趙 蕊，李海春(河北省唐山市協(xié)和醫(yī)院麻醉科，河北 唐山 063000)

·論著·

右美托咪定用于懸雍垂腭咽成形術(shù)吸引管輔助氣管插管的臨床效果觀察

趙 蕊，李海春*
(河北省唐山市協(xié)和醫(yī)院麻醉科，河北 唐山 063000)

目的觀察右美托咪定應(yīng)用于懸雍垂腭咽成形術(shù)慢誘導(dǎo)吸引管輔助氣管插管對(duì)血流動(dòng)力學(xué)及皮質(zhì)醇的影響。方法選擇睡眠呼吸暫停綜合征患者50例，所有患者無(wú)竇性心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯，隨機(jī)分為右美托咪定組(D組)26例及咪唑安定組(M組)24例。D組給予負(fù)荷劑量右美托咪定1μg/kg靜脈注射,15min內(nèi)注射完畢； M組給予咪唑安定0.03mg/ kg、芬太尼100μg靜脈注射。15min后環(huán)甲膜穿刺及咽喉部表面麻醉，以吸引管引導(dǎo)行經(jīng)鼻氣管插管。記錄2組入室后15min Ramsay評(píng)分及2組入室(T0)、氣管插管即刻(T1)、氣管導(dǎo)管通過(guò)鼻后孔即刻(T2)、插管成功即刻(T3)的收縮壓(systolic blood pressure,SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure,DBP)、心率(heart rate,HR) 、血氧飽和度(oxygen saturation,SaO2)。記錄2組T0和插管后5min、插管后10min 靜脈血清皮質(zhì)醇濃度。結(jié)果Ramsay評(píng)分均達(dá)3～5分。D組SBP、DBP、HR 在T1、T2、T3明顯低于M組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。2組SBP、 DBP 、HR在組間、時(shí)點(diǎn)間以及組間和時(shí)點(diǎn)間交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；M組SaO2T3低于T0(P<0.05)，同時(shí)也低于D組的T3(P<0.05)。結(jié)論右美托咪定應(yīng)用于懸雍垂腭咽成形術(shù)慢誘導(dǎo)吸引管輔助氣管插管，能夠降低慢誘導(dǎo)氣管插管的應(yīng)激反應(yīng)，維持循環(huán)穩(wěn)定。

右美托咪定；吸引管輔助氣管插管；懸雍垂腭咽成形術(shù)

