董超 趙進(jìn)喜

五更瀉是一種黎明時分發(fā)作，以腸鳴、腹痛、強迫性泄瀉為特點的疾病，每天定時發(fā)作，患者深以為苦。歷代醫(yī)家及中醫(yī)學(xué)教科書多認(rèn)為其病機是脾腎陽虛，火不暖土，脾虛失于統(tǒng)攝，腎虛不能閉藏，發(fā)為泄瀉。臨床也多以四神丸為基本方加減論治。然而，不論是從五更瀉的發(fā)作時間、病機，還是四神丸的方藥組成分析，可以發(fā)現(xiàn)，該病與肝存在密切關(guān)系。

中醫(yī)學(xué)是樸素的醫(yī)學(xué)，對疾病的命名就充分體現(xiàn)這一點。例如，五更瀉就是以疾病發(fā)作時間命名的。中國傳統(tǒng)記時將一夜分為甲、乙、丙、丁、戊五個時段，稱“五更”或“五鼓”、“五夜”?！拔甯币鄦沃傅谖甯^天將明［1］。所以，五更瀉又名雞鳴瀉、晨瀉。早在明代趙獻(xiàn)可《醫(yī)貫》中就提到:“于時為寅子，五更之時，正寅子水旺之秋，故特甚也?！泵鞔鷱埦霸馈毒霸廊珪分杏醒?“故于子丑五更之后，當(dāng)陽氣未復(fù)，陰氣盛極之時，即令人洞瀉不止?！泵鞔鷧侵t《名醫(yī)方論》曰“四神丸治脾腎雙虛，子后作泄，不思食，不化食”?？梢?，當(dāng)時的醫(yī)家多認(rèn)為五更瀉的發(fā)作時間是在后半夜，也曾有人將時間提前到子時。今人張秋才［2］經(jīng)過研究得出結(jié)論，認(rèn)為五更瀉的發(fā)病時間一般在凌晨4～6 時，夏季時間靠前，冬季則靠后，屬寅卯二時的時刻。按照子午流注推算，后半夜的子時、丑時、寅時、卯時，分別為膽、肝、肺、大腸所主。從發(fā)病時間與其所主臟腑關(guān)系來看，五更瀉與肝膽肺大腸有莫大關(guān)聯(lián)。大腸者，傳導(dǎo)之官，變化出焉;肺與大腸相表里，肺氣肅降腸腑以通。所以，泄瀉與肺、大腸難脫關(guān)系。那肝與五更瀉有怎樣的關(guān)聯(lián)呢?

1 五更瀉發(fā)作時間考證

五更即寅卯之時，為肝木所主?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中論及:“平旦至日中，天之陽，陽中之陽也;日中至黃昏，天之陽，陽中之陰也;合夜至雞鳴，天之陰，陰中之陰也;雞鳴至平旦，天之陰，陰中之陽也。故人亦應(yīng)之。”若五更瀉患者僅是脾腎陽虛，那腹瀉應(yīng)發(fā)生在人體陽氣未復(fù)，陰氣極盛的夜半子時，而非五更泄的寅卯之時。所以，趙獻(xiàn)可、張景岳等對五更瀉的相關(guān)論述有將亥子之時與五更寅卯之時混淆模糊化的嫌疑。如果脫離發(fā)病時間，單從腎主水，腎為胃之關(guān)，司開闔主二便角度分析五更泄，也是不能令人信服的。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》又云“腹為陰，陰中之陽，肝也”、“雞鳴至平旦，天之陰，陰中之陽也”。同為“陰中之陽”，肝應(yīng)雞鳴至平旦也。因此認(rèn)為，一年有四季，四季之中，春應(yīng)肝木;而一日分四時，雞鳴至平旦，即五更之時，也應(yīng)為肝木所主。肝主疏泄，五更為人身肝氣最旺之時，最易橫克脾土，加之腎火不足，火不暖土，脾陽脾氣俱虛，不耐肝木克伐，故于木氣最旺的五更之時，患者腸鳴與腹痛、泄瀉俱作。瀉后肝氣有所消減，且此時已進(jìn)入平旦至日中的“陽中之陽”，屬火之夏氣當(dāng)令，火能生土，脾陽得火助，脾旺故不受邪氣攻伐，自然腸鳴、腹痛、泄瀉俱止。這也正是五更瀉僅在五更之時泄瀉一陣后又恢復(fù)正常，且天天如此的原由。

綜上所述，就發(fā)病時間而論，五更瀉與肝是密切相關(guān)的。寅卯在五行中屬木，為少陽春生之氣。五更之時，正是少陽之氣開始萌動，而此時的陰氣衰少不能內(nèi)守，陽氣始發(fā)不能外固，繼而糟粕不化，正邪交爭，隨氣以瀉，發(fā)作腸鳴、腹痛、泄瀉。像這種只在五更之時發(fā)作的腸鳴腹瀉，僅以命門火衰，胃關(guān)不固為由，有些薄弱。若僅由此所致，那泄瀉應(yīng)不只在五更發(fā)作，凡命門火虧者全天任何時段都會發(fā)作。若僅認(rèn)為是陽微陰盛，寒氣所致，其泄瀉也應(yīng)在陰中之陰的合夜至雞鳴之時發(fā)作，而不是五更之時。

