鄧 琳，方華盛

縱隔間隙中出現(xiàn)氣體積聚即稱縱隔氣腫(pneumo-mediastinum)[1]，縱隔氣腫是一個體征，而非單獨疾病，明確縱隔氣腫的來源，是診療的關(guān)鍵。本文對33例縱隔氣腫X線、CT征象的表現(xiàn)以及解剖基礎(chǔ)進行分析，旨在提高縱隔氣腫的X線、CT診斷水平，明確縱隔氣腫的解剖通道及氣體來源，為臨床診療提供有價值的信息。

1 臨床資料

1.1一般資料 收集本院2010年4月-2013年3月縱隔氣腫患者33例，男24例，女9例。年齡3月～74歲，中位年齡23．5歲。所有患者均進行X線及CT檢查。自發(fā)性縱隔氣腫13例，其中男8例，女5例，年齡8～54歲，中位年齡25歲；急性外傷性縱隔氣腫15例，其中男13例，女2例，年齡2～74歲，中位年齡22歲；氣管插管致縱隔氣腫2例；肺結(jié)核瘤術(shù)后致縱隔氣腫1例；氣管異物致縱隔氣腫1例；咽喉部異物(雞骨頭)致縱隔氣腫1例。

1.2臨床表現(xiàn) 為不同程度胸悶、胸痛、氣急,胸骨后不適, 頸胸部皮下氣腫, 呼吸困難、顏面部腫脹、發(fā)燒、嘔吐、吞咽困難等。

1．3檢查設(shè)備 普通胸部正側(cè)位片采用Philips Digital Diagnost-vs(DR)機，胸部CT使用Philip 16P螺旋CT機及西門子單排螺旋CT機。

1.4檢查結(jié)果 本組33例縱隔氣腫病例中X線片發(fā)現(xiàn)30例，有3例縱隔內(nèi)少量氣腫X線片未發(fā)現(xiàn)，33例縱隔氣腫CT檢查全部都能發(fā)現(xiàn)。(1)15例急性外傷性縱隔氣腫全部為彌漫性，合并頸、胸部皮下氣腫9例，胸腔積液4例，肋骨骨折10例，氣胸5例，液氣胸5例，肺挫傷10例，鎖骨骨折1例，肩胛骨骨折1例。(2)氣管插管致縱隔氣腫2例，其中1例為腦出血患者，縱隔氣腫合并雙側(cè)少量氣胸，1例為重癥肺炎患者，縱隔彌漫性氣腫合并左氣胸、頸部皮下氣腫；(3)肺結(jié)核瘤術(shù)后致縱隔氣腫1例；(4)氣管異物致縱隔氣腫1例，合并右肺下葉阻塞性炎癥、肺不張；(5)咽喉部異物(雞骨頭)殘留致縱隔彌漫性氣腫1例，合并頸部、胸部皮下廣泛氣腫；(6)13例自發(fā)性縱隔氣腫，有8例為彌漫性，5例為縱隔內(nèi)少量氣腫。合并頸部皮下氣腫8例；合并免疫系統(tǒng)疾病至兩肺彌漫性炎癥1例；合并慢支肺氣腫5例，合并右液氣胸1例。

