河北省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)三科 田瑞振 高 雅 (石家莊050051)

腦卒中是危害人類健康的疾病。約有80%的腦卒中患者遺留有不同程度的功能障礙，其中腦卒中后尿失禁為其常見功能障礙之一。腦卒中后尿失禁限制了患者的活動，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，還會引起尿路感染，延緩疾病恢復。［1］小便失禁，古有論者?！端貑枴ば魑鍤馄吩?“膀胱不利為癃，不約為遺溺者，乃心腎氣傳送失度之所為也。故有小澀而遺者，有失禁而出不自知。”針刺治療腦卒中后尿失禁已有兩千多年的歷史，其臨床療效現(xiàn)已得到世界公認，然而傳統(tǒng)針刺不能直接使膀胱產(chǎn)生本體沖動，且刺激量偏小，較難達到治療所需刺激閾值，故臨床療效有限。電針是將毫針刺入腧穴得氣后，在針具上通以接近人體生物電的微量電流，利用針和電兩種刺激相結(jié)合，以防治疾病的一種方法。電針療法具有簡、便、廉、驗的特點，已被廣泛地應用于腦卒中后各種并發(fā)癥，尤其是尿失禁的預防、治療。本文就近年來電針治療腦卒中后尿失禁的研究進展做一綜述。

1 腦卒中后尿失禁的發(fā)病機制

尿失禁是由于膀胱括約肌損傷或神經(jīng)功能障礙而喪失排尿自控能力，使尿液不自主地流出。正常人當膀胱尿量達到一定數(shù)量，位于后尿道的感受器受牽張刺激而興奮，在傳至脊髓骶段的排尿反射初級中樞，同時沖動也上傳達到腦橋及大腦皮層的排尿反射高位中樞，并產(chǎn)生尿意。大腦皮層主要產(chǎn)生抑制性沖動，抑制排尿反射初級中樞。腦卒中常損傷大腦排尿反射高位中樞，導致其對排尿反射初級中樞的抑制下降，引起膀胱的無抑制性收縮，引發(fā)尿失禁，這是腦卒中后尿失禁的傳統(tǒng)理論，但伴隨研究技術的進步，人們發(fā)現(xiàn)大腦排尿中樞損傷與腦卒中后尿失禁無必然聯(lián)系。Woessner 等人研究表明，非大腦排尿中樞損傷患者也可存在尿失禁，且大腦非優(yōu)勢半球病變患者的尿失禁發(fā)病率顯著高于優(yōu)勢半球患者。［2］胡氏等人則研究認為腦卒中后尿失禁的發(fā)病率與是否為優(yōu)勢半球病變并無顯著聯(lián)系，而與病灶大小有關，病灶直徑每增加10 mm，腦卒中后尿失禁風險可增加1～2 倍。［3］Nardos 等人通過分析20 例急性腦卒中患者頭顱MRI，研究認為腦卒中后尿失禁的發(fā)生主要與受損部位有關，主要發(fā)生于額葉損傷患者，并且這類患者排尿功能恢復較慢，預后不良。［4］近年來，利用正電子發(fā)射斷層(PET)進行動態(tài)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，排尿期額葉的腦血流灌注顯著增加，提示額葉可能為排尿反射高位中樞?，F(xiàn)在普遍認為，腦卒中后尿失禁的發(fā)生及恢復不僅與病灶部位、病灶大小有關，也與病情嚴重程度、年齡等因素密切相關。Moon 等人研究認為腦卒中后尿失禁的發(fā)生主要受病情嚴重程度影響，病情越嚴重，越容易出現(xiàn)尿失禁，并且不易恢復。［5］高齡也是腦卒中后尿失禁的危險因素之一。Patel等人研究發(fā)現(xiàn)，年齡＞75 歲的腦卒中患者出現(xiàn)尿失禁的風險為＜50 歲患者的15.9 倍。［6－7］據(jù)此可以認為大腦額葉梗死或大面積腦梗死高齡患者為發(fā)生腦卒中后尿失禁高危人群?，F(xiàn)有治療方法常使用神經(jīng)營養(yǎng)藥物，改善腦代謝，促進腦功能重塑，而對排尿功能障礙缺乏有效的特異性治療措施，常留置尿管，待患者腦功能重塑，恢復排尿控制能力。但額葉梗死或者大面積腦梗死高齡患者，腦重塑功能緩慢，排尿功能恢復需較長時間，而長期留置尿管常引起尿路感染，增加患者死亡率還限制患者社會生活，影響生活質(zhì)量。中國傳統(tǒng)針灸療法在治療腦梗死尿失禁歷史悠久，經(jīng)驗豐富，療效顯著，但其對尿失禁的認識與西醫(yī)相差甚大。傳統(tǒng)中醫(yī)認為水液的正常代謝需要肺、脾、腎、膀胱、三焦等臟腑的參與?！端貑枴そ?jīng)脈別論》曰:“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！敝嗅t(yī)認為腦卒中主要由于內(nèi)傷積損，勞欲過度，飲食不潔，情欲所傷，導致體內(nèi)水液代謝障礙，肝腎不能得到濡養(yǎng)，繼發(fā)肝腎陰虧，陰不治陽，肝火內(nèi)生，外感風邪，風助火勢，風陽痰火熾盛，灼竭津液，進而繼發(fā)淤血痰濁，氣血上菀于腦，從而發(fā)生猝然昏仆、半身不遂諸癥。疾病早期在病邪的猛烈進攻下，正氣迅速敗退，甚至虛脫，后期因正氣未復而痰濕之邪侵及太陽之腑，膀胱氣化不利，小便無所約束，亦可導致遺溺。秦伯未《清代名醫(yī)醫(yī)案·精華》云:“經(jīng)年累月，外邪留著，氣血皆傷，其化為敗癖凝痰，混處經(jīng)絡?！敝袊鴤鹘y(tǒng)醫(yī)學認為腦卒中后尿失禁的病位在膀胱，其發(fā)生與腎關系最為密切，與肺、脾、肝密切相關，病性為本虛標實，其中以肺脾不足，肝腎虧虛，下元不固為本，痰濕、瘀血蓄積膀胱為標。因此中醫(yī)在治療腦卒中后尿失禁常強調(diào)標本兼治，既要補氣扶正，也要驅(qū)除膀胱痰、瘀，重視局部治療。

