王 壯，莊雪玉，王玉珠

（海南省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，海南 ?？?570311）

一例危重型甲型H1N1流感孕婦的搶救及護理

王 壯，莊雪玉，王玉珠

（海南省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，海南 ?？?570311）

目的總結(jié)1例危重型甲型H1N1流感孕婦的搶救及護理經(jīng)驗。方法回顧性分析我省首例成功救治的危重型甲型H1N1流感孕婦的臨床救治過程。組織成立專家組及特護小組，并請省外專家參與指導治療，做好消毒隔離防護工作，加強體外膜肺氧合(ECMO)支持治療及床邊靜脈血液濾過(CVVH)治療期間的管理，密切監(jiān)護生命體征的變化，做好患者氣道的管理及液體的管理，合理的營養(yǎng)支持安排，給予細致的心理護理措施。結(jié)果本例患者未發(fā)生護理并發(fā)癥及院內(nèi)感染，住院59 d痊愈出院。結(jié)論ECMO治療可改善患者的氧合與通氣狀況，為治療原發(fā)病爭取足夠時間；加強上述護理措施是成功就治危重型甲型H1N1流感孕婦的關鍵措施。

危重型甲型HINl流感；孕婦；護理

甲型H1N1流感是由甲型H1N1流感病毒引起的急性呼吸道傳染性疾病[1]，而孕婦由于本身抵抗力低下，在感染甲型H1N1流感病毒后出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等類似于普通流感癥狀時，因擔心接受檢查和用藥治療傷及胎兒，使孕婦確診時間大大推遲，而未能得到及時有效的治療，易繼發(fā)嚴重肺炎、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、多器官功能衰竭等，嚴重威脅患者生命。重者可因呼吸衰竭、多器官損傷導致死亡[2]。2013年我院收治1例危重型甲型H1N1流感孕婦，經(jīng)省外專家及醫(yī)護人員共同救治，密切配合，患者癥狀完全消失痊愈出院，現(xiàn)將相關治療護理體會報道如下：

1 病例簡介

女性患者，28歲，懷孕24周，因出現(xiàn)咳嗽，畏寒、發(fā)熱(最高體溫39.5℃)4 d，于2013年1月11日收住我院呼吸內(nèi)科治療?；颊呷朐汉蠼o予頭孢美唑鈉抗感染治療。1月14日01:30患者氣促明顯，急查血氣分析提示pH 7.47，二氧化碳分壓(PCO2)28 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，氧分壓(PO2)41 mmHg，SO276%。立即給予心電監(jiān)護、無創(chuàng)呼吸機輔助通氣。胸部CT提示“雙肺多發(fā)滲出性病變”。13:00心電監(jiān)護提示SpO275%，給予緊急氣管插管及有創(chuàng)呼吸機輔助通氣。氣道內(nèi)可吸出較多洗肉水樣血性液體，予以西地蘭、硝酸甘油護心等對癥支持治療，患者病情仍持續(xù)惡化。經(jīng)疾病預防控制中心實驗室檢測，甲型HlNl流感病毒核酸陽性，屬危重型。1月15號轉(zhuǎn)傳染科隔離治療。給予呼吸機輔助通氣，咪達唑侖、芬太尼鎮(zhèn)靜，去甲腎上腺素及多巴胺維持血壓，奧司他韋抗病毒，美洛培南、利奈唑胺抗感染等治療?；颊吆粑?、循環(huán)衰竭仍進一步加重，根據(jù)省外專家及全院多科室討論意見，1月16日開始行體外膜肺氧合(ECMO)支持及靜脈血液濾過(CVVH)治療。1月21日患者肺部氧合功能好轉(zhuǎn)后停用ECMO治療。1月23日15:30時患者突發(fā)煩躁，氣管內(nèi)涌出大量血性痰，血氧下降至80%，考慮肺部活動性出血可能。經(jīng)予以立止血、6-氨基己酸、垂體后葉素止血等內(nèi)科保守治療措施無效后，20:40送入介入室行選擇性雙側(cè)支氣管動脈栓塞介入治療。返回病房后仍有出血，予內(nèi)科藥物積極止血及同時予激素沖擊治療后出血減少。病程進展中，患者全身皮膚出現(xiàn)散在瘀點瘀斑，右下肢足部花斑，左手指五指指端發(fā)紺，并逐步發(fā)展為干性壞疽，尤以拇指，食指明顯。2月1日病原學回報：H1N1病毒(-)，患者解除隔離，轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學科繼續(xù)治療?；颊卟∏橹饾u好轉(zhuǎn)，逐漸減小鎮(zhèn)靜藥物使用劑量，清醒后可以配合治療，逐漸停用各種藥物治療，逐漸降低呼吸機支持條件，間斷脫機鍛煉，最終成功脫離呼吸機。住院59 d痊愈出院。

