昆明醫(yī)科大學(xué)(650031) 胡 丹 董 峻 朱 靖 張瑞宏 湯明蘭 舒 音 賀 偉

腦梗死嚴(yán)重危害中老年人的健康和生活質(zhì)量，具有高發(fā)病率、高死亡率和高復(fù)發(fā)率的“三高”特點(diǎn)，目前有日益年輕化的趨勢,已經(jīng)成為了全世界范圍內(nèi)一個重大的公共衛(wèi)生問題，其直接和間接的醫(yī)療花費(fèi)以及由此造成的人、財(cái)物損失也給世界帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。國家每年用于治療腦梗死的費(fèi)用估計(jì)在100億元以上，加上各種間接經(jīng)濟(jì)損失，每年腦梗死支出近200億元。根據(jù)2009年中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒和2008年國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，腦血管病一次住院費(fèi)用平均為7267.6元，是城鎮(zhèn)居民年收入的一半，農(nóng)民年收入的1.5倍。腦梗死的醫(yī)療費(fèi)用在所有慢性病醫(yī)療費(fèi)用中呈現(xiàn)快速增長的態(tài)勢，已成為國家和眾多家庭的沉重負(fù)擔(dān)。本研究的目的是對腦梗死患者的住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)特征及其影響因素進(jìn)行分析，為控制醫(yī)療費(fèi)用的快速增長、合理利用衛(wèi)生資源、制定科學(xué)的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)和預(yù)測醫(yī)療費(fèi)用水平等提供參考依據(jù)。

資料與方法

1．資料來源

資料來源于云南省某三級甲等綜合醫(yī)院2007年1月-2011年12月神經(jīng)內(nèi)科腦梗死出院患者的病案統(tǒng)計(jì)資料，數(shù)據(jù)真實(shí)可靠。

2．?dāng)?shù)據(jù)分析

將收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行整理，剔除缺失、信息不全和住院費(fèi)用異常的病例，最終得到有效病例2403份。采用Epidata3.1數(shù)據(jù)庫進(jìn)行數(shù)據(jù)雙錄入，統(tǒng)計(jì)分析使用SPSS21.0軟件，統(tǒng)計(jì)方法采用描述性分析、相關(guān)分析和多元逐步回歸分析等方法。

結(jié)果與分析

1.基本情況分析

2007年1月1日-2011年12月31日在該院神經(jīng)內(nèi)科出院的腦梗死患者有效病例共2403例，其中男性1528例，占63.6%，女性875例，占36.4%。平均年齡為64.42歲，60～80歲年齡組患者占絕大多數(shù)，50歲以下患者所占比例最低。醫(yī)保組1548名，占64.4%，自費(fèi)組共855名，占35.6%。醫(yī)保組患者的各項(xiàng)費(fèi)用比例均大于自費(fèi)組。醫(yī)保組中以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)比例最大，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合患者所占比例逐年增加，自費(fèi)患者比例逐年降低。平均住院費(fèi)用為11377.96元，中位數(shù)為9213.89元，平均住院天數(shù)為14.44天，中位數(shù)為13天。

五年間住院患者性別構(gòu)成的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=14.315，P=0.006)，住院費(fèi)別構(gòu)成差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=355.116，P<0.001)，患者年齡分組構(gòu)成的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=25.086，P=0.068)。

表1 2007-2011年全院、科室及腦梗死相關(guān)情況對比

2.腦梗死與全院及科室相關(guān)情況比較

從表1中可以看出，神經(jīng)內(nèi)科的人均住院日高于全院和整個內(nèi)科，神經(jīng)內(nèi)科中腦梗死的人均住院日最高。人均總費(fèi)用、人均藥費(fèi)、人均檢查化驗(yàn)費(fèi)、藥品費(fèi)比例、住院天數(shù)大于12天人數(shù)比例和日均費(fèi)用超過500元的人數(shù)比例項(xiàng)目中，腦梗死均大于全院和整個內(nèi)科的水平。腦梗死的人均檢查化驗(yàn)費(fèi)用高于全院水平，但低于整個內(nèi)科的水平。

近年來開展的對高校書記校長的經(jīng)責(zé)審計(jì)，就是以高校經(jīng)濟(jì)活動的合法性、真實(shí)性以及效益性為基礎(chǔ)，重點(diǎn)檢查書記校長守紀(jì)守法守規(guī)以及盡職盡責(zé)的情況。通過審計(jì)努力揭露權(quán)力運(yùn)行過程中重大決策和高校內(nèi)部控制制度存在的突出問題，揭示高校體制、機(jī)制、制度上存在的根源問題，加強(qiáng)對權(quán)力行使的制約和監(jiān)督，推進(jìn)黨風(fēng)廉政建設(shè)，促進(jìn)高校書記校長依法治校和學(xué)校的科學(xué)健康發(fā)展。

