)前必須常規(guī)全面認(rèn)真細(xì)致地進(jìn)行病理學(xué)檢查[2]。另外，手部解剖復(fù)雜，有些年輕醫(yī)師因不熟悉解剖，缺乏經(jīng)驗(yàn)，對傷情認(rèn)識不足，忽視病情，認(rèn)為僅是單純的皮膚小切口，未想到還可能損傷其他組織，加上患者懼痛影響檢查，所以僅行包扎或單純縫合。肌腱部分?jǐn)嗔褧r手指雖能活動，但相應(yīng)肌腱的力量較正常弱。本組5例患者經(jīng)醫(yī)生包扎，4例行清創(chuàng)縫合，追問病史及二期手術(shù)中證實(shí)屬于此種情況。屈指深肌腱及示小指固有伸肌腱的檢查方法不規(guī)范，極易造成漏診。參與示中環(huán)小指屈曲活動的肌腱有2根，分別為屈指淺肌腱及屈指深肌腱，檢查屈指深肌腱時必須固定手指的中節(jié)，否則因屈指淺肌腱的活動而漏診屈指深肌腱的斷裂。伸肌腱之間有聯(lián)合腱，若在聯(lián)合腱近端損傷，就會影響相應(yīng)肌腱的檢查而漏診。本組漏診的2例伸指肌腱斷裂患者均是在聯(lián)合腱近端斷裂，由于有聯(lián)合腱的牽拉而漏診伸指肌腱斷裂。Thompson征陽性診斷跟腱斷裂是成立的，但Thompson征陰性卻不能完全除外跟腱斷裂，因?yàn)轷钻P(guān)節(jié)跖屈的肌力不僅限于小腿三頭肌及其延續(xù)部跟腱，深層的脛后肌、腓骨肌、趾屈肌和跖肌也參與踝關(guān)節(jié)的跖屈，所以單純跟腱斷裂時，踝關(guān)節(jié)跖屈功能并不完全喪失，只是表現(xiàn)為跖屈無力，跖屈范圍變小，有可能會導(dǎo)致Thompson征假陰性[3]。本組1例摔傷致肱骨骨折漏診同側(cè)橈骨遠(yuǎn)端骨折患者主訴上臂疼痛，醫(yī)師查體及攝X線片時只注重上臂的檢查，未讓患者脫掉上衣，等到術(shù)前備皮時發(fā)現(xiàn)腕部明顯腫脹，攝X線片示橈骨遠(yuǎn)端骨折。另外，踝關(guān)節(jié)骨折脫位漏診高位腓骨骨折、跟骨骨折漏診腰1椎體壓縮性骨折、股骨干骨折漏診同側(cè)股骨頸骨折、肱骨骨折漏診同側(cè)橈骨遠(yuǎn)端骨折的患者均是由于主要部位的疼痛和畸形掩蓋了其他部位的疼痛而漏診。

2.1.2.3 未合理應(yīng)用輔助檢查或檢查不全面：主要表現(xiàn)在骨折漏診患者中。本組2例踝關(guān)節(jié)扭傷患者因是醫(yī)師熟人，就診時僅行透視，未攝X線片，以致細(xì)微骨折難以發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致漏診；2例踝關(guān)節(jié)骨折脫位漏診高位腓骨骨折患者是因?yàn)樾g(shù)前輔助檢查不全面而漏診。郭自斌等[4]認(rèn)為患者就診時常訴踝部有扭傷史、踝部疼痛、腫脹明顯，此時，往往腓骨近端的骨折疼痛較輕微，常被踝部腫痛癥狀掩蓋，這使得患者及醫(yī)生過多注意踝關(guān)節(jié)的情況，而容易在查體時忽視關(guān)節(jié)外的情況，行常規(guī)X線檢查時往往不包括膝關(guān)節(jié)及腓骨中上段從而未能發(fā)現(xiàn)腓骨近端骨折造成漏診。應(yīng)提起注意的是有些無移位的骨折在傷后立即拍攝X線片可能看不出骨折線，當(dāng)時可行CT、MRI檢查，或者等2～3周后，因骨折處部分骨質(zhì)發(fā)生吸收現(xiàn)象，骨折線才清楚地顯示出來。本組摔傷的2例股骨頸骨折、1例脛骨平臺骨折和1例肱骨髁上骨折患者X線片未顯示骨折線，未行進(jìn)一步檢查而漏診。Lisfranc損傷僅占全身骨折的0.02%～0.90%，發(fā)生率較低，但往往與診療方法不正確有一定關(guān)系，鑒于其特殊解剖結(jié)構(gòu)，損傷后單純行X線片檢查，往往發(fā)生漏診，對懷疑有Lisfranc損傷者，應(yīng)常規(guī)攝雙足正斜位片進(jìn)行對比，必要時應(yīng)攝應(yīng)力位片或CT及三維重建等，以明確診斷[5]。

