CTA指導(dǎo)支氣管擴(kuò)張BAE的臨床應(yīng)用價(jià)值

錢厚龍，王忠明，黃震萍，王桂紅，蘇愛(ài)琴，李為春，朱銀喜

（泰州市第二人民醫(yī)院影像科，江蘇 泰州 225500）

CTA指導(dǎo)支氣管擴(kuò)張BAE的臨床應(yīng)用價(jià)值

錢厚龍，王忠明，黃震萍，王桂紅，蘇愛(ài)琴，李為春，朱銀喜

（泰州市第二人民醫(yī)院影像科，江蘇 泰州 225500）

目的評(píng)價(jià)經(jīng)支氣管動(dòng)脈造影(CTA)指導(dǎo)選擇性支氣管動(dòng)脈栓塞(BAE)在支氣管擴(kuò)張?jiān)\治中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法選擇支氣管擴(kuò)張喀血患者20例進(jìn)行BAE，記錄數(shù)字減影血管造影(DSA)圖像支氣管動(dòng)脈、支氣管動(dòng)脈肺外體循環(huán)位置、數(shù)量；并記錄栓塞血管情況及手術(shù)時(shí)間、曝光時(shí)間，觀察患者術(shù)后即刻止血及術(shù)后72 h內(nèi)咯血量，部分患者追蹤隨訪半年以上。結(jié)果20例患者經(jīng)DSA造影發(fā)現(xiàn)栓塞異常支氣管動(dòng)脈增粗或肺外體循環(huán)責(zé)任咯血血管70支(其中59支在CTA影像指導(dǎo)下完成)，診斷、治療支氣管擴(kuò)張癥34個(gè)肺段，即刻止血率為90%，手術(shù)時(shí)間及曝光時(shí)間均明顯縮短。結(jié)論CTA的支氣管動(dòng)脈位置、數(shù)量等信息有助于指導(dǎo)BAE治療，術(shù)前CTA檢查值得臨床常規(guī)應(yīng)用。

支氣管擴(kuò)張；咯血；CT血管造影；支氣管動(dòng)脈栓塞

支氣管擴(kuò)張咯血為內(nèi)科常見(jiàn)急癥，經(jīng)皮穿刺支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)(Bronch ial artery em bolizasiong，BAE)已成為臨床治療支氣管擴(kuò)張咯血的主要手段，國(guó)內(nèi)外報(bào)道該方法對(duì)大咯血的治療有效率達(dá)80%左右[1]。隨著支氣管動(dòng)脈造影栓塞技術(shù)不斷成熟、精細(xì)，對(duì)術(shù)前檢查尤其是隱匿部位局限性支氣管擴(kuò)張的診斷率及影像檢查手術(shù)前指導(dǎo)提出更高要求。本文收集了我院支氣管動(dòng)脈造影栓塞證實(shí)為支氣管擴(kuò)張患者20例，根據(jù)責(zé)任血管情況使用綿膠海綿、聚乙烯醇(PVA)、彈簧圈進(jìn)行BAE治療并隨訪，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年4月至2014年4月泰州市第二人民醫(yī)院20例動(dòng)脈造影栓塞證實(shí)為支氣管擴(kuò)張，臨床表現(xiàn)為咯血患者，包括3例外院臨床診斷為隱匿型咯血轉(zhuǎn)我院病例。所有患者均于支氣管動(dòng)脈造影栓塞前1周內(nèi)行高分辨CT(HRCT)、CT支氣管動(dòng)脈造影(CTA)檢查。其中男性12例，女性8例，年齡27～87歲，平均57.3歲。其中1例右下肺葉切除術(shù)后再發(fā)，1例支氣管動(dòng)脈彈簧圈栓塞5年后復(fù)發(fā)來(lái)我院BAE治療。

1.2 方法 Seldinger法股動(dòng)脈穿刺，根據(jù)CTA結(jié)果，4FCobra導(dǎo)管主要于T5～6椎體主動(dòng)脈平面，優(yōu)先栓塞CTA顯示責(zé)任血管，尋找范圍由下頸部至L2平面，必要時(shí)換用H1單彎導(dǎo)管、胃左導(dǎo)管、微導(dǎo)管，并根據(jù)造影血管情況選用綿膠海綿、PVA、彈簧圈進(jìn)行喀血責(zé)任血管栓塞治療。測(cè)量DSA圖像支氣管主干近開(kāi)口處直徑，右支氣管動(dòng)脈主干直徑大于2.0 mm，左主支氣管動(dòng)脈主干直徑大于1.5 mm，考慮為動(dòng)脈增粗[2]；并觀察、記錄正常及非正常起源的支氣管動(dòng)脈、支氣管動(dòng)脈肺外體循環(huán)開(kāi)口位置、數(shù)量；并記錄栓塞血管情況及手術(shù)時(shí)間和曝光時(shí)間。

