王 威,楊 超

心內(nèi)直視手術(shù)由于體外循環(huán)、低溫、肝素化等因素對(duì)患者凝血系統(tǒng)、血小板功能等造成損害，導(dǎo)致患者術(shù)中及術(shù)后血液的大量丟失。術(shù)中及術(shù)后異體輸血可能會(huì)帶來一系列血液傳播疾病及輸血相關(guān)并發(fā)癥，而且血液制品在臨床依然緊缺。因此保護(hù)患者凝血功能，減少術(shù)中及術(shù)后出血，避免大量異體輸血越來越得到臨床重視。近年來，心臟手術(shù)圍術(shù)期血液保護(hù)的研究取得了很大進(jìn)展，以下就取得的進(jìn)展予以綜述。

1 血液保護(hù)的概念及意義

血液保護(hù)(Blood conservation)是指圍手術(shù)期為避免血液的丟失，減少異體輸血及其帶來的輸血相關(guān)并發(fā)癥而采取的一系列措施[1]。目前已將救治血液丟失患者的唯一方法是輸血這個(gè)觀念轉(zhuǎn)向盡量少輸血、輸成分血。這是血液保護(hù)在臨床上觀念的重大變革。血液保護(hù)對(duì)于減少圍術(shù)期患者血液丟失，防止由于異體輸血引起的血液傳播疾病及異體輸血引發(fā)的免疫抑制、癌癥轉(zhuǎn)移等有著重要的臨床價(jià)值[2]。

2 依照規(guī)范嚴(yán)格控制血液輸注

《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》(我國衛(wèi)生部2000年發(fā)布)規(guī)定：血紅蛋白小于70 g/L應(yīng)進(jìn)行輸血，血紅蛋白大于100 g/L不必進(jìn)行輸血；血紅蛋白在70～100 g/L之間時(shí)應(yīng)依據(jù)患者年齡、貧血程度、循環(huán)狀態(tài)等考慮是否輸血。《圍術(shù)期輸血與輔助治療指南》(美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)2006年制訂)指出：血紅蛋白在小于60 g/L時(shí)才考慮輸注血液，血紅蛋白大于100 g/L時(shí)不考慮輸血。血紅蛋白在60～100 g/L之間時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者身體狀況及血液丟失的速度綜合考慮是否輸血[3]。這些血液使用規(guī)范對(duì)臨床何時(shí)輸血進(jìn)行了細(xì)致說明，對(duì)血液使用在臨床進(jìn)行了進(jìn)一步的規(guī)范和指導(dǎo)，起到了避免臨床濫用血液制品作用。

3 體外循環(huán)下心臟手術(shù)對(duì)血液的損害作用

心臟直視手術(shù)由于術(shù)中應(yīng)用體外循環(huán)、低溫、肝素化等因素，對(duì)患者凝血功能、血小板等造成損害，使得患者術(shù)中及術(shù)后大量血液丟失，具體對(duì)血液系統(tǒng)損害如下[4-5]：

3.1對(duì)紅細(xì)胞影響 心臟直視手術(shù)中體外循環(huán)管道為非生物材料，體外循環(huán)過程中患者血液流經(jīng)管道，紅細(xì)胞膜與非生物材料表面接觸及血流剪切力作用，紅細(xì)胞膜被破壞，從而紅細(xì)胞數(shù)量減少。

3.2對(duì)白細(xì)胞影響 體外循環(huán)非生物材料表面激活大量白細(xì)胞，激活后的白細(xì)胞釋放大量炎癥介質(zhì)，從而誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)。

3.3對(duì)血小板影響 體外循環(huán)非生物材料表面激活白細(xì)胞同時(shí)也激活血小板，血小板發(fā)生黏附、聚集、收縮等反應(yīng)，使得血小板數(shù)量及功能均下降。

3.4對(duì)凝血因子影響 體外循環(huán)過程中，由于激活內(nèi)源性和外源性凝血途徑，大量凝血因子被消耗，導(dǎo)致患者凝血功能障礙，患者大量血液丟失。

