張利美，周 衡，周小青*，向忠軍，劉 洋（.湖南中醫(yī)藥大學研究生教育學院，湖南 長沙 008；.湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 0007；.湖南中醫(yī)院大學中醫(yī)診斷研究所，湖南 長沙 0007；.云夢中醫(yī)醫(yī)院，湖北 孝感 500）

·理論研究·

從支飲試探三焦腠竅通道

張利美1，周 衡2，周小青3*，向忠軍1，劉 洋4
（1.湖南中醫(yī)藥大學研究生教育學院，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007；3.湖南中醫(yī)院大學中醫(yī)診斷研究所，湖南 長沙 410007；4.云夢中醫(yī)醫(yī)院，湖北 孝感 432500）

飲病是一種常見的全身性疾病，周衡教授經過多年的教學和臨床，對《金匱要略》的飲病有深入的研究，其在《支飲初探》一文的基礎上，又對支飲的涵義、病機、發(fā)病特點及癥狀進行了探討，并從支飲的角度切入，提出三焦腠竅通道是同經絡將全身內外上下聯(lián)系為一個整體的另一重要通道。

支飲；伏飲；三焦-腠理-竅；周衡

周衡，男，湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，教授，湖南省名中醫(yī)，從事傳統(tǒng)中醫(yī)教學、臨床近五十年，專攻中醫(yī)內科經典，擅長使用古代高效廉價的經方治療呼吸、消化、內分泌老年病等疾病，是我國知名的《金匱要略》專家，擔任中國中醫(yī)學會仲景專業(yè)委員會委員、顧問。堅持將經典研究運用到臨床實踐，將《金匱要略》經典著作與個人經驗相結合，對中醫(yī)理論之奧義，多有闡發(fā)。

《痰飲咳嗽病脈證并治第十二》是《金匱要略》論述痰飲病的專篇，全篇近一半的內容論述支飲。周衡教授曾在《支飲初探》[1]一文中，針對支飲的病機、辨證及治法進行初步闡述。經過多年的教學和臨床，又對支飲上述問題進行補充探討，并從支飲的角度切入，提出三焦腠竅通道是同經絡將全身內外上下聯(lián)系為一個整體的另一重要通道。

1 支飲的涵義及發(fā)病病機

支飲為四飲之一，欲明白支飲之義，必先明白仲景何以將痰飲病分為痰、懸、溢、支四類?！端貑枴そ浢}別論篇》云:“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行，合于四時、五臟、陰陽，揆度以為常也。”[2]45描述了水入于胃后的轉輸過程，飲入于胃，在胃腸中游溢精氣，水若不能通過二便排泄，就會留在胃腸中，形成“水走腸間，瀝瀝有聲”的痰飲。由小腸回收的精氣運達于脾，脾主升清，通過三焦水道到達于肺，在“上歸于肺”的過程中，水若留在胸脅之間，就形成“水流在脅下，咳唾引痛”的懸飲。肺為水之上源，過多的水需通過發(fā)汗來排泄，若因體表受寒不能出汗，就會形成“當汗出而不汗出，身體疼重”的溢飲。以上痰、懸、溢飲三者發(fā)病都順應水液的轉輸過程，惟有胃中的水飲阻于膈間，不能下流，則上逆形成支飲。由此可見，痰、懸、溢、支四飲排列是有順序的，其中，前三者為順行，支飲為逆行。因此，凡是飲邪由胃上逆胸膈以上的飲病都是支飲。

支，即支撐，作用力由下往上；支飲病的飲留于胃或者心下，飲邪上逆，侵犯胸膈及其以上部位，病勢也是由下往上。清·尤在涇云“支飲者，如水之有派，木之有枝，附近于臟而不正中也?！盵3]以類取象，水有分派，樹有分枝，飲從胃上逆，使?jié)釟獠荒芟陆?，清氣不能上升，從而影響膈以上的臟腑組織而發(fā)病。因此，支飲的病位在心下，不單純是胃，還包括膈下，故原文一再說明“心下有支飲”。其標當在胸膈以上部位，所以原文又有“膈上病痰”、“膈間支飲”、“支飲在胸中”等說法，其病機為飲邪上逆，在《支飲初探》[1]中將支飲上逆的病機主要概括為逆于膈間，阻抑清陽；逆于胸中，肺失宣降；逆出賁門，發(fā)為嘔吐三種病情。