1.3 療效評(píng)定 治愈：術(shù)后24 h止血，隨訪3～6個(gè)月未再咯血；顯效：咯血未止，但72 h或最大咯血量較術(shù)前減少90%以上；有效：咯血不止，但72 h或最大咯血量較術(shù)前減少50%～90%，無(wú)效：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié) 果

2.1 血管造影及栓塞 20例患者中每位患者DSA至少1支支氣管動(dòng)脈增粗、顯影并栓塞，共栓塞63支支氣管動(dòng)脈。61支支氣管動(dòng)脈正常起源開(kāi)口于T5～6椎體平面降主動(dòng)脈，右側(cè)支氣管動(dòng)脈36支，多開(kāi)口于降主動(dòng)脈右側(cè)壁或右前壁，左側(cè)支氣管動(dòng)脈23支，多開(kāi)口于降主動(dòng)脈前壁或左側(cè)壁，左右支氣管動(dòng)脈共干2支，其中右支氣管動(dòng)脈與左支氣管動(dòng)脈公干1支。異常起源2支，為右側(cè)支氣管動(dòng)脈起源于主動(dòng)脈弓。20例支氣管擴(kuò)張患者發(fā)現(xiàn)并栓塞7支肺外體循環(huán)，分別為右鎖骨下動(dòng)脈3支、右膈動(dòng)脈2支、甲狀頸干動(dòng)脈1支，腹主動(dòng)脈1支。4例右側(cè)支氣管動(dòng)脈與右側(cè)第3肋間動(dòng)脈共干(4/36，11.1%)。9支支氣管動(dòng)脈開(kāi)口狹窄并遠(yuǎn)端小血管擴(kuò)張、增粗，微導(dǎo)管通過(guò)狹窄段栓塞。DSA見(jiàn)支氣管動(dòng)脈-肺循環(huán)分流(B-P分流)8支，明膠海綿+PVA栓塞后B-P分流消失。1例脊髓動(dòng)脈與右第3肋間動(dòng)脈共干DSA證實(shí)，微導(dǎo)管超選擇避開(kāi)脊髓動(dòng)脈后予以明膠海綿膠栓塞。3例外院常規(guī)CT陰性患者，DSA均顯示與相應(yīng)肺段一致的增粗支氣管動(dòng)脈并予以PVA栓塞。

2.2 止血效果 20例患者中治愈18例(90%)，顯效2例(10%)。治愈患者中1例為24 h內(nèi)二次BAE；顯效患者中1例經(jīng)藥物治療后咯血停止，未再進(jìn)行手術(shù)，1例1個(gè)月后綿膠海綿栓塞再通，PVA栓塞后隨訪3個(gè)月未再出血。

2.3 不良反應(yīng)及并發(fā)癥 術(shù)后7例訴胸悶、胸痛、刺激性干咳，5例低熱，均未做特殊處理，2～4 d后癥狀緩解、消失。本組無(wú)1例精髓損傷或支氣管壁壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.4 手術(shù)及曝光時(shí)間 本組BAE手術(shù)與未進(jìn)行術(shù)前CTA檢查組比較，先根據(jù)CTA影像尋找并按術(shù)前栓塞評(píng)估方案栓塞明確的咯血責(zé)任血管，再進(jìn)行尋找其他可能責(zé)任血管，手術(shù)時(shí)間平均減少15 min，曝光時(shí)間平均減少6.5 min。

3 討論

支氣管動(dòng)脈是肺的主要營(yíng)養(yǎng)血管，正常支氣管動(dòng)脈的解剖結(jié)構(gòu)細(xì)小，與支氣管伴行并分支，個(gè)體變異較大，部分隱匿性局限性支氣管擴(kuò)張患者常規(guī)CT平掃容易漏診。CTA對(duì)術(shù)前評(píng)估支氣管動(dòng)脈走行，發(fā)現(xiàn)支氣管動(dòng)脈循環(huán)供血，對(duì)減少BAE漏栓、損傷導(dǎo)致支氣管壁壞死甚至截癱有重要臨床價(jià)值，可明顯提高疾病診斷率。20例支氣管擴(kuò)張患者CTA，18例起源正常，2例右支氣管動(dòng)脈起源于主動(dòng)脈弓。T5～6椎體平面主動(dòng)脈右側(cè)支氣管動(dòng)脈(39/63)占57.1%、左側(cè)(23/63)占36.5%，左右支氣管動(dòng)脈共干及異常起源(4/ 63)占6.3%，CTA與DSA顯示的支氣管動(dòng)脈主干擴(kuò)張?jiān)龃终飨笈c文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[2-6]。

