河南省疾病預(yù)防控制中心傳染病預(yù)防控制所(450016) 王海峰 茹維萍

手足口病是由多種腸道病毒引起的兒童常見(jiàn)的急性傳染病，是我國(guó)法定報(bào)告和管理的丙類(lèi)傳染病[1]，主要由CA16和EV71病毒引起。大多數(shù)手足口病病人病情穩(wěn)定，可以自愈，無(wú)后遺癥，但少數(shù)病例可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)展為重型病例或危重型病例，甚至導(dǎo)致死亡。重型病例和危重型病例臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，且二者之間轉(zhuǎn)化沒(méi)有明顯征兆，診斷時(shí)多憑醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)。因此，探求定量、準(zhǔn)確可靠的診斷方法是當(dāng)前亟待解決的重要課題。本研究試用多元逐步判別分析法對(duì)手足口病危重型病例的影響因素進(jìn)行篩選，建立判別函數(shù)，為準(zhǔn)確判斷手足口病危重型病例提供科學(xué)依據(jù)。

對(duì)象與方法

1.診斷標(biāo)準(zhǔn)和研究對(duì)象 按照我國(guó)衛(wèi)生部頒布的《手足口病診療指南》(2010年版)，手足口病重型病例定義為：出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)如頭痛、精神差、易驚、嗜睡、嘔吐、肢體抖動(dòng)、肌陣攣、肌無(wú)力或急性弛緩性麻痺；具有以下特征之一者可臨床診斷為危重型病例：①頻繁抽搐、昏迷、腦疝；②呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、肺部啰音等；③休克等循環(huán)功能不全。本研究對(duì)鄭州市兒童醫(yī)院2009年以來(lái)收治的手足口病病人進(jìn)行了流行病學(xué)調(diào)查，對(duì)其中366例重型病例和89例危重型病例進(jìn)行了分析。

2．調(diào)查方法和內(nèi)容 依據(jù)傳染病疫情報(bào)告系統(tǒng)，抽取鄭州市兒童醫(yī)院近年全部臨床診斷手足口病重型和危重型病例，查閱病歷，嚴(yán)格按照病例定義標(biāo)準(zhǔn)納入研究對(duì)象。設(shè)計(jì)手足口病重癥病人臨床癥狀和體征狀況調(diào)查表，并通過(guò)預(yù)調(diào)查培訓(xùn)調(diào)查人員、確定調(diào)查質(zhì)控方案、完善調(diào)查表。調(diào)查內(nèi)容包括：患兒一般情況、既往就診史、疾病自然史、臨床癥狀和體征等共計(jì)40項(xiàng)。

3．?dāng)?shù)據(jù)分析 用Epidata3.1建立數(shù)據(jù)庫(kù)并錄入數(shù)據(jù)，用SPSS15.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行判別分析。將病例類(lèi)別Y(1=重型病例，2=危重型病例)做為因變量，將發(fā)病至入院時(shí)間、發(fā)熱持續(xù)時(shí)間、咳嗽、呼吸急促、呼吸節(jié)律改變、肺部痰鳴音、雙肺呼吸音粗、心律加快、心律失常、四肢發(fā)涼、嘔吐、氣管插管、精神差、易驚、煩躁不安、抽搐、驚厥、嗜睡、昏睡、手足抖動(dòng)、肢體無(wú)力、肢體癱瘓、頸強(qiáng)直、布氏征、巴氏征、腱反射減弱、腱反射消失、瞳孔散大或縮小、對(duì)光反射異常等29個(gè)影響因素做為自變量X，賦值方法見(jiàn)表1。采用逐步判別分析法篩選影響因素。然后根據(jù)入選的變量采用Fisher判別法建立判別函數(shù)，并對(duì)建立的判別函數(shù)進(jìn)行回顧性考核。其中逐步判別的篩選策略為：Wilk’s lambda；加入變量的F值概率為0.05，移出變量的F值概率為0.10；先驗(yàn)概率取等概率。

表1 變量含義及賦值

結(jié) 果

1.逐步判別分析 結(jié)果顯示，氣管插管、肺部痰鳴音、嗜睡、對(duì)光反射異常、腱反射減弱、發(fā)熱持續(xù)時(shí)間、布氏征等7個(gè)變量有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可以進(jìn)入判別函數(shù)。結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 逐步判別分析結(jié)果

2.標(biāo)準(zhǔn)化典型判別函數(shù)系數(shù) 表3給出了標(biāo)準(zhǔn)化典型判別函數(shù)的系數(shù)。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化系數(shù)，可以確定各變量對(duì)結(jié)果作用大小。本研究中，X12(氣管插管)對(duì)危重型手足口病病例的發(fā)生影響最大，其他影響危重型病例發(fā)生的因素按影響大小排序依次為X6(肺部痰鳴音)、X18(嗜睡)、X29(對(duì)光反射異常)、X26(腱反射減弱)、X2(發(fā)熱持續(xù)時(shí)間)、X24(布氏征)。結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 標(biāo)準(zhǔn)化典型判別函數(shù)的系數(shù)

3.建立Fisher 線(xiàn)性判別函數(shù) 根據(jù)以上有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的7個(gè)變量可得到Fisher判別函數(shù)的系數(shù)，結(jié)果見(jiàn)表4。