2 支飲的發(fā)病特點及癥狀

支飲是一種伏飲，平素不發(fā)，容易由外邪引動內飲而發(fā)病，形成內外合邪的致病特點?！督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》的第12條對其進行具體的描述，“膈上病痰，滿喘咳吐，發(fā)則寒熱，背痛腰痛，目泣自出，其人振振身瞤劇，必有伏飲”[4]44。此條描述的是伏飲，“膈上病痰”是支飲，由此可知，支飲是一種伏飲。伏飲平素不發(fā)作，當有外寒或者外邪侵襲，引動膈下的水飲，循經上行出現(xiàn)胸滿、喘促、咳嗽、嘔吐等癥。以小青龍湯證為例，小青龍湯是治療水寒射肺的支飲，在臨床詢問病史的過程中發(fā)現(xiàn)，很多感冒后期咳嗽久治不愈的病人，咳嗽多為陣咳，咽癢則咳，而且咳出一點黏痰咽喉就會緩解，但繼之便有白色清稀的泡沫痰?！秲冉洝た日撈穼ζ洳C進行了詳細的描述，“皮毛者，肺之合也。皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也。其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺則肺寒，肺寒則外內合邪，因而客之，則為肺咳?！盵2]75人體感寒后，寒邪客于皮毛，肺合于皮毛；咽屬于肺系，咽癢則由于咽中有寒和飲，寒被飲所包而致，由咽癢引動胃中的寒飲，氣機上逆，從肺脈循經上注于肺，表現(xiàn)出咽癢則咳?！胺问痔幹}，起于中焦，下絡大腸，還循胃口，上膈屬肺”[6]31，肺脈與胃相連，所以胃中的飲可以到達肺中。由此更可證明飲是來自于心下，而不是肺，所以病人不感胸悶，而咳嗽是由外邪的引動而發(fā)作。小青龍湯中的干姜、細辛、五味子、半夏溫化寒飲，少佐麻黃、桂枝解表散寒，白芍牽制細辛的燥烈之性，“細辛可祛飲中之寒”，咽癢止則咳嗽愈。同時，周教授認為小青龍湯證的根本在心下的痰飲，外寒是標，臨證時一定要遵循原文的主旨，辨清各自的主次以施治，當無外寒時就用苓甘五味姜辛湯溫肺化飲，輕用或不用麻桂組合，以免引起沖氣上逆。當咳嗽已止，只是標證已除，而病本——心下的水并未根治，應及時用苓桂術甘湯“溫藥和之”，否則極易復發(fā)。

支飲的癥狀繁多，表現(xiàn)形式多樣，包括典型癥狀和不典型癥狀，在外寒引動內飲的病理過程中，外則鼻塞流涕、目泣自出，內則咽癢、咳吐清稀白沫或耳鳴眩暈，自外竅直達心下，隱然已見竅與腠理三焦的某種聯(lián)系。

由此可見，支飲之所以癥狀繁多，表現(xiàn)形式多樣，是因為十二經脈除足太陽膀胱經的循行不過膈，其余都透膈，影響到不同的經脈，就會表現(xiàn)出不同的癥狀，且或許與三焦腠竅相通有密切關聯(lián)。

3 三焦腠竅通道

周教授認為能將全身內外上下聯(lián)系為一個整體的通道主要有兩個，第一個是經絡，經絡是運行氣血、聯(lián)系臟腑和體表及全身各部的主要通道，是人體功能的調控系統(tǒng)。經脈在機體的內部，貫穿上下，溝通內外；絡脈、別絡、孫絡是經脈的分支，在機體的表面，縱橫交錯，遍布全身，它們共同將人體內外、臟腑、肢節(jié)連成一個有機的整體。

另一個就是三焦腠竅通道，即三焦-腠理-竅通道，是人體水液運行的主要通道，它的作用不亞于經絡。三焦被稱為“孤腑”，正如張景岳在《類經》中所言:“三焦者，確有一腑，蓋臟腑之外，軀殼之內，包羅諸臟，一腔之大腑也。”[6]說明三焦位于臟腑與軀體之間，是位于胸腹腔的一個大腑。大到胸腔、腹腔、盆腔的腔隙結構，小到臟腑、肌肉、皮膚、腦、骨等處的間隙組織都與三焦相通。三焦是人體水液運行的主要通道，因此三焦被稱為水道。正如《素問·靈蘭秘典論》云:“三焦者，決瀆之官，水道出焉，”[2]17《靈樞·本輸》:“三焦者，中瀆之腑也，水道出焉”[5]8，說明三焦有疏通水道，運行水液的作用。人體的水液代謝是一個復雜的過程，由多個臟腑共同協(xié)作完成，而人體水液的升降出入，則必須以三焦為通道，若三焦水道不利，就會引起水液輸布與排泄失常，產生痰飲、水腫等病變。

