張焱 季蘭芳

（金華職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)院，浙江 金華321017）

老年人隨著年齡增長，壓瘡易感性顯著增加[1]。長期居家老年人更因衰老、并發(fā)慢性病、自理能力下降等，成為壓瘡發(fā)生的高危人群。有報道顯示[2]，居家長期臥床患者壓瘡發(fā)病率高達(dá)20%～50%，且有逐漸增加的趨勢。壓瘡影響老年人生活品質(zhì)，顯著增加死亡率且造成巨大醫(yī)療衛(wèi)生資源浪費[3]。目前，國內(nèi)針對老年人自理能力的研究多為分析其與慢性病的關(guān)系，本研究旨在調(diào)查長期居家老年人壓瘡發(fā)生狀況，探討老年人自理能力對壓瘡發(fā)生的影響，為提高社區(qū)及居家護(hù)理質(zhì)量，降低老年人壓瘡發(fā)生率提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 采用分層整群抽樣，從金華市市區(qū)和農(nóng)村各隨機選擇3個社區(qū)的長期居家老年人909名為調(diào)查對象。根據(jù)是否發(fā)生壓瘡將老年人分為壓瘡組和無壓瘡組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60歲的老年人，性別不限；（2）需要長期護(hù)理，且居家護(hù)理時間≥3個月者；（3）對本調(diào)查知情同意并自愿配合調(diào)查者；（4）對于智力障礙、神志不清及無法配合完成問卷的老年人，均由其主要照顧者代替回答。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）各種皮膚病患者；（2）灼傷患者。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般人口學(xué)資料 包括調(diào)查對象的年齡、性別、學(xué)歷、體重指數(shù)、婚姻狀況、家庭人均月收入以及主要照顧者情況等。

1.2.1.2 壓瘡發(fā)生情況及分期標(biāo)準(zhǔn) 是否發(fā)生壓瘡、是否使用減壓輔具、使用減壓輔具種類，壓瘡發(fā)生時間、數(shù)量、面積、分期及部位。采用美國壓瘡顧問小組（the National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP）[4]推薦的四期分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行壓瘡分期。

1.2.1.3 日常生活自理能力 采用日常生活活動能力（Activities of Daily Living，ADL）和工具性日常生活活動能力（Instrument of Activities of Daily Living，IADL）量表評估長期居家老年人的生活自理能力。ADL量表（Barthel指數(shù)）內(nèi)容包括：大便、小便、修飾、用廁、進(jìn)食、轉(zhuǎn)移、活動、穿衣、上下樓梯、洗澡10項內(nèi)容。根據(jù)是否需要幫助及其程度分為0、5、10、15共4個層級，滿分為100分。評分結(jié)果分為3個等級：輕度功能障礙為100～61分，生活基本自理；中度功能障礙為60～41分，生活需要幫助；重度功能障礙≤40分，多數(shù)日常生活活動不能完成，依賴明顯或生活完全依賴[5]。Lawton IADL量表包括上街購物、外出活動、食物烹調(diào)、洗衣服、家務(wù)維持、服用藥物、使用電話的能力、處理財務(wù)能力8個方面的內(nèi)容[6]。計分從0～4分表示活動能力的高低，得分越低表明失能程度越重。滿分24分為完全獨立，＜24分為不同程度的功能下降。其中0～8分為重度失能，9～16分為中度失能，17～23分為輕度失能。ADL、IADL量表已經(jīng)廣泛應(yīng)用于普通人群以及慢性病人群的研究，具有良好的信效度[5，7]。

1.3 資料收集 全部內(nèi)容由研究人員對研究對象進(jìn)行面對面的問卷調(diào)查及現(xiàn)場評估后填寫，調(diào)查表當(dāng)場發(fā)放填寫后當(dāng)場回收，以保證問卷的完整性和準(zhǔn)確性。本研究共發(fā)放問卷909份，全部回收，其中有效問卷907份，回收有效率為99.78%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 利用SPSS 13.0建立數(shù)據(jù)庫，計量資料以（±s）表示，計數(shù)資料采用例數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示。應(yīng)用描述性統(tǒng)計分析、t檢驗、χ2檢驗、秩和檢驗、Logistic回歸分析等進(jìn)行統(tǒng)計分析，P＜0.05為差異有顯著義。

