邵 琴，何建紅，王家卿

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009)

病態(tài)肥胖通常是指超過理想體重45 kg及以上或者體重指數(shù)(BMI)≥35且伴有一些肥胖相關(guān)疾病(如糖尿病、高血壓病、高脂血癥等)。隨著我國經(jīng)濟和生活水平的不斷提高，病態(tài)肥胖患者在人群中的比例不斷升高，其中也包括了很多青少年肥胖患者。青少年肥胖患者隨著年齡的增長，其代謝綜合征的發(fā)生率也不斷上升[1]。目前尚無藥物、飲食及生活方式可以有效控制病態(tài)肥胖。腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)是繼腹腔鏡胃綁帶術(shù)、腹腔鏡胃腸短路術(shù)后又一以胃減容為目的的微創(chuàng)減肥手術(shù)。由于該手術(shù)操作相對簡單、并發(fā)癥少、恢復(fù)快，被認(rèn)為是青少年病態(tài)肥胖患者首選術(shù)式[2-3]。2012年1月至12月，本院腹部腔鏡外科對23例青少年病態(tài)肥胖患者實施腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)，效果較好，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組23例，男8例，女 15例；年齡15～24歲，平均20.7歲；身高1.62～1.90 m,平均1.69 m；體重90～180 kg，平均106.9 kg；BMI 28～45,平均38.4；伴有疾?。焊哐獕翰?例，糖尿病3例；全套內(nèi)分泌系統(tǒng)激素水平檢測顯示非病理性肥胖。

1.2 手術(shù)方法 患者均在全麻下手術(shù)，仰臥位，頭側(cè)抬高20°，使用5個套管，3個5 mm套管分別置于雙側(cè)鎖骨中線肋緣下及劍突下，臍右上方和左上方分別放置12 mm和10 mm套管。用超聲刀緊貼胃大彎側(cè)胃壁游離胃結(jié)腸韌帶、胃脾韌帶，充分暴露胃底部。經(jīng)口置入32 F胃管至胃幽門部，以無損傷腸鉗把胃管推至小彎側(cè)，從12 mm套管內(nèi)置入直線切割閉合器，從幽門上方4 cm開始，沿胃管切除大彎側(cè)胃，形成一管狀胃。切緣滲血處止血電凝，活動出血腔鏡下縫扎止血。

1.3 結(jié)果 手術(shù)順利?；颊咝g(shù)后3～5 d肛門恢復(fù)排氣，遵醫(yī)囑拔除胃管，再經(jīng)過1～2 d治療順利出院。術(shù)后2周起對患者進行隨訪，患者的心態(tài)由開始的擔(dān)憂逐漸變得積極、樂觀，更樂意與人交往；飲食逐漸從軟食恢復(fù)到普食，直至術(shù)后6個月，患者平均1頓食量減少至術(shù)前的1/4，1 d食量減少至術(shù)前的1/3；BMI下降了(8.4±2.3)，超重體質(zhì)量減少率為(65.6±20.1)%，患者對治療效果滿意。

2 護 理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 針對肥胖患者的特殊安排 由于患者體型均肥胖，難以穿下一般型號的病號服，為了讓患者更好的適應(yīng)住院，完善各項檢查，減輕術(shù)前自卑感，特地準(zhǔn)備了特大號的病號服；為了準(zhǔn)確測量患者的血壓，準(zhǔn)備了不同型號袖帶的血壓計；由于患者的體重超過常人許多，一般的體重秤是難以承受此重的，準(zhǔn)備大號的秤，最重可稱到250 kg；所有的床單位再次檢查審核其牢固性，以防發(fā)生不安全事件。本組患者經(jīng)上述安排后，均順利完成各項術(shù)前評估。

