楊 靜，梅偉樂，葉素娟

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院,浙江杭州 310003)

麻醉手術(shù)后,特別是全麻手術(shù)后，由于麻醉劑及肌松劑的殘余作用導(dǎo)致患者手術(shù)結(jié)束而呼吸功能尚未恢復(fù)，需要帶氣管插管入麻醉恢復(fù)室復(fù)蘇。在麻醉復(fù)蘇期患者易發(fā)生躁動(dòng)、舌后墜、喉痙攣、呼吸遺忘等并發(fā)癥，做好麻醉復(fù)蘇期的護(hù)理就顯的尤為重要。2013年6月至12月，本院有7 059例患者入麻醉復(fù)蘇室復(fù)蘇，現(xiàn)就護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組7 059例患者，男3 851例，女3 208例；年齡6～91歲，平均年齡(48±5)歲；口插管入麻醉復(fù)蘇室6 911例，鼻插管入麻醉復(fù)蘇室132例，氣管插管拔管后入麻醉復(fù)蘇室16例；單腔管6 710例，雙腔管349例；五官及口腔手術(shù)1 352例，腦科手術(shù)651例，頸部手術(shù) 1 012例，胸外科手術(shù)862例，腹部手術(shù)2 561例，骨科及其他手術(shù)621例。

1.2 結(jié)果 復(fù)蘇時(shí)間<1 h 5 767例，其中蘇醒后拔管5 751例,占82%；復(fù)蘇時(shí)間1～2 h拔管1 049例，占15%；復(fù)蘇時(shí)間>2 h拔管243例，占3%。7 041例患者安全拔除氣管插管復(fù)蘇成功，14例患者脫機(jī)帶管回病房，4例患者拔管后重新插管(其中2例送重癥監(jiān)護(hù)病房、2例復(fù)蘇后再次拔管成功)。復(fù)蘇期間32例患者發(fā)生并發(fā)癥，其中6例患者發(fā)生舌后墜、4例患者發(fā)生喉痙攣、22例患者出現(xiàn)呼吸遺忘，經(jīng)對(duì)癥治療及護(hù)理均緩解。

2 護(hù) 理

2.1 一般護(hù)理 全麻術(shù)后患者，術(shù)后躁動(dòng)或寒顫嚴(yán)重的患者，術(shù)后疼痛劇烈未得到合適鎮(zhèn)痛的患者，椎管內(nèi)麻醉阻滯平面過高(T4以上)的患者，呼吸空氣脈搏血氧飽和度(SpO2)<90%的患者，椎管內(nèi)麻醉最后1次加藥時(shí)間小于1 h的患者，均進(jìn)入麻醉復(fù)蘇室進(jìn)一步復(fù)蘇。患者入復(fù)蘇室后，機(jī)械通氣患者每 15 min監(jiān)測(cè)并記錄各項(xiàng)生命體征，氣管導(dǎo)管拔除后的患者每30 min記錄1次生命體征，包括血壓、脈搏、呼吸、SpO2、呼吸末二氧化碳等，確保數(shù)據(jù)采集準(zhǔn)確可靠，并且檢查手術(shù)部位敷料是否干燥，靜脈通道及各引流管是否通暢、處于功能狀態(tài)，手術(shù)相關(guān)部位皮膚有無(wú)壓紅或壓瘡等。本組全麻術(shù)后未拔管入麻醉復(fù)蘇室7 043例；拔管后因躁動(dòng)或寒顫嚴(yán)重入麻醉復(fù)蘇室6例,因疼痛劇烈未得到合適控制入麻醉復(fù)蘇室8例,因SpO2<90%入麻醉復(fù)蘇室2例。

