李愛琴 趙曉軍 陶玉榮 王海紅 余東亮 盛劍秋

（北京軍區(qū)總醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心，北京100700）

重型顱腦損傷患者處于高代謝狀態(tài)，呈負(fù)氮平衡，同時(shí)伴有高血糖、乳酸血癥［1］等，需給予積極有力的營養(yǎng)支持。腸內(nèi)營養(yǎng)是經(jīng)濟(jì)簡(jiǎn)便、安全有效的營養(yǎng)支持途徑，是重型顱腦損傷患者治療的必要組成部分。重型顱腦損傷患者病情危重，不宜搬動(dòng)。既往為解決此類患者腸內(nèi)營養(yǎng)問題，將患者推到放射科或內(nèi)鏡中心置管，耗時(shí)較長(zhǎng)。我科近三年來對(duì)腦科醫(yī)院35例重型顱腦損傷患者行床旁胃鏡引導(dǎo)下鼻空腸營養(yǎng)管置入，早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)，取得良好療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2011年2月～2013年2月我院收治的35例重型顱腦損傷患者。其中，男性21例，女性14例；年齡46～82歲，平均年齡54.5歲?；颊呷朐汉笮虚_顱手術(shù)者30例，其中，硬膜外血腫6例，硬膜下血腫8例，腦挫裂傷伴腦內(nèi)血腫9例，混合性血腫7例，其他保守治療5例。所有患者均進(jìn)行格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS評(píng)分），GCS 評(píng)分結(jié)果3～5分12例，6～8分23例?；颊呷朐汉缶鶕?jù)病情進(jìn)行脫水、抗炎及腸道營養(yǎng)支持治療。

1.2 器械準(zhǔn)備推動(dòng)式Olympus主機(jī)、GIFH260電子胃鏡，螺旋型鼻空腸營養(yǎng)管：型號(hào)35231（直徑為CH10，紐迪希亞制藥有限公司），COOK 圈套器：型號(hào)ASJ-1-S（Wilson-Cook Medical，US），心電監(jiān)護(hù)一臺(tái)，一次性牙墊，鹽酸利多卡因膠漿。

1.3 置管方法置管前取得家屬配合，并簽署知情同意書，監(jiān)測(cè)患者生命體征。首先檢查上消化道基本情況，排除食管靜脈曲張、潰瘍、幽門梗阻等異常。測(cè)量鼻空腸管的長(zhǎng)度，膠布固定標(biāo)記，將鼻空腸管的前端涂抹石蠟油后，緩緩?fù)ㄟ^鼻腔進(jìn)入咽部、食管（為了防止?fàn)I養(yǎng)管盲插進(jìn)入氣管，可以將胃鏡退回到食管上段進(jìn)行直視下置管，減少風(fēng)險(xiǎn)）。待營養(yǎng)管進(jìn)入胃底時(shí)，從活檢孔道進(jìn)入圈套器，直視下圈住營養(yǎng)管前端，把營養(yǎng)管放入內(nèi)鏡開端，與內(nèi)鏡一起將營養(yǎng)管置入十二指腸降段以遠(yuǎn)。往營養(yǎng)管內(nèi)注入少量生理鹽水，將導(dǎo)絲拔出5cm，使?fàn)I養(yǎng)管前置形成螺旋狀，防止?fàn)I養(yǎng)管脫出。松開圈套器，緩緩將內(nèi)鏡退入胃內(nèi)，將胃內(nèi)氣體吸盡，退鏡。營養(yǎng)管到達(dá)固定的標(biāo)記后，先用膠布將營養(yǎng)管固定于鼻翼兩側(cè)及臉頰旁，再次注入生理鹽水，將導(dǎo)絲緩慢拔出。

2 結(jié)果

35例經(jīng)床旁內(nèi)鏡直視下放鼻空腸營養(yǎng)管均成功，耗時(shí)10～15min，臨床及時(shí)給予空腸營養(yǎng)液，盡早恢復(fù)患者腸內(nèi)營養(yǎng)，保障熱量供給，利于病情好轉(zhuǎn)。其中1例患者因躁動(dòng)不安將營養(yǎng)管拔出，隨后重新放置，未滑脫；1例因家屬注入藥物粉末堵塞管道，經(jīng)導(dǎo)絲疏通后正常使用。對(duì)需長(zhǎng)期放置營養(yǎng)管的昏迷患者，每6周更換鼻空腸營養(yǎng)管至另一側(cè)鼻腔，同時(shí)，內(nèi)鏡下觀察上消化道未出現(xiàn)因長(zhǎng)期置管造成的黏膜損傷。本組患者均能耐受鼻空腸營養(yǎng)，未出現(xiàn)腹瀉、感染等并發(fā)癥。全組死亡6例，植物生存8例，重殘16例，中殘5例。

