王 秀 馮學(xué)功

(北京中醫(yī)藥大學(xué)2011級碩士研究生，北京 100029)

淺談陽虛失眠證治

王 秀 馮學(xué)功1

(北京中醫(yī)藥大學(xué)2011級碩士研究生，北京 100029)

失眠；陽虛；溫陽；辨證論治

失眠，中醫(yī)學(xué)稱之為不寐，是以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一類病證。關(guān)于失眠的成因，中醫(yī)學(xué)多認(rèn)為系各種原因?qū)е玛柺㈥幩?，陰陽失交，心神不安所致，治療多從肝火擾心、痰熱擾心、心脾兩虛、心腎不交、心膽氣虛、胃氣不和等角度進(jìn)行論治。臨床實(shí)踐中我們發(fā)現(xiàn)，陽虛失眠并不少見，尤其在老年患者中發(fā)生比率更高，如以溫陽鎮(zhèn)潛法治療陽虛失眠常獲良效。茲將相關(guān)體會淺述如下。

1 陽虛失眠的理論依據(jù)

1.1 陽氣在睡眠中的作用 睡眠是人類在長期進(jìn)化過程中形成順應(yīng)自然界晝夜交替節(jié)律的生理活動。雖然睡眠與心神主導(dǎo)、營衛(wèi)出入、五臟藏精化氣等密切相關(guān)，但歸根結(jié)底遵循的是陰陽交替平衡的規(guī)律，任何打破陰陽消長平衡，導(dǎo)致陰陽失交、陽不入陰的原因，均可造成睡眠障礙。陽氣在生命活動中起著主導(dǎo)作用，《素問·生氣通天論》指出“凡陰陽之要，陽密乃固”，“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰”，“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”。張景岳在《景岳全書》也認(rèn)為“天之大寶，只此一丸紅日，人之大寶，只此一息真陽”。二者都強(qiáng)調(diào)了陽氣的重要性。營衛(wèi)之氣的陰陽出入為寤寐的機(jī)樞?！鹅`樞·衛(wèi)氣行》曰：“故衛(wèi)氣之行，一日一夜五十周于身，晝?nèi)招杏陉柖逯?，夜行于陰二十五周?！薄鹅`樞·營衛(wèi)生會》則說“氣至陽而起”即寤，“至陰而止”即寐，“壯者之氣血盛，其肌肉滑，氣道通，榮衛(wèi)之行不失其常，故晝精而夜暝”?！额愖C治裁·不寐》云：“陽氣自動而之靜，則寐；陽氣自靜而之動，則寤；不寐者，病在陽而不交陰也?！敝赋隽耸叩谋举|(zhì)就是衛(wèi)陽運(yùn)行失常，不能入陰。衛(wèi)氣循行主導(dǎo)著睡眠的過程，衛(wèi)氣屬陽，受下焦元陽的溫煦鼓舞，中焦水谷之精的充養(yǎng)，上焦陽氣的宣發(fā)推動，人體的陽氣旺盛，衛(wèi)氣充盛，其循行合乎常道，睡眠節(jié)律即正常。反之，衛(wèi)陽虛衰，營衛(wèi)之氣的循行紊亂，陰陽不能協(xié)調(diào)，則導(dǎo)致失眠的發(fā)生。

