許曉雅 江金燕 邵奕

（溫州醫(yī)學院附屬第六醫(yī)院 浙江省麗水市人民醫(yī)院肝膽胰外科，浙江 麗水323000）

腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）因創(chuàng)傷小、痛苦輕、住院時間短、恢復快等特點，已成為膽囊良性疾患的首選治療方法。在廣泛開展LC的同時，隨著臨床經驗的不斷積累，術中、術后即發(fā)性膽漏發(fā)生率逐漸下降，而遲發(fā)性迷走膽管漏相比之下逐漸升高［1］。膽漏是LC 術后常見并發(fā)癥之一，遲發(fā)性迷走膽管漏為膽漏中的一種類型，因其漏口小，且發(fā)生時間較晚，不易觀察，但如不及時妥善處理，可能給患者帶來嚴重的危害，甚至危及生命。因此，了解LC 術后遲發(fā)性迷走膽管漏的觀察要點，制定切實有效的護理措施尤為重要?，F將 我院2004 年7月～2013 年6 月 收 治 的LC 術 后發(fā)生遲發(fā)性迷走膽管漏的8例患者病例報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料本組8例患者中男3 例、女5 例；年齡37～83 歲；原發(fā)?。耗懩医Y石合并慢性膽囊炎4例，膽囊結石合并急性膽囊炎2 例，膽囊息肉樣病變1例，膽囊管結石嵌頓1例；術后病人常規(guī)放置腹腔引流管，預期拔除腹腔引流管，拔管當天均未見不適。4例患者術后4～7d出現腹脹，其中1例患者合并發(fā)熱，1例患者有右側肩背部放射痛表現；3例患者術后5～8d出現發(fā)熱，1例患者合并畏寒，右上腹壓痛、反跳痛陽性，WBC（13×109／L～18×109／L）；1例患者術后第7天出現肛門停止排氣排便，腹脹，第9天出現惡心嘔吐伴劇烈腹痛，擬腸梗阻再次入院。7例病例行B 超檢查提示：膽囊窩積液、腹腔積液。腹腔診斷性穿刺出膽汁樣液體；1例患者擬腸梗阻經剖腹探查術中發(fā)現為迷走膽管漏。

1.2 治療方法手術治療1 例，原因：患者LC 術后第5天出院，出院后第4天再次入院，表現為劇烈腹痛、腹脹，肛門停止排氣排便2d，經胃腸減壓、灌腸等治療后腹痛加重，再次手術時發(fā)現迷走膽管漏，術中腹腔沖洗、結扎迷走膽管，放置腹腔引流管。非手術治療7 例，其中2例行腹部B 超定位下腹腔置管引流術；5例行ERCP 術下ENBD 管引流聯合B超定位下腹腔置管引流術；術后各引流管引流量為40～380ml／d，同時保持通暢引流。

1.3 結果非手術患者經持續(xù)引流3～7d，腹腔穿刺置管引流無膽汁引流出，無腹痛、無發(fā)熱，B 超檢查無腹腔積液后拔管；腹穿聯合鼻膽管引流者，癥狀消失并經腹腔引流管、鼻膽管造影和B 超檢查無異常后，拔除鼻膽管和腹腔引流管。手術患者術后引流5d，腹腔引流管未見膽汁，無腹痛、無發(fā)熱，予拔除腹腔引流管。8例患者全部治愈出院，出院后隨訪3～36個月，未見再次膽漏等并發(fā)癥表現。

2 病情觀察

2.1 加強腹部體征的觀察LC 術后應多傾聽患者的主訴并密切觀察其腹部體征，以便及早發(fā)現膽漏。因遲發(fā)性迷走膽管漏多發(fā)生在拔除引流管后，拔管后護理人員應加強觀察患者有無腹痛、腹脹及創(chuàng)口敷料的情況，患者在拔除引流管后如出現腹痛、腹脹，右上腹有壓痛及反跳痛時，應及時完善相關檢查，如血常規(guī)、腹腔B超、ERCP下膽道造影，以明確診斷，并給予及時的治療及護理。本組7例患者在術后4～8d出現不同程度的腹脹、腹痛，1例患者在出院后出現明顯腹痛腹脹?；颊叱鲈汉螅柚笇Щ颊?，一旦出現腹痛、腹脹、發(fā)熱等表現，及時返院。

2.2 動態(tài)監(jiān)測體溫的變化膽漏發(fā)生后由于膽汁外滲，腹腔繼發(fā)感染，患者會出現體溫升高。本組病例中4例病人拔管后出現發(fā)熱，1例出現畏寒，體溫在38.3～39.2℃，熱型均為不規(guī)則熱，持續(xù)2～3d。因此，手術3d后仍應密切監(jiān)測患者的體溫變化，觀察有無畏寒、寒戰(zhàn)等體溫升高的表現。

