江金燕，吳成軍，富 靜

(麗水市人民醫(yī)院，浙江麗水 323000)

內(nèi)鏡食管靜脈套扎(endoscopic variceal liga-tion，EVL)聯(lián)合腹腔鏡脾切除術(shù)(laparoscopic splenectomy，LS)能達(dá)到與斷流術(shù)相近的治療效果，并且通過(guò)微創(chuàng)的方式解決了脾功能亢進(jìn)，消除了食管腔內(nèi)的黏膜下曲張靜脈，維護(hù)了正常的胃生理，避免誘發(fā)和加重出血的發(fā)生?；诟骨荤R技術(shù)和內(nèi)鏡技術(shù)的應(yīng)用，2007年1月至2012年7月，本院普外科對(duì)48例肝硬化門脈高壓癥患者行EVL聯(lián)合LS，效果較好，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組48例，男29例，女19例；年齡37～63歲，平均54.2歲，均符合乙型病毒性肝炎后肝硬化、門靜脈高壓癥胃底食管靜脈曲張、脾功能亢進(jìn)診斷標(biāo)準(zhǔn)。有消化道出血病史10例；無(wú)明顯黃疸及腹水36例、腹水12例經(jīng)治療后消退；內(nèi)鏡下顯示食管靜脈中度曲張8例、重度曲張40例；B超檢查顯示脾臟輕至中度腫大，無(wú)巨脾；血常規(guī)檢查：血小板(21～69)×109/L，均值(35±5.32)×109/L，白細(xì)胞(2.15～3.74)×109/L，均值(3.15±0.57)×109/L。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)2000年修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)肝功能Child-Pugh分級(jí)[1]，A級(jí)36例，B級(jí)12例。

1.2 治療與轉(zhuǎn)歸 48例患者均行EVL，套扎治療后1～2周行LS。42例LS成功，其中3例術(shù)中發(fā)現(xiàn)有副脾，一并切除；6例因黏連嚴(yán)重中轉(zhuǎn)開腹。4例發(fā)生左側(cè)胸腔積液，經(jīng)抽胸水2次后消失；6例發(fā)生門靜脈血栓形成，遵醫(yī)囑予溶栓抗凝治療后消失。術(shù)后切口愈合良好，術(shù)后平均住院8.9 d，48例患者均痊愈出院。隨訪1～3年，患者脾功能亢進(jìn)癥狀消失，無(wú)再次出血發(fā)生。

2 護(hù) 理

2.1 心理干預(yù) 心理學(xué)研究表明，負(fù)性心理可造成生理、精神、免疫三大系統(tǒng)的紊亂[2]。開展有效的心理干預(yù)，對(duì)消除患者的不良心理，促進(jìn)情緒穩(wěn)定非常重要。由于肝硬化門脈高壓癥患者病程長(zhǎng)，大多數(shù)患者有反復(fù)出血，加上多次住院治療效果欠佳，對(duì)行EVL聯(lián)合LS治療產(chǎn)生緊張、恐懼心理。向患者及家屬說(shuō)明負(fù)性情緒對(duì)機(jī)體的不良影響，介紹EVL聯(lián)合LS治療過(guò)程、預(yù)后情況及治療配合要點(diǎn)等，與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，增強(qiáng)患者治療的信心。本組48例患者經(jīng)過(guò)有效的心理干預(yù)，均以良好的心理狀態(tài)接受治療。

2.2 做好EVL的病情觀察 EVL治療后主要并發(fā)癥有局部潰瘍、出血、穿孔、瘢痕狹窄等[3]，其中大出血是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，多因治療后進(jìn)食粗糙食物、劇烈運(yùn)動(dòng)造成。密切觀察患者生命體征、血氧飽和度及大便顏色、量的變化，如有異常立即報(bào)告醫(yī)生，采取相應(yīng)的治療措施；向患者及家屬做好飲食和活動(dòng)的宣教。本組48例患者EVL治療后均予禁食1～2 d后，改進(jìn)流質(zhì)飲食，1周后逐漸過(guò)渡至半流質(zhì)，囑患者勿食過(guò)熱、硬及刺激性食物，并限制劇烈活動(dòng)2周，防止再出血；4例患者有出血，行二次套扎治療后未再出血。

2.3 LS圍手術(shù)期護(hù)理

2.3.1 充分術(shù)前準(zhǔn)備 在全面評(píng)估患者的全身情況下協(xié)助做好各項(xiàng)術(shù)前檢查，術(shù)前常規(guī)備血、備皮。備皮強(qiáng)調(diào)臍部的清潔，因腹腔鏡手術(shù)第一切口靠近臍緣，臍部積垢清潔不徹底可直接造成局部感染[4]，先用等滲鹽水清潔臍部，再用75%乙醇消毒，如臍部污垢較多用松節(jié)油清潔、肥皂水清洗，最后用75%乙醇消毒。術(shù)前晚清潔灌腸，以縮短術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間,降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。術(shù)晨留置胃管，插胃管時(shí)動(dòng)作輕柔，石蠟油充分潤(rùn)滑胃管，警惕食管胃底靜脈曲張破裂出血的發(fā)生，必要時(shí)將胃管帶術(shù)中留置。本組40例食管靜脈重度曲張患者予術(shù)中留置胃管。

