吳凱，楊六成，王健俊，徐帥

（南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院小兒外科，廣東廣州510282）

·臨床經(jīng)驗(yàn)·

兒童腹腔鏡脾切除術(shù)12例

吳凱，楊六成，王健俊，徐帥

（南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院小兒外科，廣東廣州510282）

目的 探討兒童腹腔鏡脾切除術(shù)手術(shù)指征及技巧，評(píng)估手術(shù)療效，總結(jié)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。方法回顧性分析2010年5月至2013年6月完成的12例腹腔鏡脾臟切除術(shù)臨床資料，對(duì)其診治經(jīng)過(guò)與手術(shù)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行初步總結(jié)。結(jié)果12例患者均在腹腔鏡輔助下完成脾切除術(shù)，手術(shù)時(shí)間115～236 min，平均182 min。術(shù)中出血35～210 ml，平均78 ml，術(shù)后進(jìn)食時(shí)間為1～3 d，術(shù)后住院時(shí)間7～15 d，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。結(jié)論腹腔鏡脾切除術(shù)具有術(shù)野顯露清楚、創(chuàng)傷小、患兒痛苦少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，能安全有效的治療兒童脾臟疾病。手術(shù)指征的掌握、術(shù)中出血的預(yù)防與控制、副脾的切除是決定手術(shù)及預(yù)后的重要因素。

腹腔鏡；脾切除術(shù)；脾臟疾?。粌和?/p>

1991年Delaitre等[1]和Maignien首先報(bào)道腹腔鏡脾切除術(shù)(Laparosco-pic spelenectomy，LS)。LS因其創(chuàng)傷小、生理功能干擾輕、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短、美容效果好等諸多優(yōu)勢(shì)迅速得到接受及推廣，已經(jīng)成為脾切除術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)[2]。目前有多篇文獻(xiàn)報(bào)道使用腹腔鏡完成手術(shù)，但病例多以成人為主[3-5]，而兒童腹腔空間小，手術(shù)難度較高，目前國(guó)內(nèi)相關(guān)的報(bào)道較少。我院自2010年5月至2013年6月，應(yīng)用腹腔鏡完成巨大脾切除12例，現(xiàn)總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料2010年5月至2013年6月我院完成兒童腹腔鏡脾切除術(shù)12例，其中男性5例，女性7例，年齡2～12歲。遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥(Hereditary spherocytosis，HS)6例，癥狀為長(zhǎng)期貧血，體檢脾臟最大者達(dá)肋緣下7 cm(Ⅲ度)，入院時(shí)血紅蛋白64～82 g/L，術(shù)前B超中脾最大斜徑154 mm，有2例合并膽囊泥沙樣結(jié)石。特發(fā)性血小板減少性紫癜(Immune Thrombocytopenic Purpura，ITP)5例，入院時(shí)血小板計(jì)數(shù)10～58×109/L，體檢脾臟略增大，多位于肋緣下方1～2 cm。1例脾炎性假瘤因反復(fù)發(fā)熱入院，行彩超發(fā)現(xiàn)脾臟腫物，行手術(shù)病理確診。

1.2 手術(shù)操作(1)體位：患者仰臥，左側(cè)墊高約傾斜15°，無(wú)需分腿，穿刺時(shí)采用平臥位，操作時(shí)采用30°右側(cè)臥位，頭部抬高30°。主刀及扶鏡手站于患者右側(cè)，助手站于患者左側(cè)，電視屏幕置于患者左側(cè)頭端。(2)穿刺孔位置：穿刺孔選擇通常依據(jù)脾臟大小而確定，一般位置如下：于臍旁右下緣置入10 mm Trocar（觀(guān)察孔），于左側(cè)鎖骨中線(xiàn)平臍水平(主操作孔)、右側(cè)肋緣下和左鎖骨中線(xiàn)交點(diǎn)與臍連線(xiàn)中點(diǎn)處(副操作孔)、左側(cè)腋中線(xiàn)肋下緣與髂棘連線(xiàn)中點(diǎn)處(輔助孔)分別置入5 mm Trocar。(3)副脾探查：仔細(xì)檢查大網(wǎng)膜、胃脾韌帶、后方的脾腎韌帶、脾門(mén)部、脾動(dòng)脈遠(yuǎn)端，如發(fā)現(xiàn)副牌予完整切除。(4)脾周?chē)g帶的處理：手術(shù)從脾臟下極開(kāi)始，以無(wú)損傷抓鉗牽拉結(jié)腸并挑起脾下極，暴露并切斷脾結(jié)腸韌帶；進(jìn)一步向內(nèi)側(cè)解剖，超聲刀離斷胃脾韌帶及脾腎韌帶下極，胃脾韌帶靠近脾上極部分及脾膈韌帶于切斷脾蒂以后再行切斷。胃短血管極易出血，且有時(shí)分離間隙極小，分離至上極時(shí)需注意使用超聲刀或Ligasure充分止血，分離過(guò)程避免損傷胃壁和膈肌。(5)處理脾臟血管：在胰腺遠(yuǎn)端上開(kāi)窗，根據(jù)血管的顏色、管壁的厚度以及血管的搏動(dòng)情況在胰腺上緣仔細(xì)尋找脾動(dòng)脈，找到動(dòng)脈后小心打開(kāi)血管被膜，分離鉗裸化血管，以Ham-lock夾閉血管后，并擠壓脾臟促進(jìn)血液回縮體內(nèi)，使脾臟體積縮小。如果在胰腺上緣未發(fā)現(xiàn)脾動(dòng)脈，則打開(kāi)胰尾上下緣的被膜，從下方小心仔細(xì)游離胰尾背面并向右上方翻起顯露脾動(dòng)脈，本文報(bào)道病例中有1例血管位于胰腺后方。離斷各韌帶后逐一結(jié)扎脾血管。(6)脾臟取出及引流：經(jīng)10 mm Trocar置入腹腔鏡專(zhuān)用標(biāo)本取出袋，于腹腔內(nèi)展開(kāi)，將脾臟置入其中后由切口拖出，適當(dāng)延長(zhǎng)傷口至2 cm，張開(kāi)并上提袋口保持一定張力，以手指結(jié)合卵圓鉗將脾臟夾碎后取出。脾窩放置橡膠引流管，由左上腹穿刺孔引出腹腔。