綜上所述，中西醫(yī)對腦卒中后尿失禁的發(fā)病機制有不同見解?，F(xiàn)代醫(yī)學認為腦卒中后尿失禁的發(fā)生主要受病灶部位、病灶大小、病情嚴重程度和年齡等因素影響，而額葉梗死或者大面積梗死高齡患者為尿失禁高危人群，傳統(tǒng)醫(yī)學則認為腦卒中后尿失禁的發(fā)生正氣不足為本，淤血、痰、濕蓄積膀胱為標，治法應采用補氣扶正，增強全身抵抗力，還要除濕祛痰，增強局部刺激，改善膀胱功能。據(jù)此認為可利用西醫(yī)先進診療技術對患者進行定性、定位診斷，篩選腦卒中尿失禁高危人群，而采用包括針灸在內(nèi)的多種中醫(yī)治療手段，進行全身和局部治療，能夠達到最佳治療效果。

2 電針療法在腦卒中后尿失禁中的應用

盡管腦卒中后尿失禁機制尚未完全清楚，但電針對腦卒中后尿失禁治療的臨床療效已取得認可，大量研究也證實電針治療腦卒后尿失禁療效。趙氏等人用電針選取八髎穴治療腦卒中后尿失禁15 例，每日2 次、共2 周，有效率達93.3%。［8］宋氏等人將204 例腦卒中后尿失禁患者隨機分為電針組和留置導尿組。電針組取曲骨、中極、水道等穴位，行電針療法，每周治療5 次，共治療4 周;留置導尿組予留置導尿管，并定期給予膀胱沖洗，配合膀胱康復訓練。結(jié)果發(fā)現(xiàn)電針治療可明顯改善尿失禁癥狀，增加膀胱容量，治療效果優(yōu)于常規(guī)留置導尿管療法。［9］也有研究將電針療法與中藥療效進行對比。楊氏等人隨機選取腦卒中后尿失禁30 例患者，隨機分為2 組。電針組利用電針，取穴:四神聰、腎俞、會陽，每天1 次，留針30 min，6 次后休息1日;對照組予金匱腎氣丸，每次6 g，每天2 次。2 組均于2 周后統(tǒng)計療效。結(jié)果發(fā)現(xiàn)電針組尿失禁改善比例顯著高于服用中藥組。［10］喻氏等人也研究證實采用電針針刺雙足運感區(qū)、氣海、中極、關元可顯著改善患者腦卒中后尿失禁的臨床癥狀。［11］為了進一步量化電針治療腦卒中后尿失禁治療效果，金氏等人隨機選取42 例平均58 歲的女性尿失禁患者，選取雙側(cè)次髎、會陽、腎俞、足三里和三陰交等部位進行電針治療。治療前后分別應用國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷簡表、排尿日記和24 h尿墊試驗對患者尿失禁進行評估，經(jīng)過8 周治療后，發(fā)現(xiàn)患者尿失禁發(fā)作次數(shù)明顯減少，漏尿量明顯降低。［12］

雖然上述研究結(jié)果均證實電針可顯著減少尿失禁發(fā)作次數(shù)，減少漏尿量，效果優(yōu)于常規(guī)留置導尿管和單純中藥，但由于選穴位不同及使用電流強度不同，推廣性差，現(xiàn)行大量研究集中于腦卒中尿失禁的機制及穴位特異性，以期能夠?qū)δ蚴ЫM行分類，采用統(tǒng)一治療方案。然而，中醫(yī)理論的核心為辨證論治和整體觀，也正是如此，以中醫(yī)理論為指導的針灸療法療效顯著，因此如果放棄中醫(yī)辨證，而采用統(tǒng)一的治療方案臨床效果必要受影響。而且人體結(jié)構(gòu)千差萬異，腦卒中后尿失禁的原因多樣，對其分類勢必需要漫長過程。然而就目前來說，如果能夠?qū)⒉煌碳る娏考{入中醫(yī)理論體系，按照中醫(yī)辨證進行穴位和電流配對可能對臨床具有更大指導價值，這需要中醫(yī)的理論創(chuàng)新和臨床經(jīng)驗總結(jié)及歸納。