1.2 陽虛失眠理論源流 雖然歷代醫(yī)家從陽虛論治失眠的著述不多，但陽虛導(dǎo)致失眠的觀點(diǎn)卻是肯定和明確?！鹅`樞·邪客》云：“今厥氣客于五藏六腑，則衛(wèi)氣獨(dú)衛(wèi)其外，行于陽不得入于陰，行于陽則陽氣盛，陽氣盛則陽蹻滿；不得入于陰，陰虛故目不瞑?！薄鹅`樞·大惑論》曰：“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽，留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹻盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑?！苯灾赋鲂l(wèi)氣不能入于陰導(dǎo)致陰陽不交是失眠的關(guān)鍵?！秱摗?81條“少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐也”，282條又言“少陰病，欲吐不吐，心煩，但欲寐”。此處“但欲寐”當(dāng)理解為困倦，嗜臥，似睡非睡。因腎陽虛衰，溫煦、推動失職，導(dǎo)致衛(wèi)氣生成與運(yùn)行不足，入夜后衛(wèi)氣難入于陰，則寐后易醒，似睡非睡。唐·孫思邈在《備急千金要方》中提出了胃虛冷和脾虛冷可致不寐。明·戴原禮在《秘傳證治要訣》中明確指出“不寐有二種，有病后虛弱及年高人陽衰不寐”。清·鄭壽全在《醫(yī)法圓通》論曰“不臥一證，因內(nèi)傷而致者，由素秉陽衰，有因腎陽衰而不能啟真水上升以交于心，心氣即不得下降，故不臥”。此皆為陽虛失眠的病因病機(jī)認(rèn)識提供了理論依據(jù)。

2 陽虛失眠的病因病機(jī)

2.1 陽虛失眠的病因 導(dǎo)致陽虛的原因很多，如先天稟賦不足、后天飲食失養(yǎng)、勞倦內(nèi)傷、久病損傷陽氣、年高命門火衰等?，F(xiàn)代社會，人們的生活、工作、學(xué)習(xí)壓力大，經(jīng)常熬夜，或者沉溺于豐富的夜生活，睡眠得不到保障，導(dǎo)致陽氣過度消耗。飲食偏嗜生冷寒涼之品，衣著追求輕薄美觀，又長期處于空調(diào)環(huán)境下，體內(nèi)陽氣不斷受到戕伐，耗傷陽氣。近年由于濫用抗生素及寒涼性中藥過度使用等所造成的陽虛證也不容忽視。以上的諸多因素均是導(dǎo)致陽虛失眠的病因。

2.2 陽虛失眠的病機(jī) 從臟腑辨證角度分析，與陽虛失眠關(guān)系最為密切的臟腑為心、脾、腎三臟，因此導(dǎo)致陽虛失眠的主要病機(jī)為心陽不足、脾陽不足、腎陽不足。

2.2.1 心陽不足 心為君主之官，主神明，神安則寐。明·汪機(jī)云：“陽氣虛不能養(yǎng)神，則夢寐弗寧，而神弗藏于心?！薄镀演o周醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)·辨證求本》云：“心陽虛，則善恐不樂，自汗，心悸，惕惕然而動，少寐?！毙年柌蛔憧蓪?dǎo)致血脈瘀滯，心神失養(yǎng)，精神不振，睡眠不安，甚者心氣心陽俱虛，心神隨虛陽浮越于外，導(dǎo)致虛性興奮，夜不能寐。

2.2.2 脾陽不足 脾主運(yùn)化，胃主受納，為氣血生化之源。中焦陽氣不足，生化乏源，營血虧虛，不能上奉于心，心神失養(yǎng)而臥不安。同時，脾陽不足致水液代謝失常，聚而生痰濕，阻滯中焦氣機(jī)，使上下不能交通，或痰飲上凌于心，均可導(dǎo)致失眠。《素問·逆調(diào)論》指出“胃不和則臥不安”，揭示了脾胃運(yùn)化正常是影響睡眠的重要因素。

2.2.3 腎陽不足 腎陽具有溫煦、推動、興奮、宣散等作用，為一身陽氣之根本，腎陽充盛，臟腑形體官竅生理功能正常，臟腑氣化才能得以正常發(fā)揮。衛(wèi)氣雖由水谷精微所化生，但腎中元陽如釜底之薪，無火則水谷不熟，足少陰腎經(jīng)又為衛(wèi)氣出入陰陽的樞紐，腎陽不足，衛(wèi)氣虧虛，運(yùn)行不利則不寐。腎陽虛衰，閉藏功能下降，真陽不能潛藏于腎宮，浮越于外，使得陰陽不交，也導(dǎo)致失眠。

3 陽虛失眠的臨床表現(xiàn)