2 結(jié)果

12例患者均在腹腔鏡下完成手術(shù)，11例脾臟經(jīng)10 mm穿刺孔打碎后取出，1例炎癥假瘤患者在腹腔鏡游離后經(jīng)上腹部開(kāi)口取出，2例患者合并有副脾，游離脾門(mén)時(shí)給予切除。手術(shù)時(shí)間115～236 min，平均182 min。術(shù)中出血20～150 ml，平均48 ml，1例術(shù)中脾下極血管出血，予鈦夾夾閉。術(shù)后進(jìn)食時(shí)間為1～3 d，術(shù)后住院時(shí)間7～15 d，其中1例遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥因術(shù)后血小板大于1 000×109/L，給予抗凝治療后逐漸下降至正常。術(shù)后隨訪(fǎng)3個(gè)月～1年，所有患兒生長(zhǎng)發(fā)育良好，血小板及貧血均得到糾正。

3 討論

兒童處于不斷生長(zhǎng)發(fā)育的過(guò)程，其腹壁薄而松弛，腹腔容積小，手術(shù)空間較小，這使得兒童腹腔鏡脾臟切除術(shù)面對(duì)著諸多困難。但隨著技術(shù)的不斷進(jìn)步，在兒童中完成脾臟甚至巨脾切除成為可能。我們的研究結(jié)果表明兒童腹腔鏡脾切除術(shù)具有可行性?，F(xiàn)就我們手術(shù)過(guò)程中遇到的一些問(wèn)題結(jié)合文獻(xiàn)總結(jié)如下：

3.1 手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證兒童腹腔鏡脾切除術(shù)手術(shù)適應(yīng)證大致與傳統(tǒng)開(kāi)腹脾切除術(shù)相同。兒童行脾臟切除術(shù)多以血液系統(tǒng)疾病為主，其中報(bào)道最多的是ITP[6]，還有HS[7]、溶血性貧血、地中海貧血等，本組患者中11例為血液系統(tǒng)疾病。對(duì)于脾外傷需行脾切除者，在血液循環(huán)穩(wěn)定、生命體征平穩(wěn)時(shí)也可考慮，但這類(lèi)患者往往不行手術(shù)治療也可好轉(zhuǎn)，因此需嚴(yán)格掌握手術(shù)指征。兒童門(mén)靜脈高壓以門(mén)靜脈海綿樣變性為主，而這類(lèi)疾病往往采用分流手術(shù)就可以取得更好的治療效果，而只在急診出血難以控制時(shí)的選擇脾切除術(shù)，腹腔鏡應(yīng)用較少[8]。兒童巨脾是指脾臟達(dá)到臍平面或越過(guò)正中線(xiàn)，由于脾臟巨大，手術(shù)操作空間小、出血風(fēng)險(xiǎn)大，以往被認(rèn)為是腹腔鏡手術(shù)的禁忌證，但隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累和新的手術(shù)器械的普及應(yīng)用，手術(shù)逐漸成為可能。Zhou等[9]研究表明腹腔鏡手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后出院時(shí)間與脾臟體積無(wú)明顯相關(guān)性，并進(jìn)一步證明了腹腔鏡巨脾切除術(shù)能夠明顯的縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，術(shù)后住院時(shí)間明顯縮短。本組患者中有3例巨脾患者，相對(duì)其他患者而言，脾臟切除的手術(shù)時(shí)間略延長(zhǎng)、手術(shù)中出血量略增加，但術(shù)后出院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這進(jìn)一步證明兒童腹腔鏡巨脾切除術(shù)的可行性。