2.2 機(jī)械通氣護(hù)理 患者入室時(shí)與麻醉醫(yī)生交接，檢查導(dǎo)管置入深度，檢查牙墊是否妥善固定氣管導(dǎo)管，用綁帶捆綁牙墊，捆綁松緊以容納一指為宜，必要時(shí)加膠帶固定氣管導(dǎo)管及牙墊，以保證插管深度不被改變。氣囊是維持氣道正壓的必要條件，過高的氣囊壓容易造成氣道黏膜損傷，過小又容易造成漏氣及誤吸等并發(fā)癥，有研究顯示用套囊測(cè)壓表檢測(cè)氣囊能有效減少氣管黏膜的損傷及誤吸的發(fā)生[1]，本科室配備專用氣囊測(cè)壓表檢測(cè)氣囊，維持氣囊壓力25～30 mmHg之間。 由于手術(shù)和麻醉插管的刺激, 分泌物易滯留氣管和支氣管內(nèi)[2]，吸痰管可經(jīng)氣管導(dǎo)管內(nèi)插入，注意吸痰動(dòng)作輕柔，沿著氣管導(dǎo)管左右旋轉(zhuǎn)吸痰管自下向上進(jìn)行吸痰，每次吸引時(shí)間不得>15 s，吸引頻率根據(jù)患者分泌物情況而定，吸引時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作要求；口腔也容易存留分泌物，及時(shí)清理避免流入氣道造成誤吸。當(dāng)患者麻醉清醒，自主呼吸恢復(fù)及時(shí)拔除氣管導(dǎo)管，拔管時(shí)動(dòng)作輕柔、規(guī)范，減輕刺激。本組機(jī)械通氣患者均未造成氣囊漏氣和誤吸。

2.3 躁動(dòng)的護(hù)理 目前對(duì)全麻蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生機(jī)制尚無(wú)定論[3]。有研究顯示各種傷害性刺激是誘發(fā)和加重?zé)┰甑某Ｒ娫騕4]，這些因素中又以疼痛刺激和導(dǎo)尿管引起的尿路刺激為主要誘因，分別占到49%和33%[5]。拔除氣管導(dǎo)管前，查看患者是否清醒，能否正確配合完成醫(yī)務(wù)人員給的簡(jiǎn)單指示動(dòng)作，如搖頭、睜眼、張嘴等；意識(shí)未清醒者，由于肌松藥物作用已過，但鎮(zhèn)靜催眠藥物的作用殘存，導(dǎo)致肌力雖已恢復(fù)，意識(shí)不清，遵醫(yī)囑適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑(丙泊酚)，并適當(dāng)約束患者，避免躁動(dòng)引起各種導(dǎo)管滑脫及造成意外傷害；意識(shí)清醒患者，主要是由于氣管插管刺激引起，及時(shí)拔除導(dǎo)管，減輕刺激。去除氣管導(dǎo)管后，患者出現(xiàn)躁動(dòng)原因主要以疼痛或尿路刺激為主，對(duì)于疼痛，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，以減輕圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)和炎性反應(yīng)，使血壓、心率穩(wěn)定，降低心肌氧耗，并能緩解由此而引起的分解代謝和高凝狀態(tài)、促進(jìn)術(shù)后患者的恢復(fù)[6]；對(duì)于尿路刺激，向患者做好解釋安慰工作，對(duì)尿路刺激躁動(dòng)嚴(yán)重患者，遵醫(yī)囑小劑量使用鎮(zhèn)靜劑或鎮(zhèn)痛藥物。本組356例氣管插管患者拔除氣管導(dǎo)管前出現(xiàn)躁動(dòng)，其中意識(shí)清醒295例，分析原因后予拔除氣管導(dǎo)管后躁動(dòng)緩解，61例未清醒患者出現(xiàn)躁動(dòng)，遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)靜劑后，能保持安靜；266例氣管插管患者按計(jì)劃拔除氣管導(dǎo)管后出現(xiàn)躁動(dòng)，197例因?qū)蚬艽碳ひ?，其?62例患者經(jīng)安慰后能配合安靜、35例遵醫(yī)囑給予小劑量的鎮(zhèn)靜劑(丙泊酚)，69例因疼痛引起，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛劑后疼痛均緩解。