3 電針療法治療腦卒中后尿失禁的機制

電針療法一直被用于治療包括尿失禁在內(nèi)的多種泌尿系統(tǒng)疾病。雖然電針治療腦卒中尿失禁取得較好療效，但其治療機制尚未完全清楚。國內(nèi)外多項研究發(fā)現(xiàn)，電針療法可明顯增強腦梗死灶邊緣區(qū)及遠隔區(qū)星形膠質(zhì)細胞活性，促進梗死灶邊緣區(qū)及海馬區(qū)神經(jīng)前體細胞增殖，而且同側(cè)或?qū)?cè)大腦額葉、丘腦以及同側(cè)基底核和雙側(cè)小腦也出現(xiàn)類似改變，提示電針療法可激活腦梗死灶旁功能依賴重組區(qū)。［13－14］另一研究發(fā)現(xiàn)電針可抑制血管內(nèi)炎癥因子產(chǎn)生，縮小梗死面積，促進梗死灶內(nèi)新生毛細血管和膠質(zhì)細胞增生修復。［15］以上研究結(jié)果均表明，電針可通過多種途徑促進腦功能重組，加快排尿反射高位中樞神經(jīng)組織修復，進而加強其對排尿反射初級中樞的調(diào)控，改善尿失禁。有研究也發(fā)現(xiàn)電針還可抑制低級排尿中樞，減少尿失禁的發(fā)作頻率。現(xiàn)代神經(jīng)泌尿?qū)W已經(jīng)證實針刺可以降低骶髓排尿中樞辣椒素受體基因的表達，［1，16］還可降低脊髓后角中P 物質(zhì)和降鈣素基因相關肽的表達，［2］進而抑制傳入性神經(jīng)纖維活動，從而減少尿失禁的發(fā)作次數(shù)。［17］此外，電針還可直接調(diào)控排尿相關肌肉阻滯。張氏等人發(fā)現(xiàn)電針可下調(diào)盆底支持組織核心蛋白聚糖和基質(zhì)金屬蛋白酶-1 的表達，減少盆底結(jié)締組織膠原的降解，增強盆底結(jié)締組織對尿道的收縮作用，抑制尿失禁;還發(fā)現(xiàn)電針次髎、會陽兩穴可以增加盆底支持組織內(nèi)I 型和Ⅲ型膠原蛋白含量以及I 型/Ⅲ型膠原比值，從而增強盆底組織的支持作用。［18］Liu 等人研究證實電針可促進膀胱收縮功能，顯著減少尿失禁的發(fā)病率。［19］還有研究發(fā)現(xiàn)針刺能夠下調(diào)大鼠原癌基因c—fos 在橋腦排尿中樞內(nèi)的表達，進而可以調(diào)節(jié)膀胱逼尿肌與尿道括約肌的協(xié)調(diào)功能，提升腹壓漏尿點壓力，最終對尿失禁中的壓力性因素起到治療作用。［20－23］上述結(jié)果均證實，電針可加強額葉梗死中樞神經(jīng)組織修復，還可直接抑制異常神經(jīng)活動，增強盆底肌肉收縮，減少尿失禁的發(fā)作頻率。無論現(xiàn)代科學還是傳統(tǒng)醫(yī)學都從理論上證實電針改善腦卒中尿失禁，這些治療途徑不僅可改善尿失禁而且對腦卒中后其它功能的恢復也具有重要意義。