我們在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，陽虛失眠多發(fā)生于中老年人，這與中老年人腎陽漸衰，臟腑功能衰退有關(guān)。如《素問·上古天真論》云女子“六七，三陽脈衰于上……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭”，男子“六八，陽氣衰竭于上……七八，肝氣衰，筋不能動，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極”，《難經(jīng)》云“老年氣虛，肌肉不滑，榮衛(wèi)之道澀，故晝?nèi)詹荒芫?，夜不能寐也”，即指此而言。關(guān)于陽虛失眠的具體臨床表現(xiàn)，古今醫(yī)家已經(jīng)有了清晰的描述。明·秦景明在《癥因脈治》中描述道：“心氣虛不得臥之癥：二便時滑，目漫神清，氣怯倦怠，心戰(zhàn)膽寒，時時欲睡，睡中自醒，喜熱惡冷，此心氣虛不得臥之癥也?！秉S春華等[1]的研究表明，陽虛失眠患者中除失眠主癥外，出現(xiàn)頻率較高的中醫(yī)兼證是神疲乏力、畏寒怕冷、手足不溫、煩躁不安、緊張焦慮、心悸心慌、口干喜溫飲、頭暈、大便溏、夜尿多、腰膝痠痛，舌脈象依次是舌淡、舌胖、舌邊有齒印、苔白、苔潤、脈沉、脈細(xì)、脈弱，陽虛失眠者兼見陽虛表現(xiàn)容易辨識，但若由于陽虛陰盛，格陽于外而出現(xiàn)煩躁、頭暈頭痛、耳鳴等癥時，易誤診為肝陽上亢之證，臨證時應(yīng)仔細(xì)辨證。當(dāng)失眠伴有以上臨床特征，尤其是病程纏綿，應(yīng)用養(yǎng)陰、安神、鎮(zhèn)靜之品久治無效者，要考慮到陽虛失眠的可能性。

4 陽虛失眠的治療

《傷寒論》第61條曰：“下之后，復(fù)發(fā)汗，晝?nèi)諢┰瓴坏妹撸苟察o，不嘔、不渴、無表證，脈沉微，身無大熱者，干姜附子湯主之?！贝颂柌≌`治導(dǎo)致陽氣暴傷，陰寒內(nèi)盛，虛陽外越而煩躁不眠。雖“夜而安靜”，但此安靜是與煩躁相對而言，實(shí)為“但欲寐”的狀態(tài)。治療以溫?zé)岬母山阶踊仃柶脐?，使陽氣歸根，煩躁不眠自除?！秱摗返?12條曰：“傷寒脈浮，醫(yī)以火迫劫之，亡陽必驚狂，臥起不安者，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之。”此條文闡述了心陽虛，心神不斂，復(fù)被痰擾，導(dǎo)致神明失守，發(fā)為驚狂，臥起不安。治以桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯，益心潛陽，滌痰安神。以上為陽虛失眠的治療提供了典范。近代著名醫(yī)家祝味菊倡導(dǎo)溫?zé)釢撽柗稣?，提出“陽不嫌多，以潛為貴”的觀點(diǎn)，認(rèn)為氣虛而興奮特甚者，宜予溫潛之藥，溫以壯其怯，潛以平其逆，引火歸原，導(dǎo)龍入海，此皆古之良法，不可因其外形之興奮，而濫予清滋之藥也[2]。名醫(yī)章次公論及失眠時強(qiáng)調(diào)，失眠患者單純應(yīng)用養(yǎng)陰、安神、鎮(zhèn)靜藥物效果不佳時，適當(dāng)加入桂枝、附子一類溫陽藥，每可奏效[3]。由此可見，溫陽鎮(zhèn)潛為治療陽虛失眠的正治法。應(yīng)用桂枝、附子、干姜、淫羊藿等溫補(bǔ)陽氣之品使虛陽得補(bǔ)，陰寒消散；龍骨、牡蠣、龜版、磁石等潛納鎮(zhèn)攝之品使浮陽歸原，則“陰平陽秘”，心神安定，失眠自愈。