2.1.2.4 手術(shù)時漏診：主要表現(xiàn)肌腱漏診患者中。銳器傷多數(shù)切口小而深，術(shù)中未延長切口或延長長度不夠，暴露不滿意，且未用止血帶，止血不徹底，術(shù)野不清楚，尤其是斷裂的肌腱斷端回縮，難以尋找，若在原切口上盲目鉗夾，將會漏診或造成新的損傷。本組一期經(jīng)手術(shù)探查后漏診的10例患者均是因?yàn)樾g(shù)中未延長切口或延長長度不夠所致。此外，術(shù)者局部解剖知識不熟悉或修復(fù)經(jīng)驗(yàn)不足也是導(dǎo)致漏診的一個重要原因。

2.2 防范措施：患者受傷后應(yīng)及時就醫(yī)，切勿忽視病情。醫(yī)師接診時應(yīng)詳細(xì)詢問病史，查體細(xì)致、規(guī)范，常規(guī)行X線片檢查防漏診，包括正側(cè)位及鄰近關(guān)節(jié)X線片，必要時加攝特殊位片(斜位、應(yīng)力片及對比片)等，或行CT、MRI檢查，術(shù)前對組織損傷要有一個正確的判斷，解剖知識應(yīng)嫻熟，術(shù)中適當(dāng)延長切口，充分暴露術(shù)野，術(shù)中應(yīng)遵循無血、無創(chuàng)的手術(shù)原則，良好清晰的手術(shù)視野有利于損傷組織的尋找，以免發(fā)生漏診。對外傷急診患者應(yīng)常規(guī)堅持“兩次檢查法”，即首先判斷并處理致命損傷，然后再進(jìn)行全身系統(tǒng)的檢查，以求發(fā)現(xiàn)所有的損傷。為減少漏診的發(fā)生，Enderson提出“創(chuàng)傷患者三次檢查法”，即于患者入院后，再對患者進(jìn)行一次全面的體檢，以補(bǔ)充初診的不足，取得了較好的效果[1]。

[1] 蔣元斌.創(chuàng)傷骨科疾病的漏診原因分析與對策[J].實(shí)用骨科雜志，2007，13(9)：526-527.

[2] 曲珍貴，孫波，徐磊.手腕部外傷早期處理失誤的探討[J].實(shí)用骨科雜志，2007，13(8)：506-507.

[3] 楊金江，王寶軍，吳杰，等.跟腱斷裂術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及原因分析[J].實(shí)用骨科雜志，2011，17(5)：404-407.

[4] 郭自斌，路緒超，朱賢友，等.Maisonneuve骨折的診治體會[J].實(shí)用骨科雜志，2013,19(6)：563-565.

[5] 張飛，郭錦明，劉俊，等.克氏針內(nèi)固定治療Lisfranc損傷[J].實(shí)用骨科雜志，2013,19(6)：565-567.

(本文編輯：趙麗潔)

2013-12-23；

2014-01-15

王俊靈(1973-)，女，河北景縣人，河北省景縣人民醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事手外科、創(chuàng)傷骨科疾病診治研究。

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10.3969/j.issn.1007-3205.2014.06.041