3.腦梗死患者住院費(fèi)用構(gòu)成情況

結(jié)果顯示，在住院總費(fèi)用的構(gòu)成中，各項(xiàng)費(fèi)用所占比例不同，藥費(fèi)比例最高，檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、放射費(fèi)、診療費(fèi)四個部分所占比例也很高(見表2)。其中，藥費(fèi)比例和檢查總費(fèi)用比例分別為52.49%和30.11%，藥技比和檢技比分別為8.12和5.06。

表2 2007-2011年腦梗死住院費(fèi)用構(gòu)成情況(%)

從表2中可以看出，在住院費(fèi)用構(gòu)成中藥費(fèi)比例均位于第一位，手術(shù)費(fèi)均位于最后一位，這與內(nèi)科疾病多采用藥物治療有關(guān)。檢查費(fèi)、診療費(fèi)、放射費(fèi)比例位于第二、三、四位。經(jīng)方差檢驗(yàn)，F(xiàn)=8.693，P<0.001，五年間費(fèi)用差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4. 醫(yī)保與自費(fèi)患者的住院總費(fèi)用及住院天數(shù)比較

醫(yī)?；颊咂骄≡嘿M(fèi)用為12224.65元，中位數(shù)為9683.73元；平均住院天數(shù)為14.99天，中位數(shù)為14.00天。自費(fèi)患者平均住院費(fèi)用為9843.21元，中位數(shù)為8421.47元；平均住院天數(shù)為13.47天，中位數(shù)為13.00天。醫(yī)保組的住院費(fèi)用和住院天數(shù)均高于自費(fèi)組。

5. 腦梗死患者住院費(fèi)用影響因素分析

表4顯示了模型的偏回歸系數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)回歸系數(shù)、回歸系數(shù)假設(shè)檢驗(yàn)t值和P值，建立多元逐步回歸方程如下:

Y=4.78+0.619X18-0.074X12-0.681X19-0.059X8+0.072X9-0.052X2-0.044X6+0.041X5-0.104X3-0.049X11+0.027X17-0.012X1-0.001X20+0.034X15+0.112X16-0.021X10-0.053X13

表3 住院費(fèi)用影響因素相關(guān)的多元回歸分析賦值表

表4 腦梗死住院費(fèi)用主要影響因素分析

從標(biāo)準(zhǔn)化回歸方程結(jié)果可以看出,影響住院費(fèi)用的主要因素從大到小為:檢查費(fèi)比例、實(shí)際住院天數(shù)、有無術(shù)后并發(fā)癥、是否做手術(shù)、護(hù)理級別、搶救次數(shù)、是否臥床、有無院內(nèi)感染、入院時情況、住院顧慮、是否使用抗生素、是否溶栓、入院途徑、伴隨病數(shù)量、年齡分組和檢技比。

在控制其他因素的條件下,住院費(fèi)用隨病人實(shí)際住院天數(shù)、搶救次數(shù)的增加而增加，隨著檢查費(fèi)比例、檢技比的增加而減少；護(hù)理級別高、入院情況危急、通過急診入院、臥床、有術(shù)后并發(fā)癥、溶栓、做手術(shù)、有院內(nèi)感染的患者住院費(fèi)用更高。

討論與建議

1. 腦梗死患者年齡較大，且男性患者多于女性

本次研究結(jié)果顯示， 2007-2011年五年間腦梗死患者的平均年齡是64.42歲，年齡段以70～80歲為主，男性所占比例遠(yuǎn)大于女性，本結(jié)果與國內(nèi)有關(guān)研究的結(jié)論類似[1-2]。此結(jié)論說明在我國腦梗死仍然是老年人常見的慢性疾病，特別是男性。無論醫(yī)保還是自費(fèi)患者均以男性為主，其原因可能與吸煙、飲酒、肥胖、高鈉高脂飲食、生活不規(guī)律、精神壓力大等有關(guān)[3]。因此，應(yīng)該加強(qiáng)對老年人慢性病的預(yù)防，男性老年人的預(yù)防應(yīng)該是重點(diǎn)。此外，數(shù)據(jù)顯示隨著患者年齡的增大住院費(fèi)用也增加，這與其他研究的結(jié)論是一致的[4]。