阻塞性睡眠呼吸暫停(obstructive sleep apnea,OSA)是指成人在7h的夜間睡眠時(shí)間內(nèi)，至少有30次呼吸暫停，每次呼吸暫停時(shí)間至少10s以上，或呼吸暫停指數(shù)(apnea index,AI)>5[1]。OSA多存在上氣道解剖結(jié)構(gòu)異常，如小頜畸形，同時(shí)存在肥胖、頸粗短、張口度小、舌體肥大，增加了麻醉過(guò)程中氣道管理困難。慢誘導(dǎo)經(jīng)鼻氣管插管是臨床解決OSA困難氣道的方法之一，氣管插管期間維持循環(huán)的穩(wěn)定至關(guān)重要[2]。提高氣管插管一次成功率，能夠降低對(duì)口咽軟組織的機(jī)械性損傷[3]。鹽酸右美托咪定是一種較新的α2-腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮、催眠、鎮(zhèn)痛和減少腦、脊髓內(nèi)源性去甲腎上腺素釋放作用[4]。本研究旨在觀察鹽酸右美托咪定用于懸雍垂腭咽成形術(shù)慢誘導(dǎo)經(jīng)鼻吸引管輔助氣管插管的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2013年7—11月在河北省唐山市協(xié)和醫(yī)院就診的OSA患者50例，男性32例，女性18例。美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologsts,ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，高血壓Ⅰ～Ⅱ級(jí)，擇期行懸雍垂腭咽成形術(shù)。體質(zhì)量指數(shù)>31者15例，睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnea hypopnea index,AHI)為25～80者42例(AHI>60者5例)，夜間最低血氧飽和度(oxygen saturation，SaO2)<80%者19例，Mallampati分級(jí)Ⅲ～Ⅳ者9例。所有患者無(wú)竇性心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯。隨機(jī)雙盲分為2組。本研究經(jīng)唐山市協(xié)和醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署了知情同意書。右美托咪定組(D組)26例，男性18例，女性8例，年齡26～64歲，平均(50.8±2.4)歲，平均體質(zhì)量(85.0±1.5)kg，手術(shù)時(shí)間(2.2±0.9)h；咪唑安定組(M組)24例，男性14例，女性10例，年齡25～65歲，平均(51.0±1.3)歲，平均體質(zhì)量(81.0±4.1)kg，平均手術(shù)時(shí)間(2.3±0.4)h。2組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法：患者術(shù)前禁食禁水8h，術(shù)前30min肌內(nèi)注射阿托品0.5mg。進(jìn)入手術(shù)室后開(kāi)放靜脈，以Bene riew T8監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)患者的有創(chuàng)動(dòng)脈血壓、心電圖、心率(heart rate,HR)、脈搏氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓。D組給予負(fù)荷劑量右美托咪定1μg/kg靜脈注射,15 min內(nèi)注射完畢； M組給予咪唑安定0.03mg/ kg、芬太尼100μg靜脈注射。15min后2組患者均以2%利多卡因環(huán)甲膜穿刺，呋麻液兩側(cè)鼻腔準(zhǔn)備，以 2 %利多卡因分3次分別對(duì)舌根部、咽喉部及聲門上進(jìn)行表面麻醉。加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管經(jīng)鼻進(jìn)約14cm后導(dǎo)管氣囊充氣，以吸引管通過(guò)氣管導(dǎo)管在患者吸氣相插入氣道，然后以吸引管引導(dǎo)氣管導(dǎo)管插入氣道。插管成功后順序給予異丙酚2mg/kg、注射用維庫(kù)溴銨0.1mg/kg。麻醉維持以異丙酚3～4mg/L、瑞芬太尼5～8μg/L持續(xù)泵入，每40min靜脈注射維庫(kù)溴銨0.05mg/kg。術(shù)中呼氣末二氧化碳分壓控制在35～45mmHg之間。記錄2組入室后15 min Ramsay評(píng)分及2組入室(T0)、氣管插管即刻(T1)、氣管導(dǎo)管通過(guò)鼻后孔即刻(T2)、插管成功即刻(T3)的收縮壓(systolic blood pressure,SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure,DBP)、HR 、SaO2。記錄2組T0和插管后5 min、10min 靜脈血清皮質(zhì)醇濃度。麻醉過(guò)程若血壓下降或上升超過(guò)基礎(chǔ)值20%，應(yīng)用小劑量多巴胺或壓寧定維持循環(huán)穩(wěn)定。

2 結(jié) 果

50例患者Ramsay評(píng)分3～5分,47例完成吸引管引導(dǎo)下氣管插管，3例使用纖維支氣管鏡完成氣管插管。

2.1 2組SBP、DBP、HR和SaO2比較：M組SBP和DBP從T0到T1均呈大幅度下降，到T2再上升T3再下降；D組SBP從T0到T3逐漸下降，DBP則從T0到T1大幅度下降，到T2再上升T3再下降；M組HR逐漸平穩(wěn)下降，D組HR從T0到T1大幅度下降，到T2、T3再回升。2組SBP、DBP和HR在組間、時(shí)點(diǎn)間以及組間與時(shí)點(diǎn)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；M組SaO2T3低于T0(P<0.05)，同時(shí)也低于D組的T3(P<0.05)，D組在不同時(shí)點(diǎn)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

組別例數(shù)SBP(mmHg)T0T1T2T3DBP(mmHg)T0T1T2T3M組26165．0±11．2123．0±11．3133．0±10．1115．0±12．4105．0±10．188．0±11．591．0±11．188．0±8．7D組24167．0±14．2114．0±15．3109．0±8．4103．0±17．4102．0±11．373．0±7．676．0±5．171．0±12．4組間F=115．540 P=0．000F=142．905 P=0．000時(shí)點(diǎn)間F=242．216 P=0．000F=54．680 P=0．000組間·時(shí)點(diǎn)間F=18．728 P=0．000F=16．403 P=0．000組別例數(shù)HR(次/min)T0T1T2T3SaO2(%)T0T1T2T3M組2688．0±10．388．0±7．285．0±8．884．0±1．396．0±0．197．0±1．597．0±0．393．0±0．4D組2489．0±13．168．0±12．871．0±3．272．0±3．296．0±0．397．0±0．597．0±0．397．0±0．1組間F=148．867 P=0．000F=7．355 P=0．048時(shí)點(diǎn)間F=19．858 P=0．000F=8．513 P=0．049組間·時(shí)點(diǎn)間F=19．168 P=0．000F=2．348 P=0．602

