李天喜

河南輝縣市人民醫(yī)院骨科 輝縣 453600

近年來，老年股骨轉子間骨折的發(fā)病率呈上升趨勢，一般采用手術內固定治療［1］。2010 -03—2013 -03，我院采用動力髖螺釘內固定治療88例老年股骨轉子間骨折患者，現對術后并發(fā)癥發(fā)生原因分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組88例患者，其中男52例，女36例;年齡62～90 歲，平均年齡(72.65 ±2.71)歲。骨折按照AO 分型，A1 型30例，A2 型40例，A3 型18例。合并冠心病20例，高血壓10例，糖尿病8例，低蛋白血癥7例，腎功能不全3例，慢性支氣管炎2例，老年神經精神疾病2例，并存兩種以上內科疾病患者有36例。

1.2 手術前準備 全面檢查，常規(guī)攝健、患者側正位載線片，雙側對比，測定出頸干角度數及頭釘長度。了解患者的身體情況和精神狀況，評估手術的耐受性和手術后患者的康復能力?？刂苾瓤萍膊。瑢⒏哐獕夯颊叩难獕嚎刂圃谡Ｋ椒秶鷥?，將糖尿病患者的血糖控制在小于10 mmol/L，慢性支氣管炎患者應采用抗生素和霧化吸入，貧血患者手術前給予輸血。手術前一天預防性使用抗生素。一般在入院后2～10 d 手術。

1.3 手術方法 全身麻醉或硬膜外麻醉。取仰臥位，使用骨科牽引床，閉合復位。取股外側切口，從股外側肌止點1.5 cm 左右處L 形切開，顯露近端股骨。于大轉子頂點下2～3 cm 打入加壓螺釘導引針。擴髓后放入加壓螺釘和側方鋼板，用螺釘固定。骨質疏松或嚴重不穩(wěn)定性骨折的患者，經過股骨頸打入抗旋螺釘。螺釘盡量避免偏心放置，鋼板長度以超遠端骨折線以下至少三枚螺釘固定為準。

1.3 術后處理 觀察患者全身情況，繼續(xù)控制內科疾病，積極治療并發(fā)癥。靜脈使用抗生素3～7 d。合并肺部感染患者根據其藥敏情況延長或調整抗生素，必要時聯用對厭氧菌敏感的替硝唑(100 mL，靜滴，2 次/d)和對革蘭陰性菌敏感的帕珠沙星(0.5 g，靜滴，2 次/d)等。對于傷后狀況較差、體質較弱、有糖尿病病史的患者給予胃腸黏膜保護劑蘭索拉唑、潘多拉唑(50 mL，靜滴，2 次/d)。常規(guī)使用中成藥七葉皂甙鈉(15 mg，靜滴，1 次/d)、丹參(20 mL，靜滴，2 次/d)以改善微循環(huán)，采用降鈣素針(50 U，肌注，1 次/d)和阿侖磷酸鈉(10 mg，靜滴，1 次/d)治療骨質疏松。手術后第1 天平臥位，行踝關節(jié)伸屈和股四頭肌等長收縮鍛煉。第3 天根據患者情況，鍛煉髖、膝關節(jié)。手術后6個月內隨訪，2 次/月，6個月后改為1 次/ 3個月。隨訪內容:手術切口，髖正、側位X 片，髖、膝關節(jié)活動以及行走情況等。X 片顯示骨痂形成后患肢部分允許負重，骨折愈合后可完全負重。

2 結果

88例均獲得12～24個月隨訪。X 線愈合以及完全負重行走時間平均為(21.6 ±2.7)周。其中A1 型骨折平均為(19.5 ±2.2)周，A2 型骨折平均為(22.4 ±1. 3)周，A3 型骨折平均為(31.2 ±1.8)周。參照Harris 髖關節(jié)功能評分標準評價患者手術后功能，其中優(yōu)35例，良30例，可10例，差13例，優(yōu)良率為85.23%。

圍手術期患者發(fā)生全身系統(tǒng)并發(fā)癥11例，其中上消化道出血3例，上呼吸道及肺部感染5例，下肢深靜脈栓塞3例。局部手術并發(fā)癥8例，其中髖內翻4例，淺表感染2例，經換藥愈合。內固定斷裂2例。