三焦的水分要運送到全身離不開腠理?！督饏T要略·臟腑經絡先后病脈證第一》云:“腠者，是三焦通會元真之處，為血氣所注；理者，是皮膚臟腑之紋理也?！盵4]4因此，腠理是存在于軀體組織之間與內臟組織之間的間隙，外到皮膚，里到臟腑，凡是組織的間隙都是腠理。所以，腠理是三焦外通軀體，內通臟腑的通道。痰飲病分為四飲及微飲，“水在五臟”屬于微飲的范疇，五臟之水并非水在五臟里，而是水邪通過腠理而浸漬五臟。劉河間將腠理與玄府相聯(lián)系形成了玄府學說，他在《素問·玄機原病式》中將汗孔、氣門、腠理、鬼門等都歸結為玄府，可見腠理廣泛存在于人體各個組織間隙和紋理。又云:“然玄府者，……，人之眼、耳、鼻、舌、意、神、識能為用者，皆升降出入之通利也。有所閉塞，不能為用也?！盵7]玄府是氣液運行的通道，是氣機升降出入的門戶，人體的正常生理功能要得以實現(xiàn)，就要“氣液宣通”，這都離不開三焦-腠理。腠理范圍如此之大之廣，三焦屬足少陽，小柴胡湯是少陽病的主方，小柴胡被廣泛用于治療各種臨床雜病，蓋因于此。

周教授認為腠理的出口在竅，《素問·陰陽應象大論》云“清陽發(fā)腠理”，又云“清陽出上竅”[2]9，說明竅與腠理是相通的，這既包括頭、眼、鼻、口、耳、二陰等大的孔竅，也包括最小的毛孔，亦稱玄府?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈?“天地之間，六合之內，其氣九州、九竅、五臟、十二節(jié)，皆通于天氣?！盵2]4中醫(yī)的整體觀強調天人相應，人類生活在宇宙間，與自然萬物是相通的。因此，竅是人體與外界相連通的門戶，既是體內外物質交換的門戶，食物及水經口而入，新陳代謝后，糟粕又經二便排出體外。竅又是體內外信息交換的窗口，中醫(yī)有五音，用耳聞之；有五味，用口鼻嗅之；有五色，用目視之。所以，人體將近70%的信息是通過竅獲得的。五臟開竅于五官，肝開竅于目，心開竅于舌，脾開竅于口，肺開竅于鼻，腎開竅于耳，五臟通過經脈與六腑相連，五臟各有外候，與形體諸竅之間有特定的聯(lián)系，五臟有病變時，就會通過五官顯現(xiàn)出來?！秱摗分猩訇柌〉奶峋V證為“少陽之為病，口苦，咽干，目眩也?！盵8]口咽及目都是竅，通過這些竅的表現(xiàn)可以看出少陽有熱。因此，竅與三焦相通?！暗娨话Y，不必悉具”，所以少陽病初期只要見任一癥狀就可判定為少陽病。例如病人口苦甚，就可用小柴胡湯治療。因此，周教授提出:三焦腠竅通道不僅溝通全身，而且將人體與自然界連為一體，從而實現(xiàn)清陽“發(fā)腠理”、“出上竅”，濁陰“歸六腑”、“出下竅”的升清降濁通道。這是《金匱要略》的一個重要貢獻，尚未被廣泛認識，在這里提出來，以供大家參考。

經絡與三焦腠竅通道密切相關，經絡是氣血運行的主要通道，三焦腠竅通道是水液運行的主要通道，氣血與水在全身無處不到，其中任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)異常都會影響到對方?！督饏T要略·水氣病脈證并治第十四》有“血不利則為水”[4]54的論述，血循不暢可影響水運不暢，同樣水運不暢也可影響血液運行，稱為血水相依。病理產物為瘀血、痰飲共存，臨床上很常見。如顱腦外傷后的病人，西醫(yī)在采用改善腦血液循環(huán)藥物的同時，還會用甘露醇脫水降低顱內壓；周教授用血府逐瘀湯行氣活血化瘀，五苓散或澤瀉湯利水消腫，升清降濁，清利頭目，同樣收到療效。因此，經絡與三焦腠竅通道共同將全身連為一個有機整體，周教授稱經絡是正使，是運行氣血、聯(lián)系臟腑和體表及全身各部的主要通道，是人體功能的調控系統(tǒng)；三焦腠竅通道是別使，如《難經·六十六難》說:“三焦者，原氣之別使也”[9]。