2 討論

2.1縱隔氣腫解剖基礎(chǔ)及形成機制 縱隔是兩側(cè)縱隔胸膜之間的所有器官和組織的總稱，它的前界為胸骨，后界為脊柱胸段，上至胸廓上口，下至膈?？v隔內(nèi)的主要內(nèi)容有心臟及大血管、氣管及主支氣管起始部、食管、神經(jīng)、胸腺等，這些器官與結(jié)構(gòu)借疏松結(jié)締組織聯(lián)系在一起，并存在潛在的間隙?？v隔的主要間隙有胸骨后間隙、血管前間隙、氣管前間隙、隆突下間隙、后縱隔間隙，這些間隙內(nèi)出現(xiàn)氣體積聚為縱隔氣腫。朱江等[2]通過對40例成人尸體胸骨上內(nèi)鏡下甲狀腺手術(shù)有關(guān)的筋膜間隙的特點和神經(jīng)、血管等重要結(jié)構(gòu)與各層筋膜結(jié)構(gòu)的位置關(guān)系的特點進行觀察研究，頸深筋膜中層的解剖特點是薄而疏松，位于舌骨下肌群的深面，即位于頸深筋膜淺層的深面，包繞頸部臟器如喉、食管、甲狀腺和甲狀旁腺等，此筋膜在氣管的前方形成氣管前筋膜，在甲狀腺的前方形成甲狀腺假被膜囊，兩側(cè)形成頸動脈鞘，后上部形成頰咽筋膜，各種筋膜、包膜和鞘形成一些間隙，是縱隔氣腫及皮下氣腫形成的解剖學(xué)基礎(chǔ)。Sone等[3]根據(jù)縱隔注氣CT掃描所見觀察縱隔的潛在間隙認為，縱隔的潛在間隙是互相通聯(lián)的，縱隔內(nèi)食管、氣管周圍的間隙與頸部食管、氣管周圍的潛在間隙相延續(xù)。頸部椎前筋膜和氣管前筋膜向下伸延接續(xù)于縱隔，縱隔內(nèi)結(jié)締組織向上經(jīng)胸廓上口與頸部結(jié)締組織及間隙相連，向下通過食管裂孔、主動脈孔及膈的胸肋三角與腹腔結(jié)締組織及間隙相連[4]。因此借助上述的解剖通道，頸部各間隙的異常積氣與縱隔積氣互通。本組氣管插管2例、咽喉部異物(雞骨頭)1例，氣體應(yīng)該是自頸部進入縱隔；本組自發(fā)性彌漫性縱隔氣腫8例均合并頸部食管、氣管周圍及頸部皮下積氣，氣體應(yīng)該是自縱隔潛在的間隙進入頸部各潛在的間隙。

包繞在支氣管和肺動脈周圍的結(jié)締組織稱為軸向肺間質(zhì)。它隨著支氣管和肺動脈一直延伸至肺泡水平，在血管末梢的結(jié)締組織與肺泡壁相延續(xù)[5]。因此各種原因引起的胸膜下肺泡破裂及呼吸性細支氣管破損，氣體沿血管或支氣管鞘進入壓力相對較低的縱隔引起縱隔氣腫。

2.2縱隔氣腫的來源及原因 氣體可來源于5個部分，即肺、縱隔、氣道、食管、頸部和腹腔?？v隔氣腫的原因多種多樣，按其原因分類可分為：自發(fā)性、外傷性、食管或氣管破裂、胸部手術(shù)后以及其他原因，如繼發(fā)于氣腹、腹膜后充氣及頸部手術(shù)如氣管切開等。自發(fā)性縱隔氣腫最為常見，大多繼發(fā)于間質(zhì)性肺氣腫[1]。如肺泡破裂或呼吸性細支氣管破損，肺間質(zhì)內(nèi)的積氣，使支氣管、肺血管鞘剝離，沿支氣管壁、血管樹至肺門或沿臟層胸膜下傳達至縱隔[6]。外傷性縱隔氣腫發(fā)生于閉合性胸部外傷，其發(fā)生原因可能與自發(fā)性縱隔氣腫相同，因肺泡內(nèi)壓力突然增高使肺泡破裂，空氣經(jīng)支氣管和肺血管周圍的間質(zhì)通過肺門進入縱隔。

頸部、縱隔及腹腔之間存在潛在的間隙，在氣體介質(zhì)的引導(dǎo)下，各間隙為互通的，因此多方位來源的縱隔氣腫可沿著結(jié)締組織的分布及各間隙之間于上或下蔓延分布。頸部積氣可以通過這些潛在的通道進入縱隔，縱隔氣腫也可以通過潛在的通道進入頸部及腹腔。本組氣管插管2例患者及氣管異物、咽喉部異物各1例患者引起的縱隔氣腫均來源于頸部，因此臨床表現(xiàn)為頸胸部皮下氣腫的患者同時縱膈內(nèi)亦積氣。13例自發(fā)性縱膈氣腫有8例合并頸部皮下積氣。

2.3X線及CT表現(xiàn)