2 護理

2.1 護理人員配備及消毒隔離

2.1.1 成立甲型H1NI流感特護小組 由護理部組織成立甲型H1NI流感特護小組，調(diào)派分管感染科及急重癥科的兩名科護士長直接負責管理，感染科護士長及重癥醫(yī)學科護士長協(xié)同管理，抽調(diào)搶救經(jīng)驗豐富，專業(yè)技術能力強的重癥醫(yī)學科護士4人，呼吸內(nèi)科、急診病房、感染科護士4人直接負責患者的護理，感染科其他護士負責輔助護理工作。采取A、P、N排班模式，每班固定護士3人。另外CVVH治療由血液凈化中心護士負責管理。

2.1.2 消毒隔離防護 甲型H1NI流感主要通過飛沫經(jīng)呼吸道傳播，接觸患者的呼吸道分泌物、體液和被病毒傳染的物品亦可能引起感染[3]。因此，安置該患者在單間通風病房進行隔離，采用動態(tài)式空氣消毒機進行空氣消毒。隔離區(qū)的醫(yī)務人員通過對講機與外界溝通。醫(yī)務人員進入病房前穿好工作服、隔離衣，戴N95口罩、戴雙層乳膠手套及雙層鞋套，有可能接觸患者口鼻分泌物時戴眼罩，物體表面和地面用500 mg/L含氯消毒劑溶液常規(guī)消毒，2次/d，患者排泄物、分泌物等直接入污水處理系統(tǒng)處理，保證污水處理的余氯含量大于6.5 ml/L。所有垃圾用雙層黃色垃圾袋包裝包扎，封口處用500 mg/L含氯消凈噴灑，貼上特殊感染標識，經(jīng)由污染通道(外走廊)送出。

2.2 呼吸機輔助通氣管理

2.2.1 保持呼吸道通暢 聽診肺部情況，掌握吸痰時機，減少吸痰次數(shù)。本例患者早期采用較高的PEEP及壓力支持，采用密閉式吸痰管進行吸痰，可不終止呼吸機送氣，氣道壓力不受影響，有利于維持血氧飽和度及血流動力學的相對穩(wěn)定。吸痰前用沖洗液沖洗吸痰管，檢查吸引負壓，吸痰負壓控制在0.02～0.03 Mpa，掌握吸痰操作要點，避免損傷氣管黏膜。觀察痰液的顏色、性質(zhì)、量，如有異常及時報告醫(yī)師處理。每次氣道內(nèi)吸痰時間小于15 s，吸痰前后均給予100%氧氣2～3 min。吸痰過程中密切觀察心率、呼吸、血氧飽和度、血壓的變化，如出現(xiàn)心律失常、低氧血癥等并發(fā)癥的發(fā)生，立即終止吸痰，并給予純氧吸入。隔離期密閉式吸痰管每天更換一次，非隔離期密閉式吸痰管每3 d更換一次，沖洗液每24 h更換一次，濕化罐內(nèi)滅菌注射用水每24 h更換。按需清除口鼻腔分泌物，使用一次性帶有無菌手套的吸痰管吸痰，動作輕柔，避免損傷口鼻腔黏膜。

2.2.2 呼吸機管路的護理 采用一次性呼吸機管道，保持管道連接的密閉性，妥善固定，防止管道折疊。翻身或更換體位時由一人負責固定呼吸機管道，防止牽拉及意外拔管。采用自動加熱加濕器，注意查看濕化罐內(nèi)是否需要加注滅菌注射用水，濕化效果如何，溫度是否適宜。保持集水瓶直立在低位，并及時傾倒集水瓶內(nèi)的冷凝水。呼吸機管道及濕化罐無需頻繁更換，每周更換一次，污染時及時更換。

2.2.3 呼吸機運行監(jiān)測 采用e-360呼吸機輔助通氣，由醫(yī)生根據(jù)血氣分析結(jié)果設置合適的呼吸機參數(shù)及報警界限。觀察患者對呼吸機的適應性，如有報警，及時查明原因并處理。每班檢測氣囊壓力否在正常范圍，有無漏氣等，使氣囊壓保持在20～25 cmH2O (1 cmH2O=0.098 kPa)。因患者早期使用較高的PEEP支持，不做氣囊放氣及聲門下吸引。因氣囊放氣會使PEEP驟然下降，影響通氣效果，如反復操作反而加重患者病情?；颊卟捎酶呷莸蛪禾啄?，維持合適的氣囊壓力，不會對氣道黏膜造成損傷。

