單緯佳，陳利琴

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院，上海 200011）

唇裂患者常伴有不同程度的鼻畸形，唇裂修復(fù)手術(shù)可在一定程度上對(duì)鼻畸形進(jìn)行初期矯正，但術(shù)后患者在生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中往往會(huì)出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)的鼻塌陷、鼻尖低平唇、鼻中隔歪曲等，需二次手術(shù)矯正鼻畸形。唇裂術(shù)后鼻畸形特征多樣，主要和軟骨的異位和發(fā)育不良有關(guān)［1］，一般根據(jù)畸形特征實(shí)施手術(shù)。2010年2月至2012年12月，本院口腔顱頜面科對(duì)106例先天性唇裂整復(fù)術(shù)后繼發(fā)鼻畸形患者采取肋軟骨移植修復(fù)術(shù)，效果較好，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組106例，男60例，女46例；年齡15～38歲，平均年齡（21.5±3.6）歲；均為唇裂術(shù)后繼發(fā)嚴(yán)重鼻畸形，其中左側(cè)鼻畸形55例、右側(cè)鼻畸形43例、雙側(cè)鼻畸形8例；臨床表現(xiàn)均有鼻翼塌陷伴鼻中隔歪曲，鼻尖低平；無(wú)基礎(chǔ)疾病。

1.2 方法 所有患者均采用全麻手術(shù)。一組手術(shù)人員于右側(cè)肋緣作斜切口，切取第6至第7肋緣處軟骨約3cm，根據(jù)解剖畸形進(jìn)行再雕塑。另一組手術(shù)人員同時(shí)按米拉德Ⅰ式或Ⅱ式進(jìn)行切口設(shè)計(jì)，切開(kāi)鼻翼內(nèi)側(cè)緣皮膚，銳性分離皮下組織，止血后分離鼻翼軟骨及鼻中隔軟骨，修整外形，在前鼻嵴處剪斷異位附著之鼻中隔軟骨，修整多余骨嵴，復(fù)位鼻中隔并復(fù)位縫合；將取出之肋軟骨修整成2.0cm×0.2cm 的薄片置于鼻小柱前抬高鼻尖，另修整一薄片墊于鼻翼軟骨上方成傘形，縫合皮膚。切開(kāi)唇部皮膚及黏膜，切除唇部瘢痕，對(duì)齊唇紅緣，使雙唇高一致，松解皮下組織，分層縫合皮下組織、皮膚；修整唇紅黏膜，使其移行縫合黏膜；于鼻腔內(nèi)置膨脹海綿；唇部外敷料加壓包扎。

1.3 結(jié)果 本組患者手術(shù)順利，住院7～8d，術(shù)后切口Ⅰ期愈合，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后1月隨訪(fǎng)，鼻外形改善明顯，無(wú)移植軟骨排出，患者滿(mǎn)意。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 唇裂術(shù)后鼻唇畸形患者常伴有不同程度的自卑心理，不愿與人交往和溝通，多數(shù)患者已有2次甚至3次的鼻唇畸形修復(fù)手術(shù)經(jīng)歷，再次手術(shù)擔(dān)心術(shù)后效果不理想，產(chǎn)生恐懼和焦慮情緒。護(hù)士關(guān)心和體貼患者，多與患者交流，說(shuō)話(huà)輕柔，使患者有親切感，讓其感到在這個(gè)環(huán)境中并沒(méi)有被歧視［2］，同時(shí)盡量滿(mǎn)足患者的合理需求，使其產(chǎn)生信任感，與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系；向患者宣教相關(guān)知識(shí)，讓患者及其家屬一起參與術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，以增加患者自信心，緩解患者的負(fù)性情緒，從而取得患者的積極配合。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 完成血液、X 線(xiàn)、心電圖檢查，做好檢查前相關(guān)知識(shí)的宣教；注意預(yù)防上呼吸道感染，以免引起鼻腔黏膜充血水腫而影響手術(shù)進(jìn)行及增加全麻的風(fēng)險(xiǎn)，注意觀察患者鼻唇部周?chē)钠つw有無(wú)破損、痤瘡、濕疹等現(xiàn)象，避免增加術(shù)后創(chuàng)口感染的概率；術(shù)前1～2d用等滲鹽水棉簽清潔鼻腔并剪去鼻毛，男性患者剃胡須，做好全身清潔工作，尤其是胸部皮膚，避免破損、感染。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理 全麻術(shù)后去枕平臥6h，術(shù)后6h可墊一軟枕，床頭抬高至30°，以不引起取肋骨處創(chuàng)口疼痛為宜；保持患者呼吸道通暢，及時(shí)清除口鼻腔內(nèi)分泌物，注意密切監(jiān)測(cè)生命體征直至病情穩(wěn)定。