2.4 并發(fā)癥的護(hù)理

2.4.1 舌后墜 殘留麻醉藥和肌松藥使舌肌肉張力下降，下頜角和舌肌松弛，舌根下墜完全或不完全阻塞呼吸道，使患者呼吸費(fèi)力，出現(xiàn)鼾聲，導(dǎo)致SpO2進(jìn)行性下降，嚴(yán)重者可發(fā)生窒息死亡[7]。發(fā)生舌后墜時(shí)，盡可能刺激患者清醒。本組6例發(fā)生舌后墜，SpO2進(jìn)行性下降，其中4例將患者頭部偏向一側(cè)，或者頭后仰托下頜后，通過面罩吸氧SpO2>95%，2例嚴(yán)重者置入口咽或鼻咽通氣管后，通過面罩吸氧SpO2>95%。

2.4.2 喉痙攣 喉痙攣是呼吸道保護(hù)性反射聲門閉合反射過度亢進(jìn)的表現(xiàn)，是嚴(yán)重的麻醉并發(fā)癥之一，也是全身麻醉術(shù)后拔管中常見并發(fā)癥，不及時(shí)處理會(huì)出現(xiàn)呼吸困難并引起高碳酸血癥、低氧、心力衰竭甚至死亡。拔管時(shí)，血液或分泌物流入上呼吸道是術(shù)后喉痙攣的主要原因[8]?；颊甙l(fā)生喉痙攣時(shí)常會(huì)出現(xiàn)不同程度的呼吸困難，發(fā)現(xiàn)后及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給藥。本組發(fā)生喉痙攣4例，2例經(jīng)加壓面罩鼓肺解除，2例未解除重新氣管插管。

2.4.3 呼吸遺忘 患者拔除氣管插管后減少了刺激，蘇醒期肌松劑殘留有時(shí)會(huì)忘記呼吸，但通過呼喚提醒患者，又能恢復(fù)自主呼吸。因此，在麻醉復(fù)蘇期，加強(qiáng)呼吸監(jiān)測(cè)，重視SpO2觀察，對(duì)熟睡特別是發(fā)出鼾聲的患者采用經(jīng)常呼喚措施，可做簡(jiǎn)單的指令性動(dòng)作如搖頭、抬腿、舉手等方法判斷患者的清醒程度，使患者處于清醒狀態(tài)，減少呼吸遺忘情況發(fā)生；當(dāng)通過呼喚，患者呼吸很難自行恢復(fù)的時(shí)候，遵醫(yī)囑使用拮抗劑，使肌松劑代謝完全。本組22例患者出現(xiàn)呼吸遺忘，伴隨SpO2下降，通過呼喚，20例患者自行恢復(fù)，2例患者呼吸遺忘情況比較嚴(yán)重，遵醫(yī)囑使用阿片拮抗劑后呼吸情況好轉(zhuǎn)。

2.4.4 體溫異常 術(shù)中大量輸入低溫液體、輸血、胸腹腔暴露時(shí)間過長(zhǎng)、術(shù)中沖洗液沖洗等原因易造成患者體溫過低。低體溫可使患者不適、血管收縮、寒顫、肝腎功能降低、藥物的代謝和排泄減慢、患者蘇醒延遲[9-10]。手術(shù)時(shí)間>2 h患者常規(guī)監(jiān)測(cè)體溫，對(duì)體溫<35℃患者采取醫(yī)用暖風(fēng)機(jī)或者控溫毯保暖，>36.5℃時(shí)停止加溫,避免溫度過高。本組手術(shù)時(shí)間>2 h 146例,其中15例體溫<35℃,遵醫(yī)囑采用醫(yī)用暖風(fēng)機(jī)或控溫毯保暖[11]后,體溫均能達(dá)到35.8℃以上。

3 小 結(jié)

全麻患者麻醉復(fù)蘇期并發(fā)癥多，病情緊急而危險(xiǎn)，因此要做好麻醉復(fù)蘇期護(hù)理。護(hù)理重點(diǎn)是做好一般護(hù)理；機(jī)械通氣期間，保證插管位置適當(dāng)，同時(shí)重視氣囊管理、分泌物的清除，并及時(shí)拔除氣管導(dǎo)管；分析躁動(dòng)原因，做好拔除氣管導(dǎo)管前及后的躁動(dòng)護(hù)理；密切監(jiān)測(cè)病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理舌后墜、喉痙攣及呼吸遺忘等并發(fā)癥，以保證復(fù)蘇成功。

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