肺外體循環(huán)來(lái)源包括肋間動(dòng)脈、右鎖骨下動(dòng)脈、胸廓內(nèi)動(dòng)脈、無(wú)名動(dòng)脈，腹主動(dòng)脈、心膈動(dòng)脈、甲狀腺頸部動(dòng)脈，少見(jiàn)起源于冠狀動(dòng)脈和次級(jí)甲狀腺動(dòng)脈等。本組7支肺外體循環(huán)咯血責(zé)任血管，符合非支氣管動(dòng)脈體循環(huán)血管供血的就近原則，CTA對(duì)體循環(huán)動(dòng)脈供血支的發(fā)現(xiàn)并支持支氣管動(dòng)脈栓塞有一定的指導(dǎo)作用[3-4]。

依據(jù)CTA影像，手術(shù)者對(duì)支氣管動(dòng)脈及肺外體循環(huán)血管基本情況有了基本預(yù)判，針對(duì)性進(jìn)行已知責(zé)任血管的尋找、栓塞，再根據(jù)具體情況進(jìn)行其他可能CTA未顯示的責(zé)任血管的尋找、處理，可以大大縮短手術(shù)及曝光時(shí)間，提高了責(zé)任血管栓塞準(zhǔn)確率和成功率。本組治療顯效率達(dá)100%，較文獻(xiàn)報(bào)道有較大提高[1]。在手術(shù)過(guò)程中，一旦栓塞劑或造影劑進(jìn)入脊髓動(dòng)脈，會(huì)造成很大的并發(fā)癥，如橫斷性截癱等[5]。本組依據(jù)CTA影像，T5～6水平脊髓動(dòng)脈易出現(xiàn)區(qū)間明顯減少了操作，無(wú)一例發(fā)生脊髓損傷或支氣管壁壞死，1例脊髓動(dòng)脈起源于右支氣管動(dòng)脈、右第3肋間動(dòng)脈共干支，脊髓動(dòng)脈起源與文獻(xiàn)報(bào)道一致[6]。CTA雖未能顯示脊髓動(dòng)脈，但肋間公干支手術(shù)前已經(jīng)充分關(guān)注，直接右支氣管動(dòng)脈造影明確后超選栓塞。本組治療患者中，術(shù)后發(fā)生發(fā)熱、胸悶情況是由于患者身體狀況受到一定影響，產(chǎn)生一定的體制差異及插管造成的身體和心理不適應(yīng)，屬于正常范圍[7]。

本組20例患者CTA明確診斷59支支氣管擴(kuò)張咯血責(zé)任血管，DSA指導(dǎo)下BAE實(shí)際栓塞70支咯血責(zé)任血管，支氣管動(dòng)脈造影證實(shí)的8支肺動(dòng)靜脈瘺，多支遠(yuǎn)段小血管網(wǎng)及支氣管動(dòng)脈開(kāi)口狹窄CTA未能明確診斷或僅提供可疑診斷?？紤]為CTA不能動(dòng)態(tài)觀察造影劑在支氣管動(dòng)脈與肺動(dòng)靜脈瘺間流向，同時(shí)空間分辨率不如DSA，造影劑不能很好充填小血管，無(wú)法顯示小血管網(wǎng)，造成部分咯血責(zé)任血管CTA診斷遺漏[8]。因此，HRCT及CTA陰性患者可考慮支氣管動(dòng)脈造影，不應(yīng)輕易否認(rèn)支氣管擴(kuò)張[9]。CTA掃描參數(shù)、時(shí)間及重建技術(shù)等多方面均有待進(jìn)一步改進(jìn)，以提高更多BAE術(shù)前指導(dǎo)性影像資料。

總之，選擇性支氣管動(dòng)脈栓塞是治療支氣管擴(kuò)張咯血患者的有效方法，安全、療效顯著，值得臨床常規(guī)應(yīng)用。尤其是當(dāng)患者缺乏手術(shù)指針而藥物不能有效控制出血時(shí)，可作為搶救支氣管擴(kuò)張大咯血的主要甚至是唯一治療方法。CTA作為診斷和介入治療指導(dǎo)依據(jù)，可以明顯提高責(zé)任血管栓塞準(zhǔn)確率，縮短手術(shù)及曝光時(shí)間，有助于避免部分盲目操作，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

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R562.2+2

B

1003—6350（2014）24—3075—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.24.1443

2014-06-23)

錢厚龍。E-mail：qianhoulong1974@126.com