吳 昱，劉 娜

隨著老齡化的加劇，老年患者的水腫發(fā)生率亦在逐年增多，許多患者因此需要住院治療。在臨床工作中，這是一個(gè)不容忽視并且需要及時(shí)解決的問(wèn)題。水腫的發(fā)生是由于人體組織間隙有過(guò)多的液體積聚使組織腫脹而致，它可分為全身性與局部性。由于它的病因不同，其臨床表現(xiàn)不盡相同，最終可造成患者雙下肢無(wú)力、行動(dòng)不便，久之往往出現(xiàn)如胸悶、夜不能平臥、咳嗽、咳痰、喘憋，嚴(yán)重的導(dǎo)致急性左心衰竭、甚至加重原有肺部感染誘發(fā)呼吸衰竭等嚴(yán)重后果。及時(shí)應(yīng)用利尿劑治療，可以改善患者鈉水潴留，減輕臨床表現(xiàn)，減少患者住院次數(shù)，改善患者生活質(zhì)量，增加老年患者生活的信心。本文就2007年5月-2012年6月本科收住的老年水腫患者應(yīng)用利尿劑治療體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本資料63例均為干部病房住院患者，男49例，女14例，年齡66～99歲，平均年齡81.2歲。全部病例為單、雙下肢水腫，或合并顏面、骶尾部水腫住院患者。

1.2臨床表現(xiàn) 本組63例患者水腫程度輕重不一，其中10例為重度水腫。34例除水腫外伴有輕重不等的氣喘、咳嗽、咳痰、體乏無(wú)力、活動(dòng)受限、體重增加、尿量減少、納差、夜間不能平臥。臨床診斷心功能不全21例(心彩超提示存在收縮或舒張功能不全，X線片/肺CT顯示肺部不同淤血征、胸腔積液)， 7例心衰死亡(分別為冠心病、心臟極度擴(kuò)大、EF值僅為17%1例；擴(kuò)張型心肌病1例；難治性心衰1例；肥厚型心肌病合并腦栓塞、反復(fù)心力衰竭、肺部感染1例)，其中1例90歲高齡男性急性左心衰患者堅(jiān)決要求自動(dòng)出院失訪，其余心衰病例經(jīng)擴(kuò)血管、強(qiáng)心、利尿、ACEI/ARB等治療，好轉(zhuǎn)出院?；A(chǔ)心臟病為冠心病13例，其中1例安置永久心臟起搏器，5例為服用長(zhǎng)效CCB所致，經(jīng)改用其他降壓藥并應(yīng)用利尿劑后，水腫消失。5例患者為COPD、肺心病心衰，其中2例，出現(xiàn)肺性腦病、II型呼衰緊急氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸，在ICU搶救治療好轉(zhuǎn)后，復(fù)轉(zhuǎn)回本科繼續(xù)治療，1例II型呼吸衰竭，放棄搶救死亡。7例為糖尿病腎病III-IV期(其中腎功能正常3例，氮質(zhì)血癥2例，尿毒癥2例合并冠心病心衰、肺部感染、血液透析治療)。5例高血壓致腎小動(dòng)脈硬化、慢性腎功能不全(其中1例99歲男性，同時(shí)合并右腎盂結(jié)石、低蛋白血癥、肺結(jié)核；1例尿毒癥合并高血壓、膀胱內(nèi)腫瘤；1例患者因雙下肢動(dòng)脈閉塞癥行下肢動(dòng)脈增強(qiáng)CT檢查，5 d后，水腫加重，尿量減少，血肌酐水平升高)。4例肝硬化(其中1例為丙肝后肝硬化、原發(fā)性肝癌、冠心病、CABG、起搏器安置術(shù)后、2型糖尿病；1例為二尖瓣、主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后合并丙肝后肝硬化)。8例單側(cè)下肢水腫、B超證實(shí)下肢深靜脈血栓(其1男性，睪丸癌合并肺轉(zhuǎn)移；4例股骨頸骨折后臥床；1例慢性支氣管炎、冠心病、心衰急性發(fā)作而臥床住院治療，給予植入靜脈濾器、應(yīng)用低分子肝素肝素、華發(fā)令抗凝治療)。 2例腦梗死后遺癥臥床合并肺部感染(其中1例為服用丙戊酸鈉患者，長(zhǎng)期水腫、嚴(yán)重低鈉血癥)。3例為單側(cè)或雙下肢靜脈曲張(其中1例有深靜脈瓣關(guān)閉不全所致回流障礙)。6例為晚期腫瘤(結(jié)腸癌、肝癌、肺癌、胃癌、卵巢癌、惡性胸膜病變)全身轉(zhuǎn)移，同時(shí)有低蛋白血癥致全身水腫。2例丹毒。

1.3治療方法 患者入院后除基礎(chǔ)疾病治療外，給予靜脈應(yīng)用袢利尿劑(呋塞米或拖拉塞米)，同時(shí)補(bǔ)鉀；如有收縮性心功能不全，則加用螺內(nèi)酯口服。雙下肢水腫改善后，給予口服利尿劑維持治療。治療過(guò)程中密切關(guān)注血壓、血肌酐、尿酸、血鉀、鈉、氯水平。

2 結(jié)果

患者經(jīng)過(guò)利尿劑的治療，臨床癥狀均有不同程度的緩解，行走距離延長(zhǎng)，氣喘、咳嗽、咳痰、體乏無(wú)力均明顯好轉(zhuǎn)，體重減輕，尤以體重減輕最為顯著，1例患者出院前體重較之入院時(shí)減輕9 kg。