雖然上述大量研究均證實電針治療腦卒中后尿失禁療效，但由于實驗不同，實驗設計各異，較難將其療效及療法推廣。另外上述研究常采用動物實驗，無法利用傳統(tǒng)針灸理論進行辨證論治，在穴位選擇方面，分歧較大?，F(xiàn)行研究中，常強調(diào)針法和穴位重要性，而忽略電流在電針中的作用。今后研究應將電流頻率、電流時間和電流強度等參數(shù)變化與穴位選擇綜合進行研究，這樣可能更好地將中國傳統(tǒng)治療方法與現(xiàn)代治療技術結(jié)合。

4 展望

綜上所述，大腦額葉梗死或大面積腦梗死高齡患者為發(fā)生腦卒中后尿失禁高危人群，電針將傳統(tǒng)針刺與現(xiàn)代物理療法相結(jié)合，不僅可通過多種途徑增強腦組織血液循環(huán)，還可扶正驅(qū)邪，標本同治，改善腦卒中后尿失禁，電針療法為現(xiàn)行最佳治療方法，值得推廣應用。然而，由于缺乏相關系統(tǒng)疾病發(fā)展機制及其分類、診斷標準，電針療法在應用方面多局限于臨床癥狀的觀察，電針刺激量缺少客觀療效評定標準，尚無規(guī)范化治療指南及統(tǒng)一療效判定標準等。因此通過客觀指標進一步研究電針療法的臨床療效和作用機理，提高認識，擴展臨床應用，是現(xiàn)行主流研究方向。然而，如果能夠?qū)⒉煌碳る娏堪凑罩嗅t(yī)辨證進行歸類，將現(xiàn)代電療技術納入中醫(yī)辨證體系中來，可能能夠?qū)⒅嗅t(yī)辨證論治與與現(xiàn)代治療技術結(jié)合，有利于促進個體化治療。此外，傳統(tǒng)針灸療法在治療腦卒中方面具有豐富的經(jīng)驗，現(xiàn)代中、低頻電療法也廣泛應用于腦卒中后多種功能障礙，怎樣將傳統(tǒng)和現(xiàn)代兩種治療方法有效地結(jié)合產(chǎn)生最佳治療效果，也將會是新的研究方向。

［1］Skolarus L E，Burke J F，Brown D L，et al.Understanding stroke survivorship:expanding the concept of poststroke disability ［J］.Stroke，2014，45 (1):224－230

［2］Woessner H，Vibhute P，Barrett K.Acute loss of bladder control in a stroke of the frontal cortex ［J］.Neurohospitalist，2012，2(4):129－131