3 討論

本組有5例患者出現上呼吸道及肺部感染，發(fā)生于手術后2～10 d，其中4例是采用全身麻醉，1例為硬膜外麻醉。老年人的呼吸系統(tǒng)功能衰退，全麻插管可導致患者肺部感染。對于老年患者應選用硬膜外麻醉，椎管條件有限的患者采用全麻，正確使用抗生素［2］。3例患者出現上消化道出血，發(fā)生于手術后2～48 h，其中1例手術中出血量＞400 mL，1例因類風濕關節(jié)炎長期服用NASD 類藥物。對于身體情況較差及有上消化道潰瘍史的患者，應盡量減少手術時間，以減少出血量。3例患者出現下肢深靜脈栓塞，發(fā)生于手術后3～8 d。老年人血管內皮細胞產生的抗栓物質減少，促凝物質增加，組織型纖溶酶原激活物合成與分泌減少?；颊呦轮珓?chuàng)傷會造成靜脈血管壁損傷、血流緩慢、凝血機制活化。應該重視對老年患者并存疾病的治療，手術后盡量不使用止血藥，并鼓勵病患早期主動功能鍛煉［3］。

本組9例出現局部手術并發(fā)癥，其中髖內翻4例，均為不穩(wěn)定性骨折且合并不同程度的骨質疏松，其中2例小轉子和股骨近端內后側粉碎嚴重，股骨距的支撐結構受到破壞，股骨頭內松質骨壓縮導致髖內翻。骨折良好復位、合理選擇拉力螺釘位置和長度能夠減少該并發(fā)癥的發(fā)生。內固定斷裂2例，1例為A2 型骨折，該患者早期負重行走，沒有及時復診。術后8個月門診復查，發(fā)現其皮質骨螺釘斷裂，骨折已愈合。另外1例為A3 型骨折，該病患手術后第3 天即回家自行功能鍛煉，術后第10周因患髖疼痛、活動受限就診，發(fā)現螺釘斷裂，鋼板發(fā)生移位。再次治療后19周后骨性愈合。我們認為，對于老年股骨轉子間骨折，不宜早期負重，手術后應積極抗骨質疏松治療，在醫(yī)生指導下進行康復訓練［4］。

預防動力髖螺釘治療老年股骨轉子間骨折并發(fā)癥發(fā)生的措施主要有:(1)規(guī)范手術操作，提高手術技巧。盡量閉合復位，采用手術牽引床維持復位，避免人工操作的隨意性。盡可能重建股骨轉子間后內側皮質的支撐作用，避免壓力集中在外側內固定釘板結合處。盡量減少手術暴露時間。(2)手術后密切觀察患者身體情況，合理用藥［5］。(3)科學進行功能鍛煉。本組患者內固定失敗多發(fā)生于手術后3個月內，大多與過早負重、錯誤的功能鍛煉有關。由于老年性股骨轉子間骨折的特殊性，動力髖螺釘治療很難達到堅強內固定，因此須在骨折穩(wěn)定與功能鍛煉之間合理地選擇平衡點，做好健康宣教，正確指導患者進行康復鍛煉，及時復查，最大程度避免手術失敗。

［1］冷云飛，于沈敏，蔡兵，等. 動力髖螺釘治療老年股骨轉子間骨折并發(fā)癥原因分析［J］. 臨床骨科雜志，2013，16(1):26.

［2］周志平，田守進，倪善軍，等. 微創(chuàng)與傳統(tǒng)動力髖螺釘治療老年股骨轉子間骨折療效比較的Meta 分析［J］. 中華創(chuàng)傷骨科雜志，2012，13(11):1 008 -1 012.

［3］沈光銀. 防旋股骨近端髓內釘與動力髖螺釘治療老年股骨粗隆間骨折療效比較［J］. 中國修復重建外科雜志，2012，26(6):671 -674.

［4］李連銘. 動力髖螺釘與股骨近端防旋髓內釘治療股骨轉子間骨折療效比較［J］. 天津醫(yī)藥，2012，40(4):398 -399.

［5］韋赤勇，楊有猛. 鎖定鋼板與動力髖螺釘治療老年患者股骨轉子間骨折的療效比較［J］. 廣西醫(yī)科大學學報，2012，28(5):736 -738.