4 三焦腠竅通道在支飲中的體現(xiàn)

以澤瀉湯證為例，“心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之?！毙南碌乃嫞栌陔蹰g，使清陽不升，濁陰不降，三焦-腠理運化水液失常，氣液不宣通，抑阻清陽，影響到人體最大的頭竅而發(fā)為眩暈，因此重用澤瀉泄?jié)崂?，配白術健脾升清。再如小半夏加茯苓湯證，“卒嘔吐，心下痞，膈間有水，眩悸者，小半夏加茯苓湯主之。”三焦-腠理輸布水液失常，膈間的水飲波及胃和胸，由胃逆及胃上口賁門則發(fā)嘔吐，同時伴有飲阻氣滯的心下痞，水氣凌心的心悸，水飲上泛頭竅的頭目昏眩，因此予以半夏、生姜和胃止嘔，散飲降逆，加上茯苓健脾利水，寧心定悸。

支飲作為一種伏飲，除了有常見的滿、喘、咳、吐、眩等癥狀，可能還會出現(xiàn)短氣、心悸、眼癢、鼻塞、鼻癢、耳癢、耳鳴、肋間痞塞等癥狀，同時一般伴有口中多涎唾、口渴不多飲、小便不利、背惡寒、舌潤苔滑等癥。有三焦腠竅通道作為支撐，更容易理解支飲為什么會出現(xiàn)這些癥狀。以小青龍湯證為例，小青龍湯是治療水寒射肺之咳嗽，咳吐白色清稀泡沫痰，且這種痰是冷痰，落地成水[10]?，F(xiàn)在常用其治療過敏性鼻炎，因為肺開竅于鼻，陽明經上行于鼻鞍，心下的水循經上逆于鼻而致打噴嚏、鼻癢、流清涕。病人鼻塞甚，用小青龍湯加白芷、鵝不食草等通鼻竅藥物；伴有耳癢，影響到少陽經脈，加柴胡。由此看來，經方的應用就擴大了。周教授的學生曾治療一急性結膜炎病人，眼睛瘙癢甚，流眼淚多，前用疏風清熱方不應，辨證屬于支飲，用小青龍湯加菊花后治愈。

[1]周 衡.支飲初探[J].河南中醫(yī)，1982（2）:11-12.

[2]佚 名.黃帝內經素問[M].田代華整理.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005.

[3]清·尤在涇.金匱要略心典[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社，2009:91.

[4]漢·張仲景.金匱要略[M].何任整理.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005.

[5]佚 名.靈樞經[M].田代華整理.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005.

[6]清·張景岳.類經[M].太原:山西科學科技出版社，2013:35.

[7]宋·劉完素.素問玄機原病式[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:29-30.

[8]漢·張仲景.傷寒論[M].錢超塵整理.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:80.

[9]元·滑 壽.難經本義[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社，2009:91.

[10]劉渡舟.傷寒論臨證指要[M].北京:學苑出版社，2003:70.

（本文編輯 李路丹）

Study on Sanjiao-Couli-Qiao Passageway from the Angle of Propping Rheum

ZHANG Limei1,ZHOU Heng2,ZHOU Xiaoqing3*,XIANG Zhongjun1,LIU Yang4
(1.Graduate School of Education,Hunan University of Chinese Medicine,Changsha,Hunan 410007, China;2.The First Affiliated Hospital of Hunan University of Chinese Medicine,Changsha,Hunan 410007,China;3.Institute of TCM Diagnosis,HUCM,Changsha,Hunan 410007,China;4.Yunmeng Hospital of TCM,Xiaogan,Hubei 432500,China)

Fluid retention disease is a common systemic disease.Professor Zhou Heng had a further study on"Synopsis of Golden Chamber"by many years of teaching and clinical experiences. The definition,pathogenesis,onset characteristics and symptoms were investigated based on the book "Preliminary Studies on Propping Rheum".From the angle of propping rheum,the point that Sanjiao-Couli-Qiao passageway is another important channel to connect the whole body is put forward.

propping rheum;deep-lying rheum;Sanjiao-Couli-Qiao;Zhou Heng

R222.3

A

doi:10.3969/j.issn.1674－070X.2014.12.006.022.04

2014－09－09

張利美，女，在讀碩士研究生，主要從事中醫(yī)藥防治內科疾病研究。

*周小青，男，教授，博士研究生導師，E-mail:zxq5381@sohu.com。