2 結(jié)果

2.1 長期居家老年人人口學(xué)特性 907例調(diào)查對象中男性425例，女性482例，男女比例為1∶1.13；60～69歲289例（31.86%），70～79歲374例（41.23%），80～89歲193例（21.28%），≥90歲51例（5.62%）；未受教育者574例（63.29%），小學(xué)及初中 268例 （29.55%），高中及以上65例（7.17%）；體重正常461例（50.83%），偏輕152例（16.76%），超重及肥胖294例（32.41%）；已婚573例（63.18%），未婚45例（4.96%），離婚、分居及喪偶共289例（31.86%）；月收入1 000元以下378例（41.68%），1 000～1 999 元 392 例 （43.22%），2 000元以上137例（15.10%）；主要照顧者為配偶436例（48.07%），子女272例（29.99%），其他親屬、家政社會服務(wù)人員等共199例（21.94%）。分析結(jié)果顯示：性別、年齡、體重、婚姻狀況有壓瘡組和無壓瘡組老年人差異有顯著意義（P＜0.05）。

2.2 長期居家老年人壓瘡發(fā)生狀況 907例調(diào)查對象中234人發(fā)生壓瘡，壓瘡發(fā)生率為25.77%。其中壓瘡發(fā)生1處者106例（45.30%），2處95例（40.60%），3處及以上33例（14.10%）。壓瘡總面積≤2cm2者152例（64.96%），2.1～5cm2者74例（31.62%），＞5cm2者8例（3.42%）；處于壓瘡Ⅰ期者78例（33.33%），Ⅱ期116例（49.57%），Ⅲ期和Ⅳ期分別為35例（14.96%）和5例（2.14%）；122例老年人壓瘡發(fā)生在臥床1周后（52.14%）；壓瘡發(fā)生部位排在前3位的依次為骶尾部185處（79.06%），髖部84處（35.90%），足跟48處（20.51%）；234名發(fā)生壓瘡的老年人中195人（83.33%）使用了各種減壓輔具。

2.3 日常生活自理能力狀況與壓瘡發(fā)生分析 老年人日常生活活動能力平均得分為（54.74±29.38）分，工具性日常生活活動能力平均得分為（7.87±6.89）分。其中壓瘡組ADL及IADL平均得分為（47.19±24.20）分和（4.40±5.20）分，無壓瘡組ADL、IADL平均得分（60.77±28.59）分和（9.07±7.00）分，差異有顯著意義（P＜0.05）。比較兩組老年人ADL及IADL分級情況，壓瘡組與無壓瘡組差異有顯著意義（P＜0.05）。進(jìn)一步進(jìn)行不同日常生活活動能力分級老年人之間壓瘡發(fā)生率的兩兩比較，結(jié)果顯示，重度功能障礙老年人壓瘡發(fā)生率高于中度功能障礙（χ2＝19.258，P＝0.000）及輕度功能障礙者（χ2＝128.605，P＝0.000），中度功能障礙的老年人壓瘡發(fā)生率高于輕度功能障礙者（χ2＝43.751，P＝0.000），說明自理能力越差的老年人壓瘡發(fā)生率越高。

2.4 長期居家老年人壓瘡相關(guān)因素多因素回歸分析 以壓瘡是否發(fā)生作為因變量，將單因素分析中P＜0.05的各因素作為自變量，包括年齡、性別、體重、婚姻狀況、日常生活活動能力分級、工具性日常生活活動能力分級，采用非條件Logistic回歸進(jìn)一步分析，結(jié)果顯示，日常生活活動能力中度及重度功能障礙、工具性日常生活活動能力中度及重度失能為壓瘡發(fā)生的危險因素。