3.5肝素誘導(dǎo)的血小板損害 心臟直視手術(shù)體外循環(huán)為防止血液在管道中凝固需要應(yīng)用大劑量肝素抗凝，稱為肝素化。其最為嚴(yán)重的并發(fā)癥是肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥(heparin-induced thrombocytopenia, HIT)[6-7]。HIT是指肝素化期間或之后出現(xiàn)血小板功能及計(jì)數(shù)的減少，1962年由Gollub和ulin[8]首先報(bào)道。據(jù)報(bào)道心臟直視手術(shù)體外循環(huán)肝素化患者HIT陽性率高達(dá)26.2%[9]。根據(jù)輕重程度HIT在臨床上主要分為以下兩種類型[10]：a型HIT是肝素直接使血小板發(fā)生反應(yīng)，發(fā)生的輕度血小板粘附、聚集。機(jī)體可恢復(fù)，該反應(yīng)在最初幾天，血小板輕度減少。b型HIT過程與機(jī)體免疫反應(yīng)有關(guān)，免疫反應(yīng)是由于機(jī)體產(chǎn)生抗體IgG[11]，與Fc受體結(jié)合，使血小板發(fā)生粘附、聚集、收縮等反應(yīng)，形成血栓。該反應(yīng)多出現(xiàn)在肝素使用后的一周左右，血小板被大量消耗。

4 術(shù)前的血液保護(hù)措施

4.1病史及用藥情況 由于心臟手術(shù)術(shù)中需要體外循環(huán)以及肝素化，對(duì)患者凝血功能狀況事先一定要了解清楚，問清患者病史，既往用藥史，術(shù)前完善凝血功能檢查。對(duì)于諸如冠心病、動(dòng)靜脈血栓患者，術(shù)前需服用華法林、氯吡格雷、阿司匹林等抗凝藥物，建議使用皮下注射短效低分子肝素代替口服長效抗凝藥物，術(shù)前停用，以保證手術(shù)順利及術(shù)中、術(shù)后減少出血。

4.2術(shù)前預(yù)存式自體輸血[12]所謂預(yù)存式自體輸血是在術(shù)前將自身血液“預(yù)存”在血庫中，待術(shù)中或術(shù)后需要用血時(shí)使用。采用術(shù)前預(yù)存式自體輸血，可避免異體輸血帶來的血液疾病及相應(yīng)的免疫過敏反應(yīng)。

5 術(shù)中的血液保護(hù)措施

5.1術(shù)中稀釋式自體輸血 心臟直視手術(shù)體外循環(huán)開始轉(zhuǎn)機(jī)前，經(jīng)一側(cè)動(dòng)脈或靜脈采血保存，同時(shí)從另側(cè)血管輸入一定的晶體或膠體液以維持血容量。這樣使得體內(nèi)血細(xì)胞、血清蛋白相對(duì)減少，即保證術(shù)中出血相對(duì)減少血細(xì)胞、血清蛋白損失[13]。

5.2術(shù)中回收式自體輸血[14-15]心臟直視手術(shù)過程中體外循環(huán)右心及左心吸引大量血液，這部分肝素化的血液回輸給患者。同時(shí)體外循環(huán)停機(jī)后，機(jī)內(nèi)仍有相當(dāng)多的機(jī)血，這部分血液可回輸患者。

5.3“血液麻醉”藥物 體外循環(huán)非生物材料表面與血液接觸會(huì)激活血液中的凝血系統(tǒng)、纖維蛋白溶解系統(tǒng)、白細(xì)胞、血小板等[16]。這些系統(tǒng)的激活可引起血中凝血有效成分降低，造成術(shù)中及術(shù)后出血?！把郝樽怼奔磻?yīng)用相關(guān)藥物，抑制上述系統(tǒng)激活，從而達(dá)到保護(hù)凝血功能，減少術(shù)中及術(shù)后出血。