2.2.2 鼻唇部創(chuàng)口護(hù)理 手術(shù)當(dāng)日用小塊紗布敷貼創(chuàng)口，并用膠布減張固定，注意觀察創(chuàng)口滲血情況；術(shù)后第1天去除敷料后，正確清洗鼻唇部創(chuàng)口，以保持創(chuàng)口清潔，用刺激性小、對(duì)細(xì)胞無(wú)傷害的等滲鹽水棉棒清洗，紅霉素眼膏外涂一層保持濕潤(rùn)，防止干裂，預(yù)防感染［3］，但避免過(guò)多擦洗鼻唇部創(chuàng)口以免影響創(chuàng)口愈合，加重瘢痕的形成；患側(cè)鼻孔用膨脹海綿填塞3d，以起到止血、支撐鼻腔輔助塑形的作用，但患者會(huì)有鼻塞及呼吸不適感，做好解釋工作，雙側(cè)鼻腔填塞膨脹海棉時(shí)指導(dǎo)患者張口呼吸，囑患者多飲水，減輕因長(zhǎng)時(shí)間張口呼吸而引起的口干；術(shù)后鼻唇部由于組織出現(xiàn)反應(yīng)性腫脹（一般術(shù)后2～3d達(dá)到高峰），指導(dǎo)患者取半坐臥位，多下床活動(dòng)以利于血液回流，減輕局部腫脹感，如腫脹明顯者，術(shù)后24h內(nèi)給予局部間歇性冷敷，溫度以10～20℃為宜，可降低毛細(xì)血管通透性，減輕組織水腫及疼痛。本組鼻唇部創(chuàng)口愈合良好。

2.2.3 肋軟骨供區(qū)護(hù)理 術(shù)后保持胸部創(chuàng)口清潔、干燥，注意觀察取肋軟骨處創(chuàng)口有無(wú)滲血、腫脹；術(shù)后第1 天盡量臥床休息，勿劇烈活動(dòng)以防止取肋處斷端刺破周?chē)K器，同時(shí)指導(dǎo)患者在床上適當(dāng)活動(dòng)，避免局部皮膚的長(zhǎng)時(shí)間受壓；術(shù)后第2天可逐步下床活動(dòng)，教會(huì)患者咳嗽、打噴嚏時(shí)用手輕按胸部創(chuàng)口，以減輕因胸廓起伏加劇而引起的創(chuàng)口疼痛。本組供區(qū)創(chuàng)口愈合良好。

2.2.4 飲食指導(dǎo) 術(shù)后6h可進(jìn)流質(zhì)飲食，手術(shù)當(dāng)天以牛奶、果汁等溫涼流質(zhì)為主，術(shù)后一般進(jìn)流質(zhì)3d，半流質(zhì)1周，之后過(guò)渡到普食，注意蛋白質(zhì)、維生素等營(yíng)養(yǎng)成分的攝入，忌食辛辣刺激性食物；進(jìn)食前后漱口，保持口腔清潔。

2.2.5 并發(fā)癥護(hù)理

2.2.5.1 創(chuàng)口出血 仔細(xì)詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)出血不止的現(xiàn)象，排除有凝血性疾病的存在。術(shù)后24h內(nèi)嚴(yán)密觀察創(chuàng)口有無(wú)滲血，敷料有無(wú)潮濕，一旦發(fā)現(xiàn)出血癥狀，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助做好處理；術(shù)后1d內(nèi)常規(guī)使用止血類(lèi)藥物。本組患者未發(fā)生創(chuàng)口出血情況。