3 討論

3.1 長期居家老年人壓瘡發(fā)生特征

3.1.1 壓瘡發(fā)生率較高 本次調(diào)查的長期居家老年人壓瘡發(fā)生率為25.77%，與 Whittington等[8]在一項全國性流行病學(xué)調(diào)查中的結(jié)果相似，其報道護(hù)理院中老年人的壓瘡發(fā)生率為24%。但顯低于張佩雯及趙建華等[9－10]等的調(diào)研結(jié)果。張佩雯等[9]的調(diào)查顯示，24例腦卒中出院后需長期護(hù)理的患者，其壓瘡發(fā)生率為62.5%；而趙建華等[10]通過回顧性調(diào)查發(fā)現(xiàn)，出院后39%的患者并發(fā)不同程度的壓瘡。其原因可能與上述學(xué)者的研究對象均為腦卒中、慢性病等出院后居家的老年患者，樣本量小，其結(jié)果的代表性不足，尚未對長期居家老年人的壓瘡發(fā)生狀況進(jìn)行系統(tǒng)研究分析有關(guān)。有文獻(xiàn)報道[11]，剛出院的居家照顧患者因為健康狀態(tài)的改變，會使發(fā)生壓瘡的幾率增高。

3.1.2 壓瘡發(fā)生以Ⅱ期為主 此次調(diào)查結(jié)果，長期居家老年人壓瘡處于Ⅱ期的有116人（49.57%），壓瘡以Ⅱ期為主，Ⅱ期及以上占66.67%。上述結(jié)果提示，Ⅱ期及以上壓瘡比例偏高，可能由于長期居家老年人及其主要照顧者對壓瘡的認(rèn)識不足、重視程度不夠，而老年人自身照顧能力又普遍較差，出現(xiàn)壓瘡后自護(hù)不力，導(dǎo)致Ⅱ期及以上壓瘡比例偏高。因此，需要加強長期居家老年人及其主要照顧者壓瘡防治知識的宣教，提高壓瘡的認(rèn)知度，降低發(fā)生率和嚴(yán)重程度。

3.1.3 壓瘡最常見的部位為骶尾部 本研究發(fā)現(xiàn)，長期居家老年人壓瘡發(fā)生部位多，最常見的部位是骶尾部；壓瘡發(fā)生數(shù)量也較多。其原因可能是，由于平臥位、半坐臥位及坐位均對臀腰部、足踝產(chǎn)生一定的壓力和剪切力，尤其在下肢活動障礙者中更加明顯。如果合并有大小便失禁，則還會使會陰部周圍及臀部處于潮濕的狀態(tài)。另外，由于骶尾部及足跟部具有皮下脂肪較少、血液循環(huán)差等解剖特點，導(dǎo)致這幾個部位極易發(fā)生壓瘡。在對老年人進(jìn)行照護(hù)時，需要特別加強這幾個部位的觀察和護(hù)理，盡量減少壓瘡發(fā)生。此外，值得注意的是，在一些非常規(guī)壓瘡好發(fā)部位也發(fā)現(xiàn)了壓瘡，分別為臉頰3處，鼻翼2處，均發(fā)生于腦血管意外后臥床的老年人。由于老年人喪失自主意識及活動能力，所枕的枕頭較硬，而且墊的枕巾纖維比較粗、硬，可能導(dǎo)致臉頰及鼻翼處摩擦力及壓力增大，引起壓瘡。

3.1.4 壓瘡發(fā)生時間 本研究發(fā)現(xiàn)，長期居家老年人大部分壓瘡都發(fā)生于臥床1周后至1個月。故在長期居家老年人的護(hù)理中，尤其需要注意臥床1周后的老年人，要及時觀察其皮膚狀態(tài)的變化，加強預(yù)防干預(yù)措施，避免壓瘡發(fā)生。