3.2 手術(shù)操作要點(diǎn)國(guó)內(nèi)外報(bào)告的腹腔鏡脾切除術(shù)使用的體位并不一致。有人采用改良截石位，手術(shù)醫(yī)師站在患兒的兩腿之間，及所謂的前腹壁手術(shù)徑路。Delairte等[1]都是置患兒頭高腳底、右側(cè)45°臥位，左臂上抬稱(chēng)其為左側(cè)腹壁手術(shù)徑路，Zhou等[9]則主張右側(cè)傾斜60°臥位。我們采用左側(cè)腰部墊高15°，頭高足低位，然后在穿刺Trocar及脾胃韌帶上極及部分脾蒂血管時(shí)使用平臥位，而其他手術(shù)操作是使用右側(cè)45°臥位，使脾懸吊于右上腹壁，可以較好的暴露脾韌帶及脾蒂。脾蒂的處理是腹腔鏡脾切除術(shù)的關(guān)鍵，術(shù)中出血也是腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)進(jìn)腹的最主要原因。目前國(guó)內(nèi)外大多采用Endo-GIA離斷脾蒂，該法價(jià)格昂貴，有時(shí)脾蒂較寬時(shí)需多次使用，并且存在不少潛在危險(xiǎn)：釘合后脫釘或釘合不牢引起脾門(mén)血管的大出血；切割脾蒂導(dǎo)致脾動(dòng)靜脈瘺：損傷胰尾導(dǎo)致胰漏[10]。我們依分型采取不同處理方式，對(duì)于集中型脾蒂，直接絲線(xiàn)雙重結(jié)扎脾血管主干后離斷；而對(duì)于分散型脾蒂采用二級(jí)脾蒂分別結(jié)扎離斷。對(duì)于術(shù)中大出血的處理仍然是手術(shù)中的難點(diǎn)，我們手術(shù)中有1例患者在脾動(dòng)脈結(jié)扎后處理二級(jí)脾蒂下極出血，鉗夾后予鈦夾夾閉后止血。一般認(rèn)為在10%～31%的人群中有副脾存在，90%以上發(fā)生于結(jié)腸上區(qū)脾門(mén)附近，特別是脾動(dòng)脈遠(yuǎn)端、脾門(mén)附近、胃脾韌帶和脾腎韌帶以及大網(wǎng)膜附近。在游離脾臟時(shí)應(yīng)特別注意清除副牌，如果殘留副脾容易引起疾病復(fù)發(fā)。本組患者中2例合并有副脾，1例位于脾動(dòng)脈遠(yuǎn)端，1例位于脾門(mén)附近。一般先探查大網(wǎng)膜，打開(kāi)脾胃韌帶后沿脾門(mén)向內(nèi)側(cè)尋找，在分離各韌帶需注意仔細(xì)解剖，最后標(biāo)本取出后再次探查有無(wú)副脾殘留。由于兒童脾臟切除多以血液病為主，紅細(xì)胞破壞增加可致血清中膽紅素的含量明顯升高，導(dǎo)致膽囊結(jié)石形成。對(duì)合并有膽囊結(jié)石處理方法仍存在爭(zhēng)議，有人為預(yù)防膽囊炎主張行膽囊切除術(shù)，亦有人提出無(wú)癥狀者無(wú)需行膽囊切除術(shù)，行膽囊切開(kāi)取石術(shù)即可。我們本組病例中有1例合并泥沙樣膽囊結(jié)石患者，未行手術(shù)治療，隨訪(fǎng)1年后疾病自愈，這提示膽囊泥沙樣結(jié)石有自愈可能。

3.3 手術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥及預(yù)后術(shù)后腸梗阻及出血是腹腔鏡脾臟切除術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥。相對(duì)而言鐮狀細(xì)胞病的并發(fā)癥發(fā)生率較高，而HS及ITP患者發(fā)生并發(fā)癥明顯降低，我們治療的患者中均未出現(xiàn)相應(yīng)并發(fā)癥。脾靜脈及門(mén)靜脈血栓形成好發(fā)于巨大脾臟切除患者，以往認(rèn)為此病發(fā)生率較低，最近研究表明在成年人脾臟切除術(shù)后發(fā)病率高達(dá)50%，這提示我們術(shù)后應(yīng)避免使用止血類(lèi)藥物，對(duì)于脾臟體積大于650 g及術(shù)后血小板計(jì)數(shù)＞650 g/L者可給予少量抗凝及抗血小板聚集藥物。術(shù)后需注意預(yù)防發(fā)生暴發(fā)性膿毒癥，盡管其發(fā)生率并不高，但一旦發(fā)生后果嚴(yán)重。采用定期注射長(zhǎng)效青霉素及提高患者家屬的意識(shí)為預(yù)防的關(guān)鍵。

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2014-02-19)

楊六成。E-mail：sdylc@aliyun.com