代明安 馮書(shū)貴 楊磊 杜軍霞

河南省平頂山市一礦職工醫(yī)院 平頂山 467000

三叉神經(jīng)痛(Trigeminal Neuralgia. TN)多發(fā)于成年及老年人，70%～80%病例發(fā)生于40 歲以上［1］。我院于2011 -10—2013 -10 間對(duì)56例原發(fā)性TN 患者行顯微血管減壓術(shù)(microvascular decompression，MVD)聯(lián)合TN 感覺(jué)根定向毀損術(shù)治療，取得良好效果，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組56例患者，其中男32例，女24例;年齡41～68 歲，平均48.6 歲。病史1～13年，平均6.42年。疼痛扳機(jī)點(diǎn)在上、下唇部、鼻翼旁、某一牙齒及口角旁等。疼痛均為單側(cè)，其中左側(cè)33例，右側(cè)23例。疼痛累及三叉神經(jīng)第Ⅱ、Ⅲ支分布區(qū)31例(55.3%)，累及第Ⅰ、Ⅱ支分布區(qū)8例(14.2%)，累及第Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ支分布區(qū)7例(12. 5%)，累及第Ⅲ支分布區(qū)6例(10.7%)，累及第Ⅱ支分布區(qū)3例(5.3%)。所有病例均經(jīng)口服卡馬西平或苯妥英鈉等保守治療，隨著病程的延長(zhǎng)藥物劑量增加，療效逐漸變差且出現(xiàn)眩暈、惡心嘔吐、步態(tài)不穩(wěn)、白細(xì)胞減少等不良反應(yīng)。行頭顱CT 和顱后窩薄層MRTA 掃描以排除顱內(nèi)占位性病變引起的繼發(fā)性TN，協(xié)助明確TN 與責(zé)任血管之間的解剖關(guān)系。

1.2 手術(shù)方法 全麻后健側(cè)臥位，取病側(cè)乙狀竇后入路，乳突后發(fā)跡內(nèi)取4～5 cm 斜切口，垂直切開(kāi)頭皮及枕肌，顯露乳突根部。用乳突牽開(kāi)器牽開(kāi)切口，用電鉆鉆一骨孔，用咬骨鉗擴(kuò)大為直徑大約2.5～3.0 cm。顯露橫竇與乙狀竇交界處，若打開(kāi)乳突氣房用骨蠟嚴(yán)密封閉，“⊥”型剪開(kāi)硬腦膜并懸吊，腦壓板輕壓小腦，緩慢放出橋腦側(cè)池腦脊液至小腦塌陷。辨認(rèn)面、聽(tīng)神經(jīng)，剪開(kāi)神經(jīng)根部蛛網(wǎng)膜，顯露探查三叉神經(jīng)進(jìn)入腦干區(qū)域(root enter zoon，REZ)，判定責(zé)任血管后，銳性分離責(zé)任血管與三叉神經(jīng)根使之完全處于游離狀態(tài)。然后適量Teflon 墊棉墊入責(zé)任血管與三叉神經(jīng)根之間。用顯微神經(jīng)剝離子在病變?nèi)嫔窠?jīng)感覺(jué)根上行定向毀損。地塞米松溫鹽水大量沖洗至沖洗液清亮。嚴(yán)密縫合硬膜，粘貼硬腦膜補(bǔ)片，自體碎骨還納骨窗醫(yī)用生物膠粘合，分層縫合肌肉、皮下組織和皮膚。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中所見(jiàn) 術(shù)中多能見(jiàn)到責(zé)任血管壓迫三叉神經(jīng)根處，其中小腦上動(dòng)脈(SCA)相關(guān)占51.7%(29例)，小腦前下動(dòng)脈(AICA)占32.1%(18例)，椎動(dòng)脈(VA)占7.1%(4例)，復(fù)合型壓迫(SCA+VA)占3.5%(2例)，無(wú)壓迫占5.3%(3例)。

2.2 手術(shù)效果 56例患者術(shù)后疼痛即刻消失，并出現(xiàn)輕度至中度的面部感覺(jué)遲鈍和麻木感。隨訪0.5～3年，無(wú)疼痛復(fù)發(fā)病例，48例仍有輕度的面部麻木，不影響日常生活，8例無(wú)面部麻木。

2.3 并發(fā)癥 術(shù)后早期大多數(shù)患者出現(xiàn)頭暈、頭痛、惡心嘔吐癥狀，給予對(duì)癥治療后多于1周內(nèi)消失。腦脊液漏2例，行腦脊液漏修補(bǔ)術(shù)及局部加壓治療后恢復(fù)。顱內(nèi)感染1例，經(jīng)抗感染治療及腰穿腦脊液置換后恢復(fù)。小腦出血1例，經(jīng)對(duì)癥治療后恢復(fù)。本組無(wú)死亡病例。

3 討論

TN 是指三叉神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性、短暫、劇烈疼痛而不伴三叉神經(jīng)功能破壞的癥狀。藥物治療通常作為基本治療，對(duì)于藥物難治性TN 可以采取神經(jīng)阻滯、射頻、伽瑪?shù)逗蚆VD。自jannetta 將MVD 推廣應(yīng)用以來(lái)，隨著高倍顯微鏡的應(yīng)用及顯微操作技術(shù)的進(jìn)步，MVD 已是目前治療原發(fā)性TN 的首選治療方法［2］。

