孫蓮蓮 丁恒 王瑾瑜

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江 溫州325000）

射頻消融術(shù)（Catheterradiofrequency ablation，RFCA）是目前被認(rèn)為治療心房顫動(dòng)最有效、安全性高、損傷性小的醫(yī)療措施，已被廣泛應(yīng)用于臨床。但射頻消融術(shù)（RFCA）術(shù)中并發(fā)的心臟壓塞是一種較罕見(jiàn)卻嚴(yán)重的致死率高的并發(fā)癥。據(jù)報(bào)道［1］，射頻消融術(shù)并發(fā)心臟壓塞發(fā)生率為0.4%～0.7%。因發(fā)生后，患者及家屬都會(huì)出現(xiàn)焦慮緊張情緒，故護(hù)士對(duì)其術(shù)后的個(gè)性化護(hù)理極其重要。2012年1月～2013年5月，我院心血管內(nèi)科494例房顫行射頻消融治療患者中5例并發(fā)心臟壓塞，經(jīng)積極搶救及時(shí)治療護(hù)理，5例均獲成功，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院2012年1月～2013年5月射頻消融治療房顫共494例，發(fā)生心臟壓塞5例，其中，女3例，男2例，平均年齡（60.5±4.9）歲。5例患者在術(shù)中均出現(xiàn)有面色蒼白、呼吸困難、情緒煩躁、心前區(qū)悶脹、脈搏細(xì)弱、血壓下降、頸靜脈怒張、心音遙遠(yuǎn)等癥狀和體征，X線攝片見(jiàn)心影增大，心臟搏動(dòng)消失或減弱；心臟超聲見(jiàn)液性暗區(qū)；立即行心臟穿刺，抽出不凝血即確診為心臟壓塞。

1.2 結(jié)果 經(jīng)緊急心包穿刺，魚(yú)精蛋白中和肝素，多巴胺升壓并擴(kuò)容、補(bǔ)液等緊急處理，心臟壓塞癥狀緩解。5例患者經(jīng)積極治療和精心護(hù)理，3～5d后拔除心包引流管，康復(fù)出院。

2 護(hù)理

2.1 病情觀察 心臟壓塞是危及生命的并發(fā)癥，早期表現(xiàn)有胸悶、煩躁、氣促、惡心、大汗、心音變化，血壓、心率突然下降等，出現(xiàn)上述癥狀應(yīng)警惕心臟壓塞的發(fā)生。術(shù)后重視患者主訴，如胸悶、胸痛、心悸癥狀是否有所緩解，觀察煩躁情緒是否減輕。接到通知后，護(hù)士應(yīng)在床旁備好各種搶救物品及藥品，包括除顫儀、心電監(jiān)護(hù)、心包穿刺包、氧氣等。患者回病房后，與導(dǎo)管室護(hù)土詳細(xì)交接班，包括患者的主訴、用藥過(guò)程及相關(guān)有創(chuàng)治療等?；颊呓^對(duì)臥床休息，術(shù)后心電監(jiān)護(hù)包括心率、血壓、血氧飽和度，給予面罩吸氧，氧流量為3～5L／min，以增加氧濃度，緩解缺氧癥狀。設(shè)定每5～10min測(cè)量血壓1次，密切觀察血壓的動(dòng)態(tài)變化。肖熙等［2］認(rèn)為，在心包壓塞輸液應(yīng)用多巴胺升壓藥過(guò)程中，維持正常血壓的低壓水平，可避免血壓過(guò)高而引起的心臟內(nèi)壓增高和已凝血的心臟破口再出血，從而預(yù)防心包壓塞加重。血壓的下降幅度往往比具體的血壓數(shù)值更有臨床意義，因?qū)τ诓糠旨韧懈哐獕旱幕颊?，雖然此時(shí)其外周的血壓水平在人群的正常范圍內(nèi)，但一定幅度的血壓急驟下降，可影響心、腎、腦等重要器官的血供，易導(dǎo)致不良事情的發(fā)生。故護(hù)士應(yīng)做好病情記錄，及時(shí)為醫(yī)生提供正確的病情動(dòng)態(tài)信息。當(dāng)患者出現(xiàn)不適癥狀或病情加重時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，再次抽取心包積液，如保守治療無(wú)效，應(yīng)立即送手術(shù)室急診開(kāi)胸，做心臟修補(bǔ)術(shù)。