2 五更瀉病機

關(guān)于五更瀉的病機，先賢已有諸多不同論述，秦景明《癥因脈治》中認(rèn)為“五更瀉，多屬腎虛，然亦有漏積、寒積、食積、肝火之不同”。李中梓《醫(yī)宗必讀》中提到有“食積”、“寒積”、“酒積”的不同;葉天士《臨證指南醫(yī)案》中指出“有肝脾不和者”;薛已認(rèn)為“有脾胃虛寒下陷者，有脾腎氣血俱衰者”［3］;王清任《醫(yī)林改錯》中還提出瘀血致瀉的理論;蒲輔周也指出:“五更瀉不一定都是腎虛?！保?］很少有醫(yī)家直接指出肝在治療五更瀉方面的重要性。

臨床發(fā)現(xiàn)，五更瀉發(fā)病與情志因素密切相關(guān)。所謂“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”，那么“五臟六腑皆令人泄瀉，非獨脾腎也”。有脾腎陽虛的五更瀉，有肝旺克伐脾土的痛瀉，還有脾虛濕盛的濡泄……上述疾患可單一成病，也可相兼發(fā)病。而臨床以四神丸治療五更瀉，效果不理想時，常常合用痛瀉要方，或加入白芍、烏梅、生龍骨、生牡蠣等柔肝、斂肝、平肝之品，則收效轉(zhuǎn)佳。尹秀琴等［4］也通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，五更瀉與精神心理因素有著密不可分的關(guān)系。筆者認(rèn)為，心情抑郁或是情緒激動，惱怒傷肝，都會導(dǎo)致五更瀉發(fā)作。一則肝旺克伐脾土，疏泄太過，可發(fā)為泄瀉;二則，肝旺反侮肺金，肺與大腸相表里，肺氣被戕害，大腸氣機定然不暢，不通則痛，而機體自身欲調(diào)節(jié)之，正邪交爭，故而腸鳴腹痛，后而泄瀉，瀉后痛有所減。而明代吳鶴皋《醫(yī)方考》早已有言“痛責(zé)之肝實，瀉責(zé)之脾虛”，清代黃元御《四圣心源》也有“乙木克己土，痛在臍腹”的論述。所以，五更瀉患者深以為苦的腹痛和強迫性排便，是肝旺脾虛，運化不健，升降失司所致。再者，肝乃將軍之官，其性剛強，故五更瀉發(fā)作之時急迫不可忍，而瀉后或得矢氣后，痛減而病勢有所緩解，是肝氣乘脾，氣機得以暫舒之故。所以，單用溫補腎陽之法不能治愈五更瀉的原因是沒有同時調(diào)肝。肝與五更瀉緊密相關(guān)，不治肝者，難愈五更瀉也。

3 四神丸方藥組成解析

觀四神丸組方，由《本事方》的二神丸和五味子散組合而成，以補骨脂、肉豆蔻溫補脾腎之陽氣。唐容川在《血證論》中言:“木之性，主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化。設(shè)肝之清陽不升，則不能疏泄水谷，滲瀉中滿之癥，在所不免?！笔枪是鍤庠谙拢瑒t生飧泄;濁氣在上，則生瞋脹。如今腎陽得助，命門火旺，水能生木，木氣疏泄正常，土得木而達(dá)，則升清降濁如常，泄瀉自止。而方中五味子味酸入肝，能收斂肝氣，減弱過旺肝氣克伐脾土的力量。所謂無濕不成泄，濕邪困脾，運化失司，統(tǒng)攝不利，發(fā)為泄瀉。濕從何來?若肝木被抑，木郁土壅，疏泄不及，導(dǎo)致脾臟運化水液不利，水濕內(nèi)停，化為濕邪，濕邪又進(jìn)一步困脾，形成惡性循環(huán)，故而泄瀉不止。此類疾病若僅健脾止瀉，是不能奏效的，必須疏肝、健脾雙管齊下。而方中吳茱萸恰能作用于此。其性熱味辛，入足厥陰氣分，一方面能疏肝經(jīng)之郁滯，使土得木而達(dá)，運化濕邪，濕去泄可止。另一方面又能折肝木之逆氣，抑制肝旺，防其伐土。一箭雙雕，雙向作用。

4 結(jié)語

綜上所述，可以總結(jié)出，五更乃寅卯之時，其在天為春，在人應(yīng)肝，此時肝氣最旺，木邪干土，木氣侮金，小腸清濁不分，大腸谷氣下流，發(fā)為五更瀉。此乃本虛標(biāo)實之證，本虛是脾腎陽虛，標(biāo)實是肝旺或肝郁。所以，治療時應(yīng)在溫腎陽，暖脾土基礎(chǔ)上，加以平肝、斂肝、柔肝，或是瀉肝，方能取得良好效果。論治五更瀉不可忽視從肝論治。推而廣之，很多疾病都在五更發(fā)作或是五更時分加重，如五更嗽、五更遺精、五更遺尿、五更盜汗，且與情志密切相關(guān)，所以在治療上也不能忽視調(diào)肝。

所謂“盡信書不如無書”，在中醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)與繼承道路上，不能一味的盲從，要在實踐基礎(chǔ)上辨證的分析，再學(xué)習(xí)，再實踐，再繼承，這樣才能領(lǐng)悟其精髓，才是真正意義上的傳承。

［1］《掌故大辭典》編纂組.掌故大辭典［M］.北京:團(tuán)結(jié)出版社，1990:6.

［2］張秋才.五更泄之探討［J］.北京中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，1987，4(19):19.

［3］王亮華，祁麗艷.五更瀉的臨床辨治［J］.長春中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2001，17(3):28-29.

［4］尹秀琴，楊麗，沈海萍.五更瀉病因探討［J］.中國中醫(yī)急癥，2006，15(7):754-755.