MVD 是根據(jù)血管壓迫學(xué)說(shuō)創(chuàng)立的，認(rèn)為血管對(duì)神經(jīng)長(zhǎng)期壓迫，尤其是REZ 區(qū)有約1 cm 的無(wú)髓鞘區(qū)，或髓鞘薄弱，對(duì)搏動(dòng)性和跨過(guò)性壓迫特別敏感，使之發(fā)生脫髓鞘改變引起相鄰神經(jīng)纖維之間偽突觸形成，即發(fā)生“短路”。輕微的觸覺(jué)刺激即可通過(guò)“短路”傳入中樞，中樞傳出的沖動(dòng)也可通過(guò)“短路”成為傳入沖動(dòng)，達(dá)到一定的“總和”后引起一陣劇烈疼痛。此外，壓迫三叉神經(jīng)REZ 的動(dòng)脈血管搏動(dòng)不斷刺激神經(jīng)也可導(dǎo)致痛覺(jué)神經(jīng)原癲癇樣異常放電，引起疼痛?；谏鲜隼碚?，MVD 是在術(shù)中發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管之后，把責(zé)任血管推移使之離開(kāi)REZ 區(qū)，在血管、腦干與REZ 之間妥善放置Teflon 墊棉，使血管不在壓迫三叉神經(jīng)而緩解疼痛。

但是于炎冰［3］認(rèn)為MVD 有效率也只能達(dá)到90%～95%，復(fù)發(fā)率為5%～10%.也有文獻(xiàn)［4］報(bào)道10%～20%病例術(shù)中不能發(fā)現(xiàn)血管壓迫。本組有3例未發(fā)現(xiàn)血管壓迫，說(shuō)明MVD 恐難解決所有患者。徐祎等［5］認(rèn)為在REZ 區(qū)無(wú)任何可見(jiàn)壓迫，如患者年齡較大，可考慮行感覺(jué)根部分切斷術(shù)。但筆者認(rèn)為此觀點(diǎn)不合適，因?yàn)槿嫔窠?jīng)感覺(jué)根切斷后面部將長(zhǎng)期麻木不適，患者不耐受造成生活質(zhì)量下降。對(duì)于本組中3例未見(jiàn)血管壓迫的患者，對(duì)REZ 充分解剖后使用纖維神經(jīng)剝離子在病變?nèi)嫔窠?jīng)感覺(jué)根上行毀損術(shù)，術(shù)后無(wú)疼痛發(fā)作，原疼痛部位有輕度麻木，能耐受，對(duì)日常生活不造成影響。經(jīng)隨訪0.5～3年，未見(jiàn)疼痛復(fù)發(fā)。受此啟發(fā)，對(duì)所有行MVD 的患者，尤其是復(fù)合型血管壓迫及難以充分減壓者，行不同程度毀損后均取得了良好的效果。究其原因，筆者認(rèn)為三叉神經(jīng)脊束核內(nèi)或中樞其他部位感覺(jué)性癲癇樣放電能引起疼痛，毀損后能阻斷傳導(dǎo)通路而緩解疼痛。如何選擇毀損的位置和毀損的程度是關(guān)鍵所在。結(jié)合本組病例，一般情況下三叉神經(jīng)第Ⅰ支病變只行MVD，因?yàn)闅p后會(huì)引起角膜感覺(jué)減退、失明等眼部癥狀。第Ⅱ、Ⅲ支病變行MVD 后再行毀損，毀損的位置可以根據(jù)血管壓迫神經(jīng)的位置及扳機(jī)點(diǎn)綜合考慮。同時(shí)，毀損到何種程度多根據(jù)術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)去判斷，缺乏有效客觀的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，筆者認(rèn)為術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)有助于毀損程度的判斷。同時(shí)術(shù)中注意:(1)MVD 術(shù)中，對(duì)REZ 區(qū)要充分減壓，包括局部的蛛網(wǎng)膜的粘連，也要充分解剖，防止術(shù)后復(fù)發(fā)，Teflon 墊棉不能與之直接接觸。(2)如術(shù)中發(fā)現(xiàn)有椎動(dòng)脈壓迫，應(yīng)把椎動(dòng)脈推開(kāi)，并懸吊于顱底壁上。(3)術(shù)中盡量保留巖靜脈，若需離斷，應(yīng)行“夾閉實(shí)驗(yàn)”。(4)術(shù)中若氣房開(kāi)放，應(yīng)嚴(yán)密封堵，再次消毒。(5)縫合切口時(shí)，嚴(yán)密縫合硬腦膜，硬腦膜補(bǔ)片粘貼可靠，減少腦脊液漏發(fā)生?？傊琈VD 聯(lián)合三叉神經(jīng)感覺(jué)根定向毀損術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛是安全有效的，手術(shù)中確定有責(zé)任血管壓迫神經(jīng)，在行減壓術(shù)的同時(shí)對(duì)三叉神經(jīng)感覺(jué)根定向毀損術(shù)，可以降低復(fù)發(fā)率或行二次手術(shù)。

［1］王忠誠(chéng).王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué)［M］.武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005:1 025 -1 030.

［2］于炎冰，張黎.顯微血管減壓術(shù)后復(fù)發(fā)三叉神經(jīng)痛的手術(shù)治療［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2006，22(9):538 -540.

［3］于炎冰，張黎.顯微血管減壓術(shù)于顱神經(jīng)疾?。跩］.中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2011，10(2):97 -101.

［4］韓杰，王海波.三叉神經(jīng)感覺(jué)根梳理術(shù)治療三叉神經(jīng)痛的長(zhǎng)期隨訪結(jié)果［J］. 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2006，41(4):266 -269.

［5］徐 祎，李冬梅，杜世偉，等.顯微血管減壓術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的臨床研究［J］. 武警后勤學(xué)院學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2013，22(10):908 -910.