［3］胡曉芳，孟冬婭，羅軍，等.腦卒中后尿失禁的相關性討論［J］.中國臨床康復，2002，6 (11):1 603

［4］Nardos R，Gregory W T，Krisky C，et al.Examining mechanisms of brain control of bladder function with resting state functional connectivity MRI ［J］.Neurourol Urodyn，2014，33 (5):493－501

［5］Moon H J，Chun M H，Lee S J，et al.The usefulness of bladder reconditioning before indwelling urethral catheter removal from stroke patients ［J］.Am J Phys Med Rehabil，2012，91 (8):681－688

［6］Patel M，Coshall C，Lawrence E，et al.Recovery from poststroke urinary incontinence:associated factors and impact on outcome［J］.J Am Geriatr Soc，2001，49 (9):1 229－1 233

［7］Patel M，Coshall C，Rudd A G，et al.Natural history and effects on 2-year outcomes of urinary incontinence after stroke ［J］.Stroke，2001，32 (1):122－127

［8］趙惠，徐金枝，孫波，等.頭穴足運感區(qū)配合電針八髎穴治療中風后尿失禁的臨床觀察［J］.針灸臨床雜志，2013，29(2):25－27

［9］宋豐軍，蔣松鶴，鄭士立，等.電針治療中風后尿失禁多中心隨機對照研究［J］.中國針灸，2013，33 (9):769－773

［10］楊續(xù)艷，高維濱.電針治療腦卒中后尿失禁的臨床觀察［J］.針灸臨床雜志，2006，22 (6):33－34

［11］喻巍，趙惠，孔波，等.電針八髎穴配合補腎固本針刺法治療腦卒中后尿失禁的臨床觀察［J］.針灸臨床雜志，2011，27 (6):37－39

［12］金春蘭，周新堯，龐然.電針治療女性混合性尿失禁療效觀察［J］.針灸臨床雜志，2013，29 (6):59－60

［13］Choi S，Lee G J，Chae S J，et al.Potential neuroprotective effects of acupuncture stimulation on diabetes mellitus in a global ischemic rat model ［J］.Physiol Meas，2010，31 (5):633－647

［14］Du Y，Shi L，Li J，et al.Angiogenesis and improved cerebral blood flow in the ischemic boundary area were detected after electroacupuncture treatment to rats with ischemic stroke ［J］.Neurol Res，2011，33 (1):101－107

［15］Shih C C，Hsu Y T，Wang H H，et al.Decreased risk of stroke in patients with traumatic brain injury receiving acupuncture treatment:a population-based retrospective cohort study ［J］.PLoS One，2014，9 (2):e89 208

［16］馬曉晶，于金娜，劉志順，等.電針“次髎”穴對逼尿肌反射亢進大鼠骶髓排尿中樞VR1 表 達的影響［J］.遼寧中醫(yī)藥大學學報，2010，12 (12):198－201

［17］孫衛(wèi)兵，楊帆，齊清會.電針次髎穴對慢性膀胱過度活動癥模型大鼠尿動力學及脊髓背角SP 和CGRP 影響［J］.大連醫(yī)科大學學報，2012，34 (3):220－224

［18］張淑靜，于芳，汪司右.從核心蛋白聚糖和基質(zhì)金屬蛋白酶-1 探討電針對壓力性尿失禁大鼠盆底組織膠原蛋白代謝的影響［J］.上海針灸雜志，2013，32 (6):520－522

［19］Liu Z，Wang W，Wu J，et al.Electroacupuncture improves bladder and bowel function in patients with traumatic spinal cord injury:results from a prospective observational study ［J］.Evid Based Complement Alternat Med，2013，2013，543 174

［20］Chung IM，Kim YS，Sung YH，et al.Effects of acupunctu on abdominal leak point pressure and c-fos expression in the brain of rats with stress urinary incontinence neurosci Lett，2008，439(1):18－23

［21］冀書峰.針刺治療中風后尿失禁38 例［J］.河北中醫(yī)，2008，30 (04):399

［22］楊泉魚，孫建峰.百會穴為主針灸治療腦卒中后尿失禁100例［J］.中國針灸，2007，27 (05):394

［23］哈力甫，陳躍來，梁燕，等.骶穴電針療法治療急迫性尿失禁臨床療效評價［J］.中西醫(yī)結(jié)合學報，2004，2 (03):219－221