2.2.5.2 創(chuàng)口感染 術(shù)后注意保持鼻唇部創(chuàng)口的清潔干燥，如有明顯的血痂可用1.5%過(guò)氧化氫溶液清洗，局部創(chuàng)口紅腫可涂擦碘酒；術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素2～3d；注意觀察取肋骨處創(chuàng)口有無(wú)積血、積液等現(xiàn)象；悶熱潮濕的環(huán)境可使患者的汗腺、皮脂腺分泌增加，增加創(chuàng)口局部感染概率，所以室溫保持在23～25℃，相對(duì)濕度為60%～65%［4］。本組未發(fā)生創(chuàng)口感染情況。

2.2.5.3 氣胸 多見(jiàn)于術(shù)中取骨時(shí)損傷胸膜的患者，手術(shù)醫(yī)生會(huì)在術(shù)中修補(bǔ)損傷處的胸膜，術(shù)后使用彈性胸帶固定取肋骨處創(chuàng)口，以減少胸廓的運(yùn)動(dòng)，防止胸膜再次破裂而導(dǎo)致氣胸，注意胸帶的包扎力量以不引起患者胸悶不適為原則。術(shù)后注意觀察患者有無(wú)突感氣促、胸悶、憋氣、取肋骨處的一側(cè)胸痛等癥狀，一旦出現(xiàn)立即報(bào)告醫(yī)生，并協(xié)助處理。本組患者未出現(xiàn)氣胸。

2.2.6 康復(fù)指導(dǎo) 術(shù)后3d起對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)指導(dǎo)，加強(qiáng)全身營(yíng)養(yǎng)，注意休息；術(shù)后1周切口拆線(xiàn)，拆線(xiàn)后1周內(nèi)仍保持局部創(chuàng)口的清潔；指導(dǎo)患者佩戴特制鼻塞以保持鼻外型，堅(jiān)持佩戴6個(gè)月；拆線(xiàn)后1周開(kāi)始給予唇部創(chuàng)口按摩，以拇指指腹力量順時(shí)針按摩創(chuàng)口，5 次／d，5 min／次，持續(xù)1 個(gè)月，以減輕局部瘢痕的形成；囑患者術(shù)后1、3、6 個(gè)月復(fù)診，之后每年復(fù)診1次［5］。

3 小 結(jié)

自體肋軟骨移植修復(fù)鼻唇畸形手術(shù)，取骨創(chuàng)傷較小，排異反應(yīng)概率低，加之肋骨骨質(zhì)豐富，適合鼻翼塌陷嚴(yán)重患者。圍手術(shù)期護(hù)理的重點(diǎn)為術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行全面的評(píng)估，加強(qiáng)心理護(hù)理，以緩解患者焦慮緊張情緒，為手術(shù)的順利進(jìn)行提供必要的保障；術(shù)后嚴(yán)密觀察創(chuàng)口，做好創(chuàng)口出血、感染及氣胸等并發(fā)癥的防護(hù)，同時(shí)重視飲食指導(dǎo)和康復(fù)指導(dǎo)，以促進(jìn)患者盡早康復(fù)。

［1］Byrd HS，El－Musa KA，Yazdani A.Definitive repair o f the unilateral cleft lip nasal deformity［J］.Plast Reconstr Surg，2007，120（5）：1348－1356.

［2］薛富善，袁風(fēng)鳴.圍手術(shù)期護(hù)理學(xué)［M］.北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2001：1141－1142.

［3］王維英，任麗娟，丁海玲，等.自體耳軟骨移植修復(fù)唇裂術(shù)后鼻唇畸形的護(hù)理［J］.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2009，3（5）：129－130.

［4］譚君，雷麗，鄧雙，等.自體肋軟骨移植修復(fù)唇裂術(shù)后鼻畸形患者護(hù)理［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2006，21（2）：44.

［5］楊陽(yáng)，王國(guó)民.唇腭裂患者序列治療的隨訪(fǎng)現(xiàn)狀及意義［J］.口腔頜面外科雜志，2011，21（5）：365－369.