5 驗(yàn) 案

李某，女，78歲。2012-06-14初診。失眠1個月余?；颊呷胨щy，寐后易醒，醒后難再入睡，口干，心煩急躁，畏風(fēng)，易汗出，雙下肢發(fā)涼、乏力，無水腫，夜尿頻，舌淡紅，苔少，脈沉弦細(xì)。中醫(yī)診斷：不寐。辨證：腎陽不足，虛陽上浮，擾動心神。治宜溫腎潛陽安神。方用潛陽封髓丹加味。處方：炮附子20 g，肉桂6 g，砂仁15 g，龜版10 g，黃柏12 g，生龍骨30 g，生牡蠣30 g，炙甘草6 g。日1劑，予中藥顆粒劑，分早、晚2次溫水沖服，共7劑。06-21二診，失眠有所好轉(zhuǎn)，較易入睡，畏風(fēng)、汗出減輕，雙下肢較前行走有力，仍心煩，腹部脹滿，頻繁矢氣，舌紅，苔薄白，脈弦。依前方加磁石30 g、枳實(shí)12 g、厚樸12 g，以增強(qiáng)潛陽安神之力，行氣除滿，暢通中焦樞紐，再進(jìn)7劑。06-28三診，睡眠基本正常，無畏風(fēng)、汗出，雙下肢覺溫，行走有力，偶有心煩、矢氣，舌淡紅，苔薄白，脈弦。二診方再進(jìn)7劑以鞏固療效。

按：《素問·陰陽應(yīng)象大論》言“年過四十，陰氣自半，起居衰矣”，“年六十陰萎，氣大衰，九竅不利，下虛上實(shí)”，皆提示老年人陽氣漸衰，陰寒內(nèi)盛，陰陽失去平衡，而較易出現(xiàn)虛陽上浮、上熱下寒之證。該患者年過七旬，腎中陽氣已衰敗，雖出現(xiàn)口干、煩躁、汗出等熱象，但更有下肢發(fā)涼、夜尿頻等陽虛表現(xiàn)，且舌脈均提示內(nèi)有寒象、虛損不足之證?？梢娍诟?、煩躁、汗出為虛陽上浮擾神，蒸迫津液所致的假熱之象，故辨證為陽虛失眠，治以溫陽鎮(zhèn)潛之法。潛陽丹出自火神派鼻祖鄭欽安的《醫(yī)理真?zhèn)鳌?，方由附子、砂仁、龜版、甘?味藥組成；封髓丹源于《醫(yī)宗金鑒》，方由黃柏、砂仁、甘草3味藥物組成。現(xiàn)代醫(yī)家吳佩衡將兩方合稱為“潛陽封髓丹”，為納氣歸腎之方，其制方之意重在調(diào)和水火陰陽，“至平至常，至神至妙”(《醫(yī)理真?zhèn)鳌?，能治一切虛火上沖之證[4]。方中附子溫補(bǔ)腎中相火；肉桂補(bǔ)火助陽，引火歸原；龜版滋陰潛陽；生龍骨、生牡蠣、磁石重鎮(zhèn)安神，固澀潛陽；黃柏苦寒，導(dǎo)龍入海；砂仁溫脾健運(yùn)，宣散中宮陰邪；甘草補(bǔ)中調(diào)藥。全方共奏溫腎潛陽、引火歸原之功。服藥后虛陽得補(bǔ)，浮陽得降，心神得寧，故失眠得解。

[1] 黃春華，陳建斌，聶容榮，等.溫陽法治療陽虛型失眠癥40例[J].遼寧中醫(yī)雜志，2011，38(3):473-475.

[2] 關(guān)新軍，王婭玲.祝味菊重陽學(xué)術(shù)思想探源[J].江西中醫(yī)藥，2007，38(7):16-17.

[3] 朱良春．章次公醫(yī)案[M]．南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，1980:231-232．

[4] 王俊鋒，李莉.潛陽封髓丹臨證體悟[J].中國民間療法，2011，19(1):36-37.

(本文編輯：石 康)

1 北京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腦病科，北京 100039

王秀(1987—)，女，碩士研究生在讀，學(xué)士。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合防治腦血管疾病。

R242.25；R256.23

A

1002-2619(2014)05-0692-02

2013-08-05)