5.3.1纖溶酶抑制劑 纖溶酶是指能專一降解纖維蛋白的蛋白水解酶，是纖溶系統(tǒng)中的一個(gè)重要組份。纖溶酶抑制劑可提前與纖溶酶原的賴氨酸結(jié)合點(diǎn)結(jié)合，抑制纖溶酶的形成，起到保護(hù)纖維蛋白作用。6-氨基己酸、凝血酶和氨甲苯酸等均是纖溶酶抑制劑。應(yīng)用纖溶酶抑制劑可減少術(shù)中及術(shù)后患者血液丟失[17]。

5.3.2蛋白酶抑制劑 蛋白酶即水解蛋白質(zhì)肽鍵的一類酶的總稱。水解酶在體內(nèi)會(huì)引起多種炎癥反應(yīng)，產(chǎn)生超氧化物，釋放炎癥介質(zhì)，消耗凝血成分。蛋白酶抑制劑能夠抑制多種水解酶，抑制過量超氧化物產(chǎn)生，抑制炎癥介質(zhì)釋放[18]。烏司他丁、抑肽酶均是蛋白酶抑制劑。

5.3.3凝血酶抑制劑 凝血酶促使纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白，使得纖維蛋白原過多大量消耗，引起術(shù)中及術(shù)后出血。凝血酶抑制劑可抑制凝血酶和纖維蛋白溶解活性，從而減少血液丟失。肝素是有效的凝血酶抑制劑。

5.3.4血小板抑制劑 心臟直視手術(shù)體外循環(huán)過程中，血液與體外循環(huán)非生物材料表面相接觸，過多激活血小板，使得血小板發(fā)生黏附、聚集、收縮等反應(yīng)，導(dǎo)致血小板數(shù)量、功能下降。血小板抑制劑可以抑制血小板被激活，從而減輕血小板的破壞。雙嘧達(dá)莫、前列腺烷酸、噻氯匹定等均是血小板抑制劑。

5.4超濾技術(shù)的使用 體外循環(huán)非生物材料管道表面與血液接觸，激活血液內(nèi)白細(xì)胞、血小板、凝血系統(tǒng)及纖溶系統(tǒng)。超濾是一種通過應(yīng)用半透膜和壓力梯度來過濾血液內(nèi)炎性介質(zhì)、異物，濾出患者由于心功不全滯留體內(nèi)過多的水分，減輕臟器水腫，減輕肝腎負(fù)擔(dān)[19]。目前，超濾技術(shù)已經(jīng)被證明可以減少手術(shù)后炎癥反應(yīng)，促進(jìn)術(shù)后凝血功能的恢復(fù)，對(duì)減少圍術(shù)期患者血液丟失有一定作用[20]。

5.5外科操作 心臟直視手術(shù)中,在開胸和關(guān)胸時(shí)認(rèn)真徹底止血，關(guān)胸時(shí)注意胸骨及心臟表面切口縫合處止血。熟練手術(shù)操作，最大限度縮短手術(shù)時(shí)間,縮短體外循環(huán)轉(zhuǎn)流時(shí)間。

6 術(shù)后的血液保護(hù)措施

依據(jù)《圍術(shù)期輸血與輔助治療指南》，嚴(yán)格控制臨床輸血。一般情況只有當(dāng)血紅蛋白低于規(guī)定數(shù)值才予以輸血，而且爭取成分輸血,做到盡可能選擇性地輸入紅細(xì)胞、血小板、血漿以代替輸注全血。

綜上所述，血液保護(hù)是一個(gè)綜合的，長期的，復(fù)雜的過程。需要多個(gè)方向多個(gè)學(xué)科共同協(xié)作和努力才能達(dá)到目的。隨著外科技術(shù)的迅猛發(fā)展，對(duì)血液保護(hù)的要求更進(jìn)一步提高。血液保護(hù)的觀念應(yīng)從輸全血向盡量少輸血、成分輸血，再向盡可能不輸血轉(zhuǎn)變。在血源日趨緊張的今天，血液保護(hù)將更具有臨床價(jià)值和社會(huì)意義。

【 參 考 文 獻(xiàn) 】

[1] Bohlius J,Weingart O,Trelle S,et al.Cancer-related anemia and recombinant human erythropoietin-an updated overview[J].Nature clinical practice Oncology,2006,3(3):152-164.