3 護(hù)理

3.1 進(jìn)行床旁操作前將物品及器械準(zhǔn)備齊全，自備監(jiān)護(hù)儀一臺(tái)，保障操作過程順利。置管前嚴(yán)密觀察生命體征，備好搶救物品，給予患者足夠的口腔麻醉劑適當(dāng)鎮(zhèn)靜，生命體征平穩(wěn)后進(jìn)行置管操作。置管過程中專人檢測(cè)生命體征，如果發(fā)生異常情況，及時(shí)提醒操作者處理。

3.2 術(shù)后主動(dòng)安慰患者及家屬，做好解釋工作，避免患者驚慌、焦慮等情緒，配合治療。管飼過程中，保持鼻空腸管通暢，防止堵塞。每次鼻飼前用50ml溫生理鹽水沖洗管道，鼻飼完畢后，再用50ml溫生理鹽水反復(fù)沖洗管道；鼻飼過程中，注意觀察營養(yǎng)液的滴速，如發(fā)現(xiàn)不暢或阻力，及時(shí)用導(dǎo)絲疏通。鼻飼后患者應(yīng)采取35°～45°半臥位，盡量減少誤吸。鼻飼藥物時(shí)將藥研碎、溶解，無菌紗布過濾后注入管道，喂藥前后均需用溫生理鹽水沖洗管道。鼻飼過程中注意觀察管外標(biāo)記，防止放置鼻空腸管移位、扭曲、滑脫或受壓等。

4 討論

重型顱腦損傷患者應(yīng)激后由于自主神經(jīng)功能紊亂出現(xiàn)胃動(dòng)力障礙，甚至胃輕癱，容易引起胃內(nèi)容物返流入食管，引發(fā)返流性食管炎及食管糜爛出血，嚴(yán)重者引起誤吸，引發(fā)肺部感染［1］。合理的腸內(nèi)營養(yǎng)成為此類患者主要的營養(yǎng)支持措施，管飼是腸內(nèi)營養(yǎng)最重要的方法之一［2］。置入普通胃管可能因胃輕癱造成營養(yǎng)液潴留，胃內(nèi)返流入食管造成食管堵塞，不能保障腸內(nèi)營養(yǎng)支持。因此，鼻空腸營養(yǎng)成為臨床營養(yǎng)支持治療的趨勢(shì)［3］。

目前，臨床有很多放置鼻空腸管的方法，主要分為手術(shù)法和非手術(shù)法，其中非手術(shù)方法有盲視法、X線透視法、內(nèi)鏡直視法三種。盲插法主要依靠胃的蠕動(dòng)使?fàn)I養(yǎng)管達(dá)空腸，并且要求患者吞咽功能完好，其操作時(shí)間長(zhǎng)，置管成功率低［4］，影響腸內(nèi)營養(yǎng)開始時(shí)間。采用透視法，患者及醫(yī)生均需接受一次或多次放射線照射，且需要將搶救設(shè)備隨患者移動(dòng)至放射科，費(fèi)時(shí)費(fèi)力。重型顱腦損傷患者因行氣管插管搬動(dòng)不方便，或因生命體征不平穩(wěn)，在來內(nèi)鏡室或放射科途易中發(fā)生意外，均不宜到放射科或胃鏡中心放置鼻胃腸營養(yǎng)管。床旁胃鏡引導(dǎo)下放置鼻空腸營養(yǎng)管成為營養(yǎng)支持的最佳方法，置管時(shí)間只需要10～15min，其操作時(shí)間短，快速、方便、安全，可以做到直視、定位置管，置管準(zhǔn)確，成功率高，同時(shí)避免了X 線透視對(duì)患者及醫(yī)生的放射線照射，亦避免搬動(dòng)患者，如發(fā)生危險(xiǎn)可及時(shí)搶救，安全省時(shí)。

置管前要做好充分物品及搶救準(zhǔn)備，術(shù)后加強(qiáng)患者及家屬的心理護(hù)理，調(diào)整體位，密切觀察患者生命體征、管道外標(biāo)記，及時(shí)沖洗管道、清洗營養(yǎng)器皿，積極預(yù)防誤吸、管道滑脫及感染并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，床旁胃鏡直視下放置鼻空腸營養(yǎng)管方便、快捷、安全，成功率高，患者痛苦小，易耐受，不良反應(yīng)少，療效好，為今后重型顱腦損傷患者腸內(nèi)營養(yǎng)提供了一條新途徑。但由于經(jīng)內(nèi)鏡放置鼻空腸營養(yǎng)管是一種侵襲性操作，仍存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證，做好術(shù)前準(zhǔn)備，加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理，防止不良反應(yīng)及并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］ Weeks E，Elia M.Observations on the patterns of 24-hour energy expenditure changes in body composition and gastric emptying in head-injured patients receiving nasogastric tube feeding［J］.Journal of Parenter Enteral Nutrions，1996，20：31-37.

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［3］ Jonathan M，Saxe MD，Anna M.Lower esophageal sphincter dysfunction precludes safe gastric feeding after head injury［J］.J Trauma，1994，37：581-586.

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［5］ Hillard AE，Waddell JJ，Metzler MH，et al.Fluoroscoprcally guideding tube placement versus bedside placement［J］.South Med J，1995，88：425-428.