程壽錦 趙一林

按病種付費是醫(yī)院根據(jù)單病種付費標(biāo)準(zhǔn)對單一病種從確診入院、經(jīng)檢查治療到治愈出院整個治療過程收取定額醫(yī)療費用，是控制住院費用不合理增長而采取的一種打包付費管理辦法。2010年6月我院臨床路徑全部實現(xiàn)電子化，2012年我院被臨沂市衛(wèi)生局指定為三級醫(yī)院首批按病種付費試點單位，通過兩年的運行，我院在按病種付費管理方面探索了一套切實可行的管理辦法，并取得了良好效果，在省內(nèi)外產(chǎn)生了一定影響。本文采用秩和比法對納入按病種付費試點的17個病種進行了綜合評價，旨在探討按病種付費管理的綜合評價方法，為單病種管理提供科學(xué)依據(jù)。

資料與方法

1.本文數(shù)據(jù)資料來自醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)，數(shù)據(jù)真實可靠。該資料設(shè)置三個分析指標(biāo)，分別是人均住院費用、人均藥品費用、藥品費用占總費用比例，每個指標(biāo)包括2009年實施臨床路徑管理之前、2011年實施臨床路徑管理后、2012年實施按病種付費管理三組數(shù)據(jù)。資料選取了按病種付費的17個單病種。為了使數(shù)據(jù)具有可比性，對原始數(shù)據(jù)中出現(xiàn)的調(diào)價項目按現(xiàn)在的價格標(biāo)準(zhǔn)進行了統(tǒng)一替換。

2.本文采用秩和比法對數(shù)據(jù)資料進行統(tǒng)計分析(使用軟件STATA 11.0)。

計算與分析

1. 原始數(shù)據(jù)資料包括17個單病種人均住院費用、人均藥品費用、藥品費用占總費用比例2009、2011、2012年的數(shù)據(jù)，表1僅列出人均住院費用的具體數(shù)據(jù)。

表1 17個單病種人均住院費用統(tǒng)計表

2.計算

編秩：秩和比能表明不同計量單位多個指標(biāo)的平均綜合水平，是一個高度概括的綜合指數(shù)。本文根據(jù)17個單病種的三組數(shù)據(jù)分別進行橫向編秩。由于本例中的費用屬于低優(yōu)指標(biāo)，因此進行反向編秩，秩次越高說明費用越低，病人的受益程度越高。

計算秩和比：RSR=∑R/ (m*n)，m為指標(biāo)數(shù)，n為組數(shù)，R為各組數(shù)據(jù)的秩次。RSR越高，代表情況越好。本文先按照人均住院費用、人均藥品費用、藥品費用占總費用比例這三個指標(biāo)分段計算RSR，然后再將各段的RSR進行合并，求得總的RSR。

計算RSR的置信區(qū)間：由于RSR區(qū)間是(0,1)，可以認為是比例，因此對RSR進行平方根的反正弦變換，變換公式為y=sin-1(RSR)1/2，可認為y近似于正態(tài)分布。Sy=(820.7/N)1/2，N為格子數(shù)，本例中為51。本文令置信度為95%，則y的可信區(qū)間是：y±1.96Sy。

推斷結(jié)論：對比置信區(qū)間，如果重疊部分超過一半，接受H0，說明各組數(shù)據(jù)在a=0.05時差異不顯著；如果重疊區(qū)域小于一半，則拒絕H0，說明各組數(shù)據(jù)在a=0.05時差異顯著。

3. 臨床路徑和按病種付費管理的RSR分析

根據(jù)表1數(shù)據(jù)，得出表2中的RSR和置信度為95%的置信區(qū)間。由表2可知，按病種付費管理的RSR=0.9835，遠高于臨床路徑管理的0.6601和管理前的0.3399，并且，從y的95%的置信區(qū)間看出，實施臨床路徑管理前和實施臨床路徑管理后的區(qū)間略有交叉，但和按病種付費管理的置信區(qū)間無交叉，說明臨床路徑管理和按病種付費管理比未實施任何措施前均有顯著效果，但按病種付費管理更優(yōu)于臨床路徑管理。

表2 臨床路徑管理和按病種付費管理的RSR比較

4.三項費用指標(biāo)的變動趨勢分析

由原始數(shù)據(jù)可以看出，從實施臨床路徑管理前、臨床路徑管理到按病種付費管理，17個單病種的人均住院費用、人均藥品費用、藥品費用占總費用比例都呈下降趨勢，說明單病種臨床路徑管理和按病種付費管理效果顯著，單病種質(zhì)量管理符合三級醫(yī)院質(zhì)量管理要求，做到了持續(xù)改進。人均藥品費用和藥品費用占總費用比例是體現(xiàn)三級醫(yī)院醫(yī)療水平的重要指標(biāo)，這兩個指標(biāo)的持續(xù)下降，說明醫(yī)院對藥品的管控力度大，臨床醫(yī)生能夠按照國家要求積極使用普藥和目錄內(nèi)用藥，濫用藥品的現(xiàn)象得到有效遏制。

討 論

秩和比法是一種簡易、直觀、實用、有效的統(tǒng)計方法，在數(shù)據(jù)資料不呈正態(tài)分布或者不知道是否呈正態(tài)分布時都可以使用，對數(shù)據(jù)資料的類型要求低，另外該方法還能區(qū)分微小差異，分辨能力強，在原有信息的基礎(chǔ)上起到良好的校正作用。雖然秩和比法不受數(shù)據(jù)資料分布的條件制約，但組數(shù)為2組或幾組時應(yīng)計算RSR的平方根反正弦代換或反雙曲正切代換值的可信區(qū)間，然后再判斷組與組之間是否具有顯著性差異[1]。為提高秩和比法的使用價值，在用秩和比法對各種質(zhì)量指標(biāo)進行分析時，要多選擇代表性強、靈敏度高的指標(biāo)，以便為醫(yī)院管理和決策提供更加可靠、詳實的依據(jù)。

2012年我國啟動了第二輪醫(yī)院評審，這次三級醫(yī)院評審的一個顯著特點就是管理工具的使用，在分析檢查數(shù)據(jù)時，要充分使用管理工具以體現(xiàn)各項工作持續(xù)改進。秩和比法是分析數(shù)據(jù)資料持續(xù)改進最好的管理工具之一，對醫(yī)療質(zhì)量、護理質(zhì)量、管理效率、績效、財務(wù)管理等數(shù)據(jù)資料都可運用該方法進行分析，因此醫(yī)院工作人員特別是管理人員要善于學(xué)習(xí)和使用秩和比法。

參 考 文 獻

1.宋險峰，孫愛峰.秩和比法在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量綜合評價和因素分析中的應(yīng)用.中國衛(wèi)生統(tǒng)計，2006,23(4)：354-355.

2.田鳳調(diào).秩和比法的應(yīng)用.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002.