2.1.2 心理護理 青少年患者雖然身體經(jīng)過青春期發(fā)育有較成熟的外形，但是心理發(fā)育尚未完全，心理防御力差，對疼痛的耐受力低，對手術(shù)有明顯的焦慮和恐懼；且由于長期病態(tài)肥胖，在學(xué)校中不能和正常青少年一樣學(xué)習(xí)、運動，有自卑、內(nèi)向的個性。采用漢密爾頓焦慮量表(HAMDA)對患者進行入院心理評估，同時和患者進行交談，以全面了解其緊張、疑慮等負(fù)性心理嚴(yán)重程度；向患者解釋麻醉及手術(shù)過程、手術(shù)環(huán)境等情況，通過照片等多種方式介紹手術(shù)室的環(huán)境，減輕其猜疑程度，減少患者對手術(shù)室環(huán)境的陌生感；對于HAMDA評分>14分的患者，及時報告醫(yī)生請精神衛(wèi)生科會診，進行術(shù)前心理干預(yù)治療。本組23例患者干預(yù)前HAMDA評分為(17.4±3.7)分，其中6例>14分，干預(yù)后復(fù)評為(10.8±2.9)分，均<14分，患者能平靜地接受手術(shù)，順利配合手術(shù)。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 出血的觀察 患者行腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)后最先出現(xiàn)的手術(shù)并發(fā)癥為出血，好發(fā)部位為超聲刀離斷的胃短血管、內(nèi)鏡下直線切割閉合器離斷的殘胃組織、胃腔內(nèi)。患者術(shù)后常規(guī)留置胃管至肛門排氣，袖狀胃切除后胃容積較術(shù)前明顯減少，約為100 ml，胃管減壓對于胃切緣的良好愈合是有益的，同時也有利于觀察胃切除后胃腔內(nèi)出血情況。腹腔內(nèi)引流管是沿著胃切緣放置的，是術(shù)后觀察切緣有無出血的重要依據(jù)。術(shù)后第1天，每小時記錄胃管及局部腹腔引流管的液體量和性狀，并持續(xù)監(jiān)測術(shù)后血壓和心率，如有血壓持續(xù)下降，低于基礎(chǔ)血壓80%，心律持續(xù)上升，超過基礎(chǔ)心率20%，胃管或腹腔引流量1 h內(nèi)引出超過100 ml血性液體，考慮為術(shù)后出血，立即安置患者平臥位，頭側(cè)向一邊，以防窒息，開放靜脈通道，遵醫(yī)囑應(yīng)用止血補液藥物，并協(xié)助醫(yī)生進一步查明出血原因，做好再次手術(shù)的準(zhǔn)備。本組患者無大出血發(fā)生。

2.2.2 引流管的護理 患者術(shù)后常規(guī)留置胃管和1～2根腹腔引流管，因此需做好引流管護理。由于患者肥胖，鼻尖鼻翼容易出油、出汗，采用一般的膠布粘性差，很難長時間固定胃管，時常會造成胃管的松動滑脫。調(diào)節(jié)好室溫不至于過熱，盡量將患者放于單間或相對涼爽的床位；使用3 M淺棕色彈性膠布，剪成工字型鼻貼固定胃管，再用系帶饒頭1周，并與患者及家屬解釋胃管的重要性；術(shù)后第1天每小時檢查胃管的固定情況，刻度的變動，發(fā)現(xiàn)胃管固定有松脫，有胃管脫出的可能時立即重新固定，并且每4 h以20 ml等滲鹽水低壓沖洗確保通暢。腹腔引流管以3 M淺棕色彈性膠布高舉抬高一字法固定，或以滅菌透氣薄膜一字法固定；由于患者皮膚易油膩，固定容易松動，及時檢查，發(fā)現(xiàn)松脫時及時更換膠布；每2 h擠壓引流管，檢查引流管的通暢情況，觀察引流液的色、量、性狀。本組患者胃管和腹腔引流管均妥善固定，無滑脫、堵管等發(fā)生。