2.2.4 口腔護理 保持口腔清潔是預防呼吸機相關性肺炎(VAP)的重要措施。由于患者病情危重，病程較長，機體免疫力低下，加之大劑量鎮(zhèn)靜藥物的應用，使得患者喪失自理能力，增加了口腔感染的機會。尤其是經(jīng)口氣管插管的留置，使患者的口腔經(jīng)常處于開放狀態(tài)，大量細菌易在口腔內(nèi)繁殖，細菌隨口咽分泌物由導管周圍經(jīng)聲門下漏進入呼吸道，造成口咽部細菌下移，增加VAP的發(fā)生率。每天給予口腔擦洗及沖洗3次，每班一次，由2人配合進行，采用一次性口腔護理包。ECMO治療期間，在保證鎮(zhèn)靜評分5～6分時才進行口腔護理。因口腔護理操作會刺激患者，如不能使患者完全處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)，將使患者煩躁不安，從而影響ECMO治療的順利進行及ECMO相關并發(fā)癥的發(fā)生。做口腔護理前檢查氣囊充氣的情況，保證氣囊壓力正常，先吸凈氣管內(nèi)及口、鼻腔內(nèi)分泌物，然后再做口腔護理。

2.3 ECMO運行期間管理

2.3.1 ECMO機器及管道管理 妥善固定ECMO機器、電源線、輸氧管以及管道，并有警示標語提醒醫(yī)護人員注意。固定必須自然、穩(wěn)定、順暢，保持環(huán)路各處的連接緊密，避免輸氧管脫出及管道扭曲、打折、受壓。由于ECMO管道較粗重，管道經(jīng)過體表的皮膚處貼美皮康敷料減壓保護。觀察管道的顏色，禁止在管道上輸液。翻身、更換床單時，由專人固定管道防牽拉而脫出。

2.3.2 鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛管理 患者去枕仰臥位，應用咪達唑侖和芬太尼鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，評估患者的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，咪達唑侖和芬太尼的用藥劑量必須使患者完全鎮(zhèn)靜。密切觀察患者神志、瞳孔變化并做好記錄。

2.3.3 抗凝管理 由于ECMO運行中需持續(xù)靜脈泵入肝素抗凝，而抗凝不足會引起ECMO系統(tǒng)栓塞、插管局部或心臟內(nèi)血栓形成或誘發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)?？鼓^度則可能造成插管處出血或顱內(nèi)出血等[4]。因此需每天常規(guī)檢測凝血酶原激活時間(ACT)調(diào)整肝素用量，ACT維持在160～180 s。嚴密觀察穿刺點是否有新的出血傾向，ACT標本的經(jīng)由有創(chuàng)動脈穿刺留置針采集，盡量避免不必要的穿刺，防止出血?；颊邽榕R產(chǎn)術后，需注意觀察陰道出血情況，密切監(jiān)測凝血功能，如有活動性出血表現(xiàn)及時止血處理。

2.3.4 液體管理 評估水腫程度、皮膚緊張度和電解質(zhì)狀態(tài)，觀察尿液、胸液量等。使用血液凈化技術，計算每小時出入液平衡量并報告醫(yī)生，根據(jù)醫(yī)囑和病情動態(tài)調(diào)整進液速度及連續(xù)腎臟替代療法(CRRT)脫水量，準確記錄24 h出入量。

2.3.5 并發(fā)癥的觀察及護理 ECMO導管置入患者的左股動脈和右股靜脈。要注意觀察肢體、特別是下肢皮膚顏色、溫度，每半小時監(jiān)測足背動脈搏動情況；氧合器有無血栓形成、有無氣泡、液體滲漏；觀察胸管引流量，尿液、糞便、胃液顏色及性狀等。密切監(jiān)測血流量、轉(zhuǎn)數(shù)、氧流量及溫箱溫度的變化，出現(xiàn)異常情況及時報告醫(yī)生解決。保持流量2.0～3.0 L/min，轉(zhuǎn)數(shù)2 000～3 000 RPM，氧流量3～5 L/min，溫箱的溫度36℃～37℃。認真詳細做好機器運轉(zhuǎn)各項指標的記錄。