2.3.2 做好術(shù)后一般護(hù)理 執(zhí)行全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī)；持續(xù)心電監(jiān)護(hù)24～48 h，密切觀察患者意識(shí)、生命體征、血氧飽和度的變化；氧氣吸入，流量3～5 L/min；注意腹部體征，認(rèn)真聽取患者主訴，注意有無(wú)腹脹現(xiàn)象，觀察腹部切口滲血、滲液情況，及時(shí)更換敷料，保證創(chuàng)口清潔干燥；妥善固定各種引流管，防止引流管扭曲、堵塞，術(shù)后每1～2 h順向擠壓引流管，記錄胃管及脾窩腹腔引流管的引流液顏色、性狀、量，術(shù)后4～5 d，脾窩引流管的引流液減少，無(wú)異常，予拔管；術(shù)后24～48 h恢復(fù)腸蠕動(dòng)，肛門排氣，予拔除胃管。本組48例術(shù)后均按時(shí)拔管，無(wú)感染等并發(fā)癥發(fā)生。

2.3.3 LS并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

2.3.3.1 腹腔出血 腹腔內(nèi)出血是LS后較嚴(yán)重的并發(fā)癥，術(shù)后24～48 h是出血的高峰期[5]。主要系術(shù)中止血不徹底，創(chuàng)面滲血，術(shù)中應(yīng)用抗凝劑，加上患者肝功能差、凝血機(jī)制不良等原因所致。觀察患者有無(wú)躁動(dòng)、面色蒼白、出冷汗、脈搏細(xì)速等情況，觀察在液體量補(bǔ)足情況下血壓有無(wú)進(jìn)行性下降、尿少等癥狀，如術(shù)后短時(shí)間內(nèi)引出大量鮮紅色液體，引流量>100 ml/h，或出現(xiàn)嘔血、血便，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。本組1例患者術(shù)后3 h內(nèi)腹腔引流管引流出約300 ml鮮紅色血性液體，血壓下降不明顯，經(jīng)止血、輸液等保守治療后，腹腔引流管血性液無(wú)明顯增多現(xiàn)象，出血停止。

2.3.3.2 感染 脾切除術(shù)后感染的發(fā)生率高，主要與肝功能不良、免疫功能下降、創(chuàng)傷應(yīng)激等多種因素有關(guān)，感染的部位多在胸腔、膈下，其次為尿路、切口等感染[6]。觀察患者術(shù)后體溫變化及感染癥狀。本組4例術(shù)后體溫38.3～40.5℃，熱型均為不規(guī)則熱，持續(xù)3～6 d,超聲檢查顯示反應(yīng)性左胸腔積液，經(jīng)抽胸水2次后體溫漸轉(zhuǎn)正常。

2.3.3.3 靜脈血栓形成 脾切除術(shù)后解除了脾功能亢進(jìn)，但失去了對(duì)血細(xì)胞的破壞作用，使血小板、白細(xì)胞異常升高，導(dǎo)致凝血功能異常，是造成門靜脈系統(tǒng)血栓形成的主要原因[7,8]。術(shù)后l d起囑患者下肢主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，并鼓勵(lì)盡早下床活動(dòng)；術(shù)后48 h無(wú)明顯出血征象，常規(guī)遵醫(yī)囑予低分子肝素鈣針0.3 ml皮下注射，進(jìn)食后改用阿司匹林、華法林口服預(yù)防血栓形成，同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血小板、出凝血時(shí)間及國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值；術(shù)后3～5 d行門靜脈B超檢查；觀察患者有無(wú)高熱、黃疽、腹痛及肢體腫脹、充血、局部壓痛等癥狀。本組6例患者術(shù)后第3天發(fā)生門靜脈血栓形成，及時(shí)予肝素、尿激酶等抗凝溶栓治療后血栓消失。

2.4 出院指導(dǎo) 出院前向患者及家屬進(jìn)行健康宣教，保持情緒穩(wěn)定，注意休息，避免重體力勞動(dòng)，生活有規(guī)律；不吃堅(jiān)硬、粗糙、辛辣等刺激性食物，以防食管、胃底靜脈的再次出血；術(shù)后需口服抗凝驅(qū)聚藥3月, 期間定期復(fù)查B超、血常規(guī)、血凝分析；如有異常情況，及時(shí)就醫(yī)，定期來(lái)院復(fù)查。

3 小 結(jié)

EVL聯(lián)合LS通過(guò)微創(chuàng)方式緩解了脾功能亢進(jìn)，消除了食管腔內(nèi)的黏膜下曲張靜脈，是治療門靜脈高壓癥出血的有效術(shù)式。護(hù)理上重視有效心理干預(yù)，做好EVL后的病情觀察，加強(qiáng)LS圍手術(shù)期護(hù)理，嚴(yán)密觀察腹部體征，加強(qiáng)引流管的護(hù)理，嚴(yán)防出血、感染、靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生，提高疾病治療效果，提高患者生活質(zhì)量。

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