2.2.3 呼吸道的護理 由于肥胖癥患者胸腹部堆積大量脂肪，胸肺順應(yīng)性降低，加上腹腔鏡手術(shù)時，二氧化碳致腹腔內(nèi)壓力增高[4]，而且肥胖患者的呼吸道相對狹窄，呼吸道肌肉張力不足，容易塌陷導(dǎo)致患者睡眠呼吸暫停癥[5]。術(shù)后當(dāng)天患者回病房后，采取床頭抬高30°臥位，并持續(xù)監(jiān)測患者脈搏氧飽和度(SpO2)，當(dāng)SpO2<95%，首先鼓勵患者深呼吸、咳嗽，并給予叩背，加大吸氧流量。本組1例患者于夜間24∶00平臥、2 L/min吸氧狀態(tài)下鼾聲明顯，SpO293%～94%，立即予搖高床頭30°，予叩背，指導(dǎo)患者咳嗽、深呼吸，SpO2上升至97%～98%。

2.2.4 飲食的指導(dǎo) 術(shù)后早期恢復(fù)胃腸蠕動后，拔除胃管，給予溫水少量多次口服，禁止1次大量進食。飲食原則采用階梯式：術(shù)后1周內(nèi)為流質(zhì)，囑咐患者及其家屬用50 ml的杯子，少量多次喂食低熱量、溫涼流質(zhì)，如米湯、果汁、菜湯，一般保證每天液體量在2 500 ml以上，包括靜脈滴注液體量；術(shù)后1周至2月為半流質(zhì)或軟食，多進食高蛋白飲食，每天進食6～10次，主食包括稀飯、面條、蛋類等軟食，少量多餐；2月以后注意每日補充鐵劑、葉酸、微量元素、復(fù)合維生素等，以滿足機體的需要。本組患者在醫(yī)護人員的指導(dǎo)下，家屬的幫助下，均能按要求進食。

2.2.5 皮膚的護理 肥胖患者的頸部、腋窩、會陰和腹股溝等處，皮膚容易皺褶，影響有效清潔，潮濕的環(huán)境容易造成真菌的感染。術(shù)后除了一般的皮膚常規(guī)護理外，常規(guī)使用氣墊床來預(yù)防壓瘡，清洗皮膚2次/d，腋下、會陰部皮膚皺褶處，予以充分拉開仔細(xì)檢查和清洗，并用嬰兒用的痱子粉局部涂抹，預(yù)防出汗造成局部皮膚紅疹或濕疹。本組2例BMI>40患者，術(shù)后皮膚皺褶處清洗后加用干紗布外墊，以保持局部干燥，23例術(shù)后均未發(fā)生任何皮膚問題。

2.3 出院宣教 加強教育，以提高患者減重的意念；指導(dǎo)飲食，囑咐患者出院后宜逐漸進食優(yōu)質(zhì)蛋白、低脂肪、低熱量、清淡的食物，避免油炸食物，每天熱量控制在(3．35～4．20)×103KJ[6]；飲水不限，避免高碳酸飲料；糾正吃零食、不運動的不良習(xí)慣，多接觸人群，多運動，活動度以輕、中度為宜，初期可選擇慢跑，每天慢跑時間由最初的10 min慢慢增加到30 min；游泳是對各部位減肥最好的鍛煉方法，患者已能適應(yīng)強度較大的運動，可選擇游泳；每周測量體重變化，每周減重0．5～1 kg最理想[7]。

3 小 結(jié)

青少年病態(tài)肥胖患者采用腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)效果較好。護理重點為術(shù)前做好針對肥胖患者的特殊安排和心理護理，以提高患者配合手術(shù)積極性；術(shù)后加強觀察，及時發(fā)現(xiàn)并處理好出血癥狀；重視胃管和腹腔引流管的護理，防止脫管、堵管發(fā)生；做好呼吸道的護理，防止睡眠呼吸暫停癥發(fā)生；完善飲食指導(dǎo)，促使患者按要求進食；做好皮膚護理，以避免壓瘡發(fā)生。

參考文獻(xiàn)：

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