2. 完善醫(yī)保政策，積極探索單病種付費(fèi)方式

數(shù)據(jù)顯示醫(yī)保患者所占比例高于自費(fèi)患者，且比例逐年遞增，說明醫(yī)保的覆蓋面正在逐步擴(kuò)大，人們將會在醫(yī)保中享受更多的優(yōu)惠政策，減輕就醫(yī)壓力。但同時研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)?；颊咦≡嘿M(fèi)用高于自費(fèi)患者，說明醫(yī)療支付方式對醫(yī)院的診療行為有一定的影響，不同付費(fèi)方式對腦梗死住院患者的住院費(fèi)用、藥費(fèi)、用藥均有較大影響[5]。怎樣改革付費(fèi)方式及醫(yī)保目錄的準(zhǔn)入制度，將是我國今后醫(yī)療衛(wèi)生工作中的重點(diǎn)。從國外的醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)看，在各種支付方式中， DRGs- PPS是較為成功的供方控制措施[6]。建議各地借鑒國外控制醫(yī)療費(fèi)用增長的成功經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合自身實(shí)際情況對單病種付費(fèi)方式進(jìn)行探索和學(xué)習(xí)。

3.控制藥費(fèi)、檢查費(fèi)比例，合理調(diào)整醫(yī)院費(fèi)用結(jié)構(gòu)

在西方發(fā)達(dá)國家藥費(fèi)一般控制在10%左右，大部分發(fā)展中國家也只占15%～40%。本次研究的藥費(fèi)比例為52.49%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了西方發(fā)達(dá)國家的藥費(fèi)控制水平。說明醫(yī)院的收費(fèi)補(bǔ)償模式存在不合理之處，但也不排除利益相關(guān)者的道德風(fēng)險(xiǎn)和過度醫(yī)療的存在[7]。此外，檢查總費(fèi)用所占比例偏高，這與內(nèi)科住院患者檢查費(fèi)對住院費(fèi)用的影響作用最大的研究結(jié)果一致[8]。因此，衛(wèi)生費(fèi)用控制的重點(diǎn)應(yīng)放在控制藥和檢查費(fèi)用上，合理用藥，合理檢查，以控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長。

4.提高醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值

診療費(fèi)所占比例較低，不到10%，藥技比與檢技比均超過1。反映醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的費(fèi)用比例較低，不符合三級甲等醫(yī)院應(yīng)以技術(shù)勞務(wù)收費(fèi)為主的指導(dǎo)原則，醫(yī)院的技術(shù)優(yōu)勢還沒有充分體現(xiàn)，醫(yī)技水平還有待于進(jìn)一步提高。

2011年云南省物價(jià)局與省衛(wèi)生廳發(fā)布了《關(guān)于“住院診查費(fèi)”等醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整方案的公示》，提高了28項(xiàng)技術(shù)勞務(wù)項(xiàng)目價(jià)格，降低33項(xiàng)檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目價(jià)格。數(shù)據(jù)顯示2011年反映醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的診查費(fèi)、治療費(fèi)和護(hù)理費(fèi)均有所提高，說明此方案的施行得到了一定的效果。醫(yī)院經(jīng)營者應(yīng)盡量注重醫(yī)務(wù)人員在勞動中的技術(shù)含量，避免“腦體倒掛”現(xiàn)象的出現(xiàn)。

5.運(yùn)用臨床路徑，縮短平均住院日

歐美國家醫(yī)院平均住院天數(shù)為 4～6天，我國衛(wèi)生部信息統(tǒng)計(jì)中心顯示 2010年1- 5月我國 1 268所三級醫(yī)院平均住院日12.4天。本研究中的平均住院日為14.4天，高于我國三級醫(yī)院平均住院日，住院天數(shù)與醫(yī)療費(fèi)用呈正相關(guān)，與國內(nèi)研究結(jié)果相同。住院天數(shù)的增加直接導(dǎo)致床位費(fèi)、診療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、空調(diào)費(fèi)和陪伴費(fèi)等每日基礎(chǔ)費(fèi)用的增加。大量研究顯示臨床路徑是縮短平均住院日的有效措施，通過臨床路徑的管理，可以減少一些不必要、不合理的診療行為，減少住院天數(shù)、盡早診斷，切實(shí)降低住院費(fèi)用。

參 考 文 獻(xiàn)

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2.祖學(xué)亮,朱宇飛,李新華.1771 例腦梗死住院病人的醫(yī)療費(fèi)用分析.中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì),2009,26(5):515．

3.路彥偉.腦梗死發(fā)病率與性別、年齡及并發(fā)癥的關(guān)系探討.臨床合理用藥,2010,3(6):50-51.

4.陳聰,胡元佳,王一濤.人口老齡化對我國衛(wèi)生費(fèi)用的影響.中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì),2012,29(3):430-432.

5.鮑萍,申建民,王錦權(quán).平均住院日的影響因素與對策.江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理,2010,6 (21):61-62.

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