SBP：systolic blood pressure；DBP：diastolic blood pressure；HR：heart rate；SaO2：oxygen saturation

2.2 2組血清皮質(zhì)醇濃度比較：2組T0血清皮質(zhì)醇濃度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); D組插管后5 min和插管后10min 皮質(zhì)醇低于M組(P<0.01)。2組插管后5min、10min皮質(zhì)醇濃度均高于T0皮質(zhì)醇濃度(P<0.05)。見(jiàn)表2。

組別例數(shù)皮質(zhì)醇濃度T0插管后5min插管后10minM組26112．0±17．1154．0±12．3?167．0±15．2?D組24108．0±10．8125．0±11．5?122．0±9．6?t0．9798．59212．395P0．3320．0000．000

*P<0.05與T0比較(F檢驗(yàn))

3 討 論

OSA患者不同程度存在困難氣道，實(shí)施懸雍垂腭咽成形術(shù)選擇慢誘導(dǎo)經(jīng)鼻氣管插管的麻醉方法，能夠保持患者自主呼吸，保證氧合，避免困難氣道轉(zhuǎn)變成急癥氣道。本研究中AHI>60者5例、Mallampati分級(jí)Ⅲ～Ⅳ者9例，2組T0SaO2均低于正常值的上限(SaO2正常值為95%～98%)，患者自身氧儲(chǔ)備能力低下，氣管插管期間持續(xù)低氧，易增加圍術(shù)期心血管及腦血管系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生。右美托咪定是一種強(qiáng)效高選擇α2-腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、節(jié)省麻醉藥物用量[5]的作用，其鎮(zhèn)靜作用與藍(lán)斑抑制和腹外側(cè)前核抑制相關(guān)[6]，在麻醉性監(jiān)護(hù)如1～10歲兒童MRI檢查[7]及鼻骨骨折復(fù)位術(shù)[8]中應(yīng)用，可減少阿片類藥物的用量，能產(chǎn)生配合指令的鎮(zhèn)靜，且較少發(fā)生呼吸抑制[9]。本研究中AHI>60者5例，M組給予咪唑安定0.03mg/kg、芬太尼100μg靜脈注射，Ramsay評(píng)分5分者3例，M組SaO2T3低于T0(P<0.05)，同時(shí)也低于D組的T3(P<0.05)。右美托咪定組(D組)給予負(fù)荷劑量右美托咪定1μg/kg靜脈注射,15min后患者潮氣量和呼吸頻率降低，Ramsay評(píng)分3～4分，能配合產(chǎn)生張口、深呼吸、吞咽動(dòng)作完成氣管插管，降低了低氧血癥發(fā)生概率。Wong 等[10]報(bào)道右美托咪定會(huì)影響成人的HR、平均動(dòng)脈壓、心臟指數(shù)、每搏指數(shù)，使其降低。15%～30% OSA患者并發(fā)高血壓[11]。D組SBP、DBP、HR 在T1、T2、T3低于M組，且D組在插管后5min 、10min 皮質(zhì)醇低于M組?？梢?jiàn)右美托咪定降低了對(duì)交感神經(jīng)系統(tǒng)的刺激，降低高血壓患者氣管插管期間SBP、DBP、HR，同時(shí)避免了患者自主神經(jīng)系統(tǒng)紊亂。

OSA患者由于雙側(cè)扁桃體肥大、咽部軟組織松弛，采取吸引管引導(dǎo)氣管導(dǎo)管氣囊充氣法插管，減輕了盲探時(shí)氣管導(dǎo)管對(duì)咽部組織的刺激損傷。因患者兩側(cè)扁桃體腫大程度不同，當(dāng)氣管導(dǎo)管充氣后有偏離口腔中線的概率，本研究中3例患者需纖維支氣管鏡完成氣管插管。

綜上所述，右美托咪定應(yīng)用于懸雍垂腭咽成形術(shù)慢誘導(dǎo)吸引管輔助氣管插管，能夠維持氣管插管期間循環(huán)穩(wěn)定，降低慢誘導(dǎo)氣管插管的應(yīng)激反應(yīng)。

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(本文編輯：許卓文)

2014-03-20；

2014-04-21

河北省自然科學(xué)基金(20101761)

趙蕊(1975-)，女，河北唐山人，河北省唐山市協(xié)和醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事臨床麻醉學(xué)研究。

R614

B

1007-3205(2014)06-0714-03

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.06.034

*通訊作者