吳 偉，王海浪，吳學(xué)勇

近年來，隨著內(nèi)鏡操作技術(shù)的日趨成熟及其附屬器械的迅速發(fā)展，經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)及相關(guān)技術(shù)取得了重大進(jìn)展，在膽胰疾病的診療中的價(jià)值備受人們的關(guān)注[1]，該項(xiàng)技術(shù)已廣泛應(yīng)用于膽胰疾病相關(guān)的診治，并替代了部分傳統(tǒng)外科手術(shù)，減輕了患者的痛苦，取得滿意的療效。本文對(duì)我院ERCP治療的72例膽胰疾病患者資料進(jìn)行分析，旨在探討醫(yī)院開展ERCP及相關(guān)治療在膽胰管疾病治療中的療效及引起并發(fā)癥相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 2012年1月～2013年1月就診我院經(jīng)ERCP治療的膽胰疾病患者共72例，均有ERCP適用證[2]。其中男37例，女35例，平均年齡(66±11.1)歲。

1.2圍術(shù)期處理 術(shù)前檢查血常規(guī)、肝功能、淀粉酶、凝血功能、腹部超聲等，所有侵入性器械術(shù)前均嚴(yán)格清洗消毒。操作前8 h禁食水，術(shù)前常規(guī)碘過敏試驗(yàn)，術(shù)前30 min肌注山莨菪堿10 mg、地西泮10 mg、哌替啶100 mg。術(shù)前簽署知情同意書。

1.3操作方法 所用十二指腸鏡為Olympus JF260V，患者采取俯臥位,十二指腸乳頭插管采用弓形切開刀加親水導(dǎo)絲超選。透視下明確導(dǎo)絲已經(jīng)進(jìn)入膽管時(shí)注入造影劑。遇插管困難，可行針形刀開窗，若導(dǎo)絲反復(fù)進(jìn)入胰管，可應(yīng)用胰管占據(jù)、經(jīng)胰管預(yù)切開。必要時(shí)行乳頭括約肌切開術(shù)(EST)或(和)乳頭球囊擴(kuò)張術(shù)(EPBD)，取石方式采用常規(guī)操作技術(shù)如網(wǎng)籃、取石氣囊,必要時(shí)行機(jī)械碎石等。根據(jù)取石情況，選擇性放置鼻膽管引流。對(duì)于膽道梗阻患者，根據(jù)需要放置鼻膽管、塑料支架或金屬支架。術(shù)中監(jiān)測(cè)患者心率、呼吸及血氧飽和度等。

1.4觀察指標(biāo) 操作中情況包括插管成功率、預(yù)切開、治療手段(乳頭切開、氣囊或網(wǎng)籃取石、放置鼻膽管、留置支架)、術(shù)后診斷；術(shù)后并發(fā)癥觀察包括腹痛、發(fā)熱、嘔吐、黑便等，術(shù)后3 h、12 h、24 h分別復(fù)查淀粉酶、脂肪酶、血常規(guī)，根據(jù)病情復(fù)查腹部超聲和(或)CT等。

2 結(jié)果

ERCP成功67例，成功率為93.1%；內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石38例(占52.8%)，惡性膽道梗阻27例(占37.5%)，其中膽管癌7例，壺腹部癌2例，胰腺癌6例，乳頭癌2例，膽囊癌5例，其他轉(zhuǎn)移癌5例，良性膽道狹窄3例；未成功5例：其中胰腺癌4例，膽囊癌1例。

膽道塑料或金屬支架置入共15例,行鼻膽管引流術(shù)15例。1例患者結(jié)石較大且硬，未能碎石及取石成功。術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥18例(25%)：術(shù)后胰腺炎3例(4.2%)，高淀粉酶血癥(高于正常值3倍以上)14例(19.4%)，膽道感染1例(1.2%)，血培養(yǎng)大腸埃希菌，經(jīng)過抗感染、抑制胰酶分泌等保守治療后均痊愈出院。

3 討論

經(jīng)內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)早期以診斷為主，隨著治療技術(shù)的不斷發(fā)展，尤其是乳頭肌切開術(shù)、內(nèi)支架置放及激光碎石的出現(xiàn)，其治療作用日益突出[3]?，F(xiàn)其已發(fā)展成為臨床上處理膽胰疾病較為成熟的微創(chuàng)技術(shù)[4]，經(jīng)乳頭膽管插管的成功率在95%以上，清除膽總管結(jié)石的成功率在90%以上，緩解梗阻性黃疸的成功率可在85%以上。本組插管成功率為93.1%，取出結(jié)石率為94.7%，與國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)[4]報(bào)道基本一致。其中插管未成功5例，均為胰腺癌或膽囊癌患者，可能由于癌性占位導(dǎo)致膽管狹窄、扭曲有關(guān)。

ERCP是一項(xiàng)具有一定風(fēng)險(xiǎn)的侵入性檢查，操作帶來的相關(guān)并發(fā)癥也并不少見，本組研究ERCP術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為25%，稍低于余華等[5]報(bào)道的29.3%，但明顯高于沈衛(wèi)東等[6]報(bào)道的7.8%。本組高淀粉酶血癥發(fā)生率為19.4%,明顯高于沈衛(wèi)東等觀察結(jié)果，其原因可能與插管技術(shù)不夠熟練、乳頭旁憩室增加插管難度導(dǎo)致操作時(shí)間過長(zhǎng)有關(guān)。術(shù)后胰腺炎(PEP)是較常見且比較嚴(yán)重的并發(fā)癥，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為1.3%～8.0%。引起PEP的原因較多,可能與導(dǎo)絲反復(fù)進(jìn)入胰管、插管困難、較大或多發(fā)結(jié)石、操作者經(jīng)驗(yàn)等有關(guān)。據(jù)文獻(xiàn)分析[6-7]插管困難反復(fù)插管易損傷乳頭及胰管括約肌時(shí)，胰管內(nèi)注射造影劑引起胰管內(nèi)流體動(dòng)力學(xué)改變和腺泡的損傷時(shí)，增加PEP發(fā)生率。Sugiyama M等[8]對(duì)ERCP治療膽總管結(jié)石101例患者分析，結(jié)石較大的患者PEP發(fā)生率較小結(jié)石偏高。ERCP操作因人因解剖異常因素，都有很大難度，現(xiàn)多數(shù)學(xué)者認(rèn)為操作者的經(jīng)驗(yàn)和水平與AP的發(fā)生率明顯相關(guān)[9]。該研究術(shù)后胰腺炎發(fā)病率為4.2%，與報(bào)道基本一致。現(xiàn)多認(rèn)為膽管梗阻或引流不暢是術(shù)后膽道感染發(fā)生的最主要因素。本組中膽道感染患者1例，彩超顯示其膽囊內(nèi)泥沙樣結(jié)石，ERCP術(shù)中膽囊顯影，膽囊管約0.5 cm，該患者膽道感染可能與膽囊顯影或結(jié)石導(dǎo)致鼻膽管引流不暢引起。本組研究尚無膽道出血及穿孔病例，無ERCP操作相關(guān)死亡病例，但膽道穿孔或出血病例也是ERCP常見并發(fā)癥，故工作中應(yīng)謹(jǐn)慎，規(guī)范操作，盡量避免發(fā)生。

綜上分析，ERCP及相關(guān)技術(shù)是安全、有效的，是治療膽胰疾病的重要手段。初開展者應(yīng)嚴(yán)格把握ERCP適應(yīng)證,規(guī)范操作、提高技術(shù)水平可能有利于提高成功率、減少并發(fā)癥發(fā)生。

【 參 考 文 獻(xiàn) 】

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