2.4 病情觀察及護理 持續(xù)心電監(jiān)護患者心律，血壓、中心靜脈壓、血氧飽和度、體溫。密切觀察病情變化，做好護理記錄。準確及時執(zhí)行各項治療及護理措施，注意觀察靜脈輸液的量和速度，控制液體量，維持水、電解質(zhì)平衡，觀察藥物治療效果及副作用，如有異常及時報告醫(yī)師處理。

2.5 營養(yǎng)支持護理 以腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療為主，間斷給予靜脈營養(yǎng)治療。給予胃動力藥改善胃腸蠕動功能。每天500 ml開始經(jīng)胃管注入，每4 h回抽胃液，觀察有無胃潴留。如無明顯胃潴留，腸內(nèi)營養(yǎng)可逐漸加量至達到患者需求?；謴推诮?jīng)口進食高熱量，高蛋白半流質(zhì)食物。定期復查電解質(zhì)，按需補充電解質(zhì)。

2.6 并發(fā)癥的治療及護理 本例患者在治療過程中出現(xiàn)全身皮溫冰涼，左手指五指末端發(fā)紺，以拇指、食指末端明顯，并進一步進展，皮膚發(fā)黑，確診為“干性壞疽”，之后遠端指節(jié)出現(xiàn)局部水泡。根據(jù)醫(yī)囑應用改善微循環(huán)藥物，給予棉被保暖，保持室內(nèi)溫度在22℃以上，防止血管收縮，減少患肢的血流。禁止熱敷，因末梢神經(jīng)對熱敏感性降低，避免燙傷。密切觀察患肢遠端的皮膚顏色、溫度、動脈搏動情況。給予3型安爾碘Q8h消毒，保持患肢局部無菌、干燥。

2.7 心理護理 患者意識恢復清楚時，因其家屬不在身旁陪伴，且缺乏對甲型HINI流感知識的認知，表現(xiàn)為恐懼心理。護理人員應陪伴在床旁，鼓勵患者，并耐心解答患者提出的問題，樹立其戰(zhàn)勝疾病的信心。向患者介紹病房環(huán)境、探視制度、治療及護理措施，鼓勵患者參與護理活動，學會自我護理。在為患者行治療及護理措施前，主動向患者做好解釋工作，消除患者緊張情緒，使其配合治療。逐漸減小鎮(zhèn)靜藥物使用劑量，本例患者在治療過程中應用了大量的鎮(zhèn)靜藥物，已產(chǎn)生了一定的藥物依賴性，夜間難于入睡。做好說服開導工作，消除患者急躁情緒，掌握良好的溝通技巧。在恢復期酌情增加其家屬的陪伴次數(shù)，下載一些喜劇類電視節(jié)目觀看，鼓勵患者床邊坐起，行走活動，并逐漸減少鎮(zhèn)靜藥物的使用劑量直至停用?；颊叱鲈呵耙巡辉僖蕾囁幬锶胨?。

3 小 結(jié)

本例為我省首例成功搶救的危重型甲型H1N1流感孕婦，需要醫(yī)生、護士及其他醫(yī)務人員的緊密配合，在救治過程中形成一個多專業(yè)學科協(xié)作的工作模式。體外設備ECMO的應用也屬首例，它替代或部分替代患者的肺、心功能支持生命以爭取心、肺病變治愈及功能恢復的機會，為危重癥患者提供一定的氧供及穩(wěn)定的循環(huán)血量，有效的維持心、肺、腦等重要器官的血供和氧供，通過省外專家的指導下進行細致護理，成功撤離ECMO。嚴格的隔離措施，細致的病情觀察，及時有效的治療及護理措施，人力、財力、物力的強大支持，是成功搶救患者的關鍵。通過對本例患者的護理，總結(jié)經(jīng)驗，尋找不足，為我省搶救同類危重患者提供寶貴的護理管理經(jīng)驗。

[1]聶惠敏,呂春梅.11例危重型甲型H1N1流感患者的護理[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2010,10(11):85-87.

[2]程芳梅.7例危重癥甲型H1N1流感患者的護理體會[J].臨床肺科雜志,2011,16(1):160-161.

[3]王淑芹,張春艷.ECOM聯(lián)合經(jīng)皮氣管切開治療危重型甲型H1N1流感5例臨床護理[J].齊魯護理雜志,2013,19(21):83-85.

[4]郭艷霞.1例危重癥甲型H1N1流感患者的搶救及護理[J].全科護理,2011,9(12):3206-3207.

R56

B

1003—6350（2014）24—3742—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.24.1460

2014-05-24)

王 壯。E-mail：wangzhuang.30@163.com