2.2 心包引流管的護(hù)理 護(hù)士應(yīng)每班檢查引流管，保證各銜接處緊密，查看導(dǎo)管是否有足夠的活動(dòng)空間，防止翻身時(shí)導(dǎo)管滑脫。若持續(xù)心包引流，穿刺處應(yīng)敷無(wú)菌紗布，引流袋牢靠地固定在患者的腋中線平面以下，以防引流液返流入心包腔。本文5例患者均用縫線縫合皮膚，將導(dǎo)管固定并用3M透明敷貼貼于穿刺處，無(wú)滑脫發(fā)生。更換敷料及抽取引流液時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作原則，預(yù)防感染。協(xié)助醫(yī)生每日行心包引流，封管前用肝素（12.5U／ml）5ml進(jìn)行正壓封管以防堵塞。封管前后應(yīng)抽回血，若引流不暢可適當(dāng)旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，或讓患者改變一下體位，防止導(dǎo)管貼于心包壁影響引流。及時(shí)做好記錄，包括心包引流液的量、色、性質(zhì)，定期復(fù)查心超。拔管指征為患者不適癥狀消失，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)，超聲顯示無(wú)或者少量心包積液［3］。本組患者引流通暢，抽取心包積血50～350ml，經(jīng)過(guò)3～5d治療后出血停止，心超示：無(wú)心包積液，予拔管。

2.3 活動(dòng)護(hù)理 術(shù)后穿刺口予沙袋壓迫止血，同時(shí)保持術(shù)側(cè)肢體伸直。由于使用抗凝藥物，有增加全身出血的危險(xiǎn)，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)巡視，除定期檢查穿刺部位有無(wú)瘀血及術(shù)側(cè)肢體的皮膚溫度、顏色、濕度等變化外，還應(yīng)觀察全身皮膚黏膜有無(wú)瘀斑、皮下血腫、咯血、血尿及便血；嚴(yán)密觀察患者的意識(shí)、血壓及視力，警惕腦出血的可能。告知患者如果穿刺點(diǎn)附近有皮膚潮濕感時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告護(hù)士。行股靜脈穿刺者，沙袋壓迫2h，制動(dòng)6h；股動(dòng)脈者穿刺者，沙袋壓迫6h，制動(dòng)12h，臥床24h。下床活動(dòng)應(yīng)在生命體征平穩(wěn)且心包引流液不再滲出后，以防體位性低血壓。本組患者在制動(dòng)時(shí)間到后，逐漸由床上活動(dòng)過(guò)渡到下床活動(dòng)，無(wú)意外事故發(fā)生。

2.4 留置導(dǎo)尿管的護(hù)理 尿量可反映腎臟灌注量、心排出血量和全身灌注情況。當(dāng)血壓正常或降低而中心靜脈壓高又無(wú)尿時(shí)，應(yīng)高度警惕心臟壓塞加重。因此，留置導(dǎo)尿管是因?yàn)榛颊咝g(shù)中大量補(bǔ)液及術(shù)后的活動(dòng)能力影響和病情觀察的需要，應(yīng)對(duì)患者做好解釋工作，取得患者的積極配合。妥善固定導(dǎo)管，位置應(yīng)低于盆腔，防止上行感染。嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，更換引流袋，每日行會(huì)陰消毒2次。記錄好尿液的量、色、形狀，每小時(shí)測(cè)量1次尿量，準(zhǔn)確記錄出入量。定期行無(wú)菌尿培養(yǎng)，密切觀察體溫情況和血象，根據(jù)醫(yī)囑使用抗生素。拔管前定時(shí)夾管，訓(xùn)練膀胱功能，拔管后指導(dǎo)多飲水，及早排尿。本組患者留置3～5d導(dǎo)尿管后拔出，無(wú)尿路感染發(fā)生。