2.3.1X線表現(xiàn) (1)在正位胸部X線上表現(xiàn)：①縱隔胸膜向2側(cè)移位，形成與縱隔輪廓平行的高密度線狀陰影，其內(nèi)側(cè)與縱隔輪廓間為含氣體的透亮影，通常在上縱隔和縱隔左緣較明顯，上述征象應(yīng)與正常存在的縱隔旁狹窄的透亮帶(Mach帶)相區(qū)別，其鑒別要點在于Mach帶的外側(cè)并無高密度的縱隔胸膜影。②縱隔胸膜下的結(jié)締組織內(nèi)多發(fā)的不規(guī)則透亮度增高影，氣管或主支氣管外壁顯影；縱隔內(nèi)大血管的輪廓更清晰，部分患者尚可在胸主動脈旁或肺動脈旁發(fā)現(xiàn)含氣透亮帶；發(fā)生在嬰幼兒時，可使胸腺移位，且使其輪廓顯示更清晰；③縱隔內(nèi)氣體如位于心臟與橫膈之間，可使膈肌中央部顯示，左右2側(cè)膈肌通過縱隔內(nèi)部分呈連續(xù)狀，稱為“橫膈連續(xù)征”, 橫膈連續(xù)征雖是縱隔氣腫的平片征象，但并非每例均出現(xiàn)，其條件是氣體能否進入心臟與膈肌之間。本組33例縱隔氣腫有18例能顯示該征象。胸部正位片對縱隔氣腫的診斷價值已為大家所認可，頸部或胸壁軟組織氣腫同時顯影；氣胸亦可同時發(fā)生；還可能同時顯示肺內(nèi)病變。(2)縱隔氣腫在側(cè)位胸片上表現(xiàn)：為胸骨后有一增寬的透亮度增高區(qū)域，將縱隔胸膜推移向后呈線條狀陰影，心臟及升主動脈前緣與胸骨間距離增大。但對于少量氣腫X線上則可能會漏診或假陰性。

2.3.2CT表現(xiàn) CT檢查具有較高的密度分辨率和組織的不相重疊，有利于發(fā)現(xiàn)X線胸片不易發(fā)現(xiàn)的少量氣體，早期診斷檢出率達100%[7]。主要表現(xiàn)為：(1)縱隔各潛在間隙內(nèi)的低密度氣體影，縱隔胸膜被氣體向肺野方向推移，形成高密度細曲線狀影；氣體環(huán)繞食管、氣管、大血管周圍呈環(huán)形、弧形、條形透亮影，將各臟器的輪廓勾畫顯示更清，甚至蔓延至頸部各間隙內(nèi)，寬窄程度視氣體量的多少而不同。(2)肺間質(zhì)內(nèi)沿支氣管、肺動脈分布走行的氣體影與縱隔內(nèi)氣體影相延續(xù),當掃描層面與肺間質(zhì)走形平行時，可見線樣氣體影；而掃描層面與肺間質(zhì)走形垂直時呈環(huán)形、逗點樣氣體影。(3)CT檢查還有助于明確引起縱隔氣腫的原因。如自發(fā)性氣胸、異物刺破咽后壁、氣管或食管，肺部感染性疾病，及較明顯地顯示感染的蔓延范圍。在外傷性縱隔氣腫中，還可能顯示肋骨、鎖骨、肩胛骨骨折、氣胸或液氣胸、胸腔積液、肺挫傷等其他病變。目前胸部CT被認為是確診縱隔氣腫的金標準。

綜上分析，臨床上見有不同程度胸悶、胸痛、氣急,胸骨后不適等癥狀時，應(yīng)行X線或CT檢查以明確診斷。

【 參 考 文 獻 】

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[4] 孫維高，史 訊，時大海，等．CT在頸縱隔氣腫病因診斷中的應(yīng)用(附16例報告)[J]．實用放射學(xué)雜志，2004，20(2)：172-174．

[5] 李果珍．臨床CT診斷學(xué)[M]．北京：中國科學(xué)技術(shù)出版杜，1994:315．

[6] 李松年.現(xiàn)代全身CT診斷學(xué)[M].中國醫(yī)藥科技出版社，2007:683.

[7] 陳曉雄，帥學(xué)軍.自發(fā)性縱隔氣腫6例報告[J].北京醫(yī)學(xué)，2002，24(4)：243-244.