表4 Fisher線(xiàn)性判別函數(shù)的系數(shù)

Fisher判別函數(shù)如下：

F1=-1.827+0.417X12-0.438X6-0.848X18-0.538X29-1.014X26+0.424X2-1.030X24

F2=-5.798+0.541X12+3.181X6+2.352X18+1.353X29+3.524X26+4.639X2+1.638X24

4.Fisher判別函數(shù)的回顧性考核 將各病例的7個(gè)變量分別依次代入以上兩個(gè)函數(shù)，可分別求出每個(gè)病例的兩個(gè)函數(shù)值，哪個(gè)值大，該病例就屬于哪一類(lèi)。SPSS15.0在結(jié)果中也列出了366例重型病例和89例危重型病例的觀(guān)察值的判別回代結(jié)果，并與原分類(lèi)對(duì)照得到判別符合率。結(jié)果顯示，對(duì)重型病例的判別正確率為92.90%，對(duì)危重型病例的判別正確率為67.42%，一共錯(cuò)判55例，總判別正確率為87.9%，證明本研究建立的判別函數(shù)判別精度較高，有推廣意義。

表5 判別函數(shù)回顧性考核

討 論

判別分析又稱(chēng)“分辨法”，是在分類(lèi)確定的條件下，根據(jù)某一研究對(duì)象的各種特征值判別其類(lèi)型歸屬問(wèn)題的一種多變量統(tǒng)計(jì)分析方法。其基本原理是按照一定的判別準(zhǔn)則，建立一個(gè)或多個(gè)判別函數(shù)，用研究對(duì)象的大量資料確定判別函數(shù)中的待定系數(shù)，并計(jì)算判別指標(biāo)。據(jù)此即可確定某一樣本屬于何類(lèi)[2]。

隨著微型計(jì)算機(jī)的普及和應(yīng)用，大數(shù)據(jù)量的統(tǒng)計(jì)分析得以在辦公室實(shí)現(xiàn)。國(guó)內(nèi)曾有學(xué)者把判別分析用于腎綜合征出血熱[3]、瘧疾[4]、狂犬病[5]等傳染病的診斷，但判別分析在手足口病中的應(yīng)用還未見(jiàn)報(bào)道。本研究應(yīng)用判別分析的方法對(duì)手足口病重型病例和危重型病例進(jìn)行了分類(lèi)判別，結(jié)果比較理想，有推廣的價(jià)值。雖然衛(wèi)生部于2010年4月已經(jīng)頒布了新的《手足口病診療指南》，提出了危重型病例的分型體征：頻繁抽搐、昏迷、腦疝、呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、肺部啰音和休克，但是重型和危重型患兒的臨床癥狀和體征

非常復(fù)雜，且在不斷變化之中，兩者之間沒(méi)有明顯的界限，臨床醫(yī)生單憑經(jīng)驗(yàn)判斷病情有一定困難。在條件允許的情況下，利用判別分析法建立判別函數(shù)，臨床醫(yī)生不僅可以較為準(zhǔn)確地對(duì)患兒進(jìn)行分類(lèi)診斷，而且可以動(dòng)態(tài)觀(guān)察患兒病情的發(fā)展變化及轉(zhuǎn)歸過(guò)程，對(duì)藥物療效、搶救措施是否得當(dāng)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

本研究結(jié)果表明，氣管插管、肺部痰鳴音、嗜睡、對(duì)光反射異常、腱反射減弱、發(fā)熱持續(xù)時(shí)間、布氏征等7個(gè)因素在手足口病重型和危重型病例的判別分析中有意義，和慎強(qiáng)[6]、孫立梅[7]等的研究結(jié)果相似。這提示我們，在相關(guān)研究中將判別分析和logistic回歸分析結(jié)合起來(lái)，互為印證和補(bǔ)充，可以更好地解決實(shí)際問(wèn)題。

參 考 文 獻(xiàn)

1.衛(wèi)生部.手足口病預(yù)防控制指南(2009版).北京：衛(wèi)生部，2009：6.

2.孫振球.醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué).第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：256-268

3.羅瑞虹，陳幼明，張宇鋒，等.采用ROC曲線(xiàn)和判別分析對(duì)腎綜合征出血熱的預(yù)后研究.中國(guó)人獸共患病學(xué)報(bào)，2006，22(5)：481-482.

4.朱繼民，湯林華.Fisher判別分析用于瘧疾流行時(shí)間分布預(yù)測(cè).國(guó)際醫(yī)學(xué)寄生蟲(chóng)病雜志，2008，35(5)：248-251.

5.孫建偉，許汴利，陳豪敏.狂犬病例暴露后發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)及疫苗接種的判別分析.中國(guó)人獸共患病學(xué)報(bào)，2011，27(7):114-117.

6.慎強(qiáng)，胡愛(ài)榮，施凱，等.重癥手足口病危險(xiǎn)因素及臨床特點(diǎn)分析.醫(yī)學(xué)研究雜志，2011，40(2):93-95.

7.孫立梅，鄭慧貞，李劍森，等.手足口病重癥病例臨床特征及早期診斷指標(biāo)篩查.中華傳染病雜志，2009，27(9):550-553.