2.5 心理護(hù)理 心包填塞的患者由于發(fā)病突然，發(fā)展迅速，并出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀，易產(chǎn)生緊張恐懼心理，緊張恐懼反過(guò)來(lái)又加重出血，不利于病情康復(fù)。導(dǎo)管室護(hù)士在搶救的過(guò)程中要不斷安慰患者，多給于肢體上的接觸，如撫摸患者的額頭，握患者的手等，多鼓勵(lì)患者。病房護(hù)士應(yīng)沉著、冷靜，忙而不亂，井井有條的接收術(shù)后患者，給患者及家屬信心的支持。尊重家屬的知情權(quán)，及時(shí)告知介入治療中出現(xiàn)的病情變化，術(shù)后的注意事項(xiàng)及良好的轉(zhuǎn)歸，取得患者及家屬的信賴(lài)以積極配合治療。護(hù)士應(yīng)本著以人為本，病人滿意的原則，樹(shù)立人性化服務(wù)，體現(xiàn)人文關(guān)懷，真正把用心服務(wù)、用情呵護(hù)的護(hù)理服務(wù)理念貫徹始終。本組1例患者回病房后出現(xiàn)哭泣，通過(guò)我們多次與病人進(jìn)行溝通，認(rèn)真傾聽(tīng)患者的感受，做解釋和安慰工作，講解有關(guān)的醫(yī)療知識(shí)，使患者情緒平復(fù)，樹(shù)立了戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵(lì)家屬及朋友關(guān)心患者，及時(shí)解決患者擔(dān)心的問(wèn)題，使患者緊張恐懼心理得到有效緩解，積極配合治療，縮短住院時(shí)間。

3 小結(jié)

心臟壓塞是射頻消融手術(shù)中危急并發(fā)癥，如搶救不及時(shí)，可造成死亡。心臟壓塞一般發(fā)生于介入治療過(guò)程中，也有發(fā)生于術(shù)后數(shù)小時(shí)內(nèi)，本組患者均在手術(shù)過(guò)程中發(fā)生。其發(fā)生于射頻消融放電時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，操作動(dòng)作不夠輕柔，患者血管病變程度重，導(dǎo)絲損傷，球囊與血管直徑不匹配，充盈球囊的壓力過(guò)高等，特別是對(duì)于血管迂曲完全閉塞者及鈣化的病變，其發(fā)生率更高［4］。醫(yī)生及護(hù)士應(yīng)熟悉掌握心臟壓塞的臨床特征：（1）突發(fā)性胸悶、乏力、呼吸困難，煩躁、意識(shí)模糊或喪失；（2）血壓突然降低；（3）心率變化；（4）特征性X線表現(xiàn)（心影搏動(dòng)減弱和透亮帶）；一旦發(fā)生心臟壓塞，積極搶救。術(shù)后及時(shí)的心電監(jiān)護(hù)，對(duì)患者進(jìn)行個(gè)性化的整體護(hù)理，能最大限度的減少心臟壓塞并發(fā)癥的發(fā)生，改善預(yù)后。

［1］陳宏，李占全，張薇薇，等.18例心臟介入治療患者并發(fā)急性心包填塞的臨床分析［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2008，17（1）：78－79.

［2］肖熙，邱小芩.房間隔缺損封堵術(shù)并發(fā)急性心包填塞的搶救與護(hù)理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，25（21）：1981－1982.

［3］寧尚秋，劉文嫻，馬長(zhǎng)生.心房顫動(dòng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)并發(fā)急性心包填塞9例臨床分析［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2011，5（14）：554－555.

［4］馬可忠，劉文衛(wèi).心臟介入性手術(shù)并發(fā)心包填塞的臨床分析［J］.臨床心血管雜志，2008，24（5）：396－397.