3.1.5 預(yù)防減壓輔具使用不規(guī)范 Stechmiller[12]的研究已經(jīng)證明使用減壓輔具可以降低壓瘡的發(fā)生率。國內(nèi)學(xué)者[13]也提出，及時變換體位和應(yīng)用適當(dāng)?shù)臏p壓裝置是預(yù)防壓瘡最基本的方法。本次調(diào)查顯示，234例發(fā)生壓瘡的長期居家老年人中195例已經(jīng)使用了減壓輔具，占83.33%，選取的種類以枕頭為主，占70.82%。分析老年人使用減壓輔具后壓瘡發(fā)生率仍然較高的原因，可能與本次調(diào)查對象及其主要照顧者采用的減壓輔具種類單一、規(guī)格標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、使用方法不夠正確，未能真正起到減壓作用有關(guān)。本次調(diào)查中，有128例老年人使用的枕頭不夠松軟，97例老年人使用的枕頭尺寸較小，在使用時放置的部位及方法都不正確，無法真正起到緩解局部壓力、擴大支撐面的作用。今后在對主要照顧者進(jìn)行壓瘡防護(hù)知識的宣教過程中，要特別加強減壓輔具使用方法的指導(dǎo)。

3.2 長期居家老年人自理能力與壓瘡發(fā)生有關(guān)本研究結(jié)果顯示，除修飾條目外，長期居家老年人壓瘡組ADL、IADL總分及各條目得分均低于無壓瘡組，兩者差異有顯著意義（P＜0.05）。表明長期居家老年人日常生活能力以及工具性日常生活能力得分較低者壓瘡發(fā)生率高于得分較高者。進(jìn)一步分析得出日常生活能力分級、工具性日常生活活動能力分級和壓瘡發(fā)生也有關(guān)聯(lián)，重度功能障礙及失能者壓瘡發(fā)生率明顯高于輕、中度功能障礙及失能的老年人。

本調(diào)查顯示，壓瘡組老年人活動和移動等條目平均得分均明顯低于無壓瘡組，兩組老年人差異有顯著意義（P＜0.05）。證實活動、移動等與長期居家老年人壓瘡發(fā)生密切相關(guān)。此外，研究表明[14]，潮濕可以顯著增加壓瘡發(fā)生率。Shahin等[15]研究提出，大便失禁和尿失禁均和壓瘡發(fā)生有關(guān)；本研究壓瘡組老年人大、小便平均得分均明顯低于無壓瘡組，差異有顯著意義（P＝0.000），顯示尿失禁和（或）大便失禁的長期居家老年人壓瘡發(fā)生危險明顯高于無尿失禁和（或）大便失禁者，與上述研究結(jié)果一致?？赡芤虺睗駵p弱了皮膚角質(zhì)層的屏障作用，使有害物質(zhì)易于通過并有利于細(xì)菌繁殖。而大小便失禁使皮膚在短期內(nèi)不但受到潮濕影響，還受到糞便和尿液中各種理化因素的強烈刺激，增加了皮膚浸潤和受損機會而形成壓瘡。經(jīng)Logistic回歸分析，中度及重度功能障礙、失能最終進(jìn)入回歸方程。此結(jié)果與 Baumgarten[11]和 Bengquist等[16]的調(diào)查報道相似，其研究發(fā)現(xiàn)活動僅限于椅子或床上者較一般可以活動的患者壓瘡發(fā)生率高出2.5倍。這可能與居家長長期居家老年人，年老本身活動乏力使日常生活活動能力下降、而并發(fā)多種慢性疾病進(jìn)一步導(dǎo)致身體功能障礙及活動能力降低，以致身體活動和移動等都減少，日?；顒有枰蕾囁送瓿?，從而增加了皮膚受壓等危險因素而發(fā)生壓瘡有關(guān)。提示在今后的護(hù)理中，需要及時評估長期居家老年人的自理能力，給他們提供便利的居住環(huán)境及生活設(shè)施，保存和改善其殘存的自理功能，尤其是工具性日常生活活動能力如服用藥物等，多給予指導(dǎo)幫助。以提高老年人自身的自理及活動能力，預(yù)防壓瘡發(fā)生。

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