2.3 密切觀察患者的病情變化如患者拔管后出現惡心、嘔吐，肛門停止排氣排便，肩背部放射痛，白細胞增高等全身癥狀時，也應警惕遲發(fā)性膽漏的發(fā)生。本組病例中1例出現惡心嘔吐伴肛門停止排氣排便，1例患者出現肩背部放射痛。因此，術后患者如出現上述癥狀，應及時給予復查B 超，排除遲發(fā)性膽漏的發(fā)生。

3 護理

3.1 有效的心理干預心理學研究表明，負性心理可造成生理、精神、免疫三大系統的紊亂［2］。因此，開展有效的心理干預，對消除患者的不良心理、促進情緒穩(wěn)定非常重要。患者出現膽漏后情緒緊張，擔心病痛的折磨及疾病的愈合。護理人員應以誠懇的態(tài)度與患者交流，與病人建立平等、相互信任、相互尊重的關系。同時注意與家屬的溝通方式，避免因家屬的態(tài)度而影響患者的治療。介紹已成功治愈病例者現身說法，增加患者治愈的信心。各項檢查及治療前向病人詳細解釋說明目的，診治過程中可能出現的不適，使病人了解檢查治療的必要性，保持良好的心理狀態(tài)。本組患者經過有效的心理干預，8例患者均以良好的心理狀態(tài)順利度過危險期及恢復期，治愈出院。

3.2 做好腹腔引流管的護理 患者出現膽漏后，放置引流管的目的是引流膽汁、滲出液，引流液的性狀是診斷膽漏、出血的直接依據。護士應了解腹腔引流管的放置部位及作用，引流管應做好標識，嚴格無菌操作，妥善固定，防止扭曲、折疊、受壓，翻身及下床活動時，防止引流管脫出及引流液逆流。保持有效的引流，術后要密切觀察引流管是否通暢，定時擠壓引流管，觀察記錄引流液量及性狀變化，如有局部腹膜炎體征，局限在右上腹，引流管又無液體流出，則提示引流管可能不通暢，報告醫(yī)師，可用生理鹽水或抗生素液低壓沖洗管腔；如引出棕色膽汁樣液體，24h 引流量大于100ml，甚至超過500ml，提示膽漏嚴重，還需行ERCP 下ENBD 管引流或手術治療。如患者體溫、血像恢復正常，無腹痛、腹脹、發(fā)熱等腹膜炎表現，腹腔引流管未見膽汁引流出，可拔管。本組8例患者均放置腹腔引流管，未發(fā)生管道堵塞、脫落等情況，放置引流管后3～7d無引流液引出，予拔除引流管。

3.3 加強ENBD 管的護理ENBD 管固定完好是保證膽汁有效引流的前提［3］。術后將ENBD 管用“工”形膠布妥善固定于鼻翼兩側及耳垂，接引流袋于床旁，定時觀察引流管的固定情況。保持有效的引流，防止鼻膽管扭曲、折疊、受壓、堵塞。引流管做好標識，每班觀察引流液的量、色、性狀，做好床旁交接班，發(fā)現引流不暢要及時查明原因。ERCP 術后2h、6h、24h要監(jiān)測血尿淀粉酶指標，及時發(fā)現高淀粉酶血癥及急性胰腺炎，引流時間依據腹腔引流管的情況而定。本組5例患者ENBD 管固定妥善，監(jiān)測淀粉酶指標正常，術后5～7d拔除ENBD 管。

3.4 詳盡的出院后指導出院前應詳細地給予出院指導，為病人開一份健康處方。條件允許，可根據病人的病情及心理特征給予電話追蹤指導。向患者詳細介紹在拔管后，還需要密切觀察腹部體征變化，如再次出現惡心嘔吐、腹痛、腹脹、畏寒發(fā)熱、肛門停止排氣排便等膽漏表現，需重新置管引流。本組患者出院拔管后情緒穩(wěn)定，電話隨訪均無腹痛、腹脹、發(fā)熱、膽漏等并發(fā)癥發(fā)生。

4 小結

腹腔鏡下膽囊切除術現廣泛應用膽囊切除，隨著腹腔鏡手術器械、操作技術的提高，LC 術后膽漏的發(fā)生率也明顯降低，但遲發(fā)性膽漏因癥狀不典型或重視不夠，未能及時發(fā)現及就診，從而延誤患者病情，導致病情難以控制或加重。故護理人員要加強拔管后的病情觀察，做好詳盡的出院后指導，以便及時發(fā)現遲發(fā)性膽漏，使患者得到及時有效的治療和護理，減輕患者痛苦，促進患者早日康復。

［1］ 張成，王羊，安東均.腹腔鏡膽囊切除術后遲發(fā)性迷走膽管漏的預防及處理［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2012，12（1）：40-41.

［2］ 胡佳梅.肝內膽管結石、肝葉切除術的護理［J］.醫(yī)學理論與實踐，2008，21（1）：93-94.

［3］ 楊義芳，羅茂華，何德蓉，等.鼻膽管引流在ERCP 術后的臨床意義與護理［J］.護士進修雜志，2007，22（17）：1599.