3 討論

水腫的病因有全身性和局部性。在全身性水腫原因中，可分為心源性、腎源性、肝源性營(yíng)養(yǎng)不良及其他原因性水腫；而局部性水腫主要是局部靜脈、淋巴回流受阻或毛細(xì)血管通透性增加所致。全身性水腫的主要病理生理學(xué)基礎(chǔ)是鈉和水的異常潴留；而局限性水腫的發(fā)生，取決于該處毛細(xì)血管的壓力梯度。在大多數(shù)水腫中，水鈉異常潴留是水腫發(fā)生的主要原因[1]。

在本文觀察的病例中，由于各種心臟病所導(dǎo)致水腫占水腫原因的首位，其中右心功能不全是主要原因。它的發(fā)生機(jī)制為有效循環(huán)血量減少，腎血流量減少，繼發(fā)性醛固酮增多致鈉水潴留，以及靜脈淤血，毛細(xì)血管濾過(guò)壓贈(zèng)高，組織液回吸收減少所致。隨年齡的增加，心腦血管疾病的發(fā)生率逐年增高，而又以冠心病的發(fā)生率為首位，當(dāng)心肌缺血加重，嚴(yán)重的出現(xiàn)心肌梗死，繼之出現(xiàn)左室重構(gòu)，左室擴(kuò)大，進(jìn)一步發(fā)展到心功能失代償階段，臨床出現(xiàn)癥狀。心力衰竭是各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的一種綜合征，慢性心力衰竭是大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿，也是最主要的死亡原因[2]。西方國(guó)家老年心衰患者占總心衰住院達(dá)80%[3]。在其中部分病例的終末期，由于水腫無(wú)法糾正，不僅僅表現(xiàn)為右心衰，多數(shù)病人同時(shí)合并有左心衰竭的臨床表現(xiàn)，如咳嗽、喘憋、呼吸困難、紫紺等。所以，對(duì)于已經(jīng)確診為心臟病的老年患者，應(yīng)積極的控制各種危險(xiǎn)因素，治療心肌缺血，應(yīng)用ACEI、CCB、ARB等藥，改善左室重構(gòu)，延緩心功能不全的發(fā)生。對(duì)于已經(jīng)發(fā)生心功能不全的病人，應(yīng)正確應(yīng)用利尿劑，改善臨床癥狀[3]。本文發(fā)現(xiàn)，只有及時(shí)給予靜脈利尿劑，患者才能改善臨床癥狀。

腎功能減退，腎小球?yàn)V過(guò)率減少所致水腫在臨床為第2位，其原因多方面，高血壓、糖尿病、心腎綜合征、肝腎綜合征等均可導(dǎo)致。近些年，由于介入技術(shù)、多排螺旋CT的臨床廣泛使用，許多高齡老人能夠從中獲益，但同時(shí)應(yīng)關(guān)注對(duì)比劑腎病的發(fā)生，本觀察提示老年患者在使用對(duì)比劑前后要水化，及時(shí)促進(jìn)對(duì)比劑的排出，防止對(duì)比劑腎病的發(fā)生，同時(shí)要監(jiān)測(cè)血肌酐水平，及早發(fā)現(xiàn)腎功能的變化。腎功能不全與心衰的預(yù)后密切相關(guān)，是心衰的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)，心衰患者的存活率與腎功能密切相關(guān)[4]。

肝源性水腫是由于門脈高壓、低蛋白血癥、肝淋巴液回流障礙、繼發(fā)性醛固酮增多等因素形成水腫。因?yàn)槲覀冇^察的是干部病房的病例，故而病例較少。

藥物所致水腫原因，我們觀察到的最主要原因?yàn)殚L(zhǎng)效鈣離子通道阻滯劑引起的水腫，它導(dǎo)致水腫原因?yàn)閿U(kuò)張小動(dòng)脈所致。一般來(lái)說(shuō)，一種鈣拮抗劑引起的水腫，換另一種并不能使水腫消退，加用利尿劑或換用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑可使水腫消退[5]。另外長(zhǎng)期應(yīng)用抗癲癇藥物丙戊酸鈉也可引起水腫，此類患者利尿劑應(yīng)用效果較差[6]，本組觀察1例服丙戊酸鈉患者，藥物減量，并嚴(yán)格限制水入量，同時(shí)給予利尿劑，水腫方得以改善。

對(duì)于單側(cè)肢體水腫，為深靜脈或肌間靜脈血栓所致，應(yīng)及時(shí)行深靜脈B超檢查。部分老年人由于靜脈瓣功能不全或靜脈曲張亦可導(dǎo)致水腫。 由于老齡、臥床、骨科手術(shù)后，下肢靜脈血栓的發(fā)生比例在上升，要高度警惕，預(yù)防措施包括避免長(zhǎng)期臥床、彈力襪、空氣波壓力治療儀、預(yù)防性應(yīng)用低分子肝素治療等措施，避免肺栓塞；如發(fā)生肺栓塞，不能夠使用抗凝藥物，則需行下腔靜脈濾器植入。

老年患者出院后，應(yīng)堅(jiān)持門診隨訪，許多病人需要長(zhǎng)期間斷服用利尿劑，要做好管理工作，避免停藥后水腫加重，同時(shí)防止過(guò)度利尿?qū)е碌牡脱獕?、電解質(zhì)紊亂。

【 參 考 文 獻(xiàn) 】

[1] 鄺賀齡，主編.內(nèi)科疾病鑒別診斷學(xué)[M]．第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1995：3-12．

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[3] Howard PA， Chen JW，Crouch MA，et al.Drug therapy recommendations from the 2005 ACC/AHA guideline for treatment of chronic heart failure[J]．Ann Pharmacother，2006，40(9)：1607-1617.

[4] 沈潞華.老年心力衰竭合并腎功能不全的處理[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2007，27(9)：652-653.

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