[2] Serracino-inglott F,Awad S,Barclay A,et al.The use of a cell saver during repair of ruptured abdominal aortic aneurysms increases early survival[J].Annals of the Royal College of Surgeons of England,2005,87(6):475.

[3] Practice guidelines for perioperative blood transfusion and adjuvant therapies:an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Blood Transfusion and Adjuvant Therapies[J].Anesthesiology,2006,105(1):198-208.

[4] Christensen MC,Krapf S,Kempel A,et al.Costs of excessive postoperative hemorrhage in cardiac surgery[J].The Journal of thoracic and cardiovascular surgery,2009,138(3):687-693.

[5] Reeves BC,Murphy GJ.Increased mortality,morbidity,and cost associated with red blood cell transfusion after cardiac surgery[J].Current opinion in cardiology,2008,23(6):607-612.

[6] Linkins LA,Dans AL,Moores LK,et al.Treatment and prevention of heparin-induced thrombocytopenia:Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis,9th ed:American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines[J].Chest,2012,141(2 Suppl): 495-530.

[7] Skaikh N.Heparin-induced thrombocytopenia[J].Journal of emergencies,trauma,and shock,2011,4(1):97-102.

[8] Demma LJ,Winkler AM,Levy JH.A diagnosis of heparin-induced thrombocytopenia with combined clinical and laboratory methods in cardiothoracic surgical intensive care unit patients[J].Anesthesia and analgesia,2011,113(4):697-702.

[9] Mattioli AV,Bonetti L,Zennaro M,et al.Heparin/PF4 antibodies formation after heparin treatment: temporal aspects and long-term follow-up[J].American heart journal,2009,157(3): 589-595.

[10] Yamamoto H,Miyata S.Ischemic stroke and heparin-induced thrombocytopenia[J].Rinsho shinkeigaku,2011,51(5):316-320.

[11] Hassell K.Heparin-induced thrombocytopenia:diagnosis and management[J].Thrombosis research,2008,123 Suppl 1:16-21.

[12] VAN DER LINDEN P,Dierick A.Blood conservation strategies in cardiac surgery[J].Vox sanguinis,2007,92(2):103-112.

[13] Licker M,Ellenberger C,Sierra J,et al.Cardioprotective effects of acute normovolemic hemodilution in patients undergoing coronary artery bypass surgery[J].Chest,2005,128(2):838-847.

[14] Wang G,Bainbridge D,Martin J,et al.The efficacy of an intraoperative cell saver during cardiac surgery:a meta-analysis of randomized trials[J].Anesthesia and analgesia,2009,109(2):320-30.

[15] Klein AA,Nashef SA,Sharples L,et al.A randomized controlled trial of cell salvage in routine cardiac surgery[J].Anesthesia and analgesia,2008,107(5):1487-1495.

[16] Li S,Price R,Phiroz D,et al.Systemic inflammatory response during cardiopulmonary bypass and strategies[J].The Journal of extra-corporeal technology,2005,37(2):180-188.

[17] Ide M,Bolliger D,Taketomi T,et al.Lessons from the aprotinin saga: current perspective on antifibrinolytic therapy in cardiac surgery[J].Journal of anesthesia,2010,24(1):96-106.

[18] Nakanishi K,Takeda S,Sakamoto A,et al.Effects of ulinastatin treatment on the cardiopulmonary bypass-induced hemodynamic instability and pulmonary dysfunction[J].Critical care medicine,2006,34(5):1351-1357.

[19] Zahoor M,Abbass S,Khan AA,et al.Modified ultrafiltration: role in adult cardiac surgical haemostasis[J].J Ayub Med Coll Abbottabad,2007,19(4):49-54.

[20] Zahr F,Ootaki Y,Starling RC,et al.Preoperative risk factors for mortality after biventricular assist device implantation[J].Journal of cardiac failure,2008,14(10): 844-849.