董超 趙進喜 喬會秀

小兒多發(fā)性抽動癥，是一種兒科常見精神行為障礙性疾病，又稱抽動—穢語綜合征。其臨床特征為慢性、波動性、多發(fā)性運動肌快速抽搐，并伴有不自主發(fā)聲和語言障礙，近年來發(fā)病率有增高的趨勢［1］。該病嚴重影響兒童和青少年的健康成長?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，此疾病的發(fā)生原因和環(huán)境、心理、神經(jīng)、遺傳等有一定關(guān)系［2］。治療上，多采用泰必利、氟哌啶醇等多巴胺受體阻滯劑類經(jīng)典藥物，雖有一定療效，但復(fù)發(fā)率高，且長期應(yīng)用副作用明顯［3］。而托吡酯、左乙拉西坦等新藥，也出現(xiàn)不同程度的不良反應(yīng)［4］。本團隊以《內(nèi)經(jīng)》相關(guān)經(jīng)典論述為依據(jù)，強調(diào)“五臟藏神”的理論，在治法上，強調(diào)“五臟同調(diào)、側(cè)重不同”。

1 五臟同調(diào)的生理病理基礎(chǔ)

精神行為障礙性疾病的病機與“五臟藏神”理論密切相關(guān)?！鹅`樞·本神》云:“故生之來謂之精，兩精相搏謂之神，隨神往來者謂之魂，并精而出入者謂之魄，所以任物者謂之心，心有所憶謂之意，意之所存謂之志，因志而存變謂之思，因思而遠慕謂之慮，因慮而處物謂之智?！贝颂帯熬窕昶侵疽庵恰?，是人的精神意識思維活動的多種形式，是思維及精神情感層面的不同方面。《靈樞·本神》又云“五臟者，所以藏精神血氣魂魄也”，“肝藏血，血舍魂……脾藏營，營舍意……心藏脈，脈舍神……肺藏氣，氣藏魄……腎藏精，精舍志”。明確提出“心藏神、肝藏魂、肺藏魄、脾藏意、腎藏志”，“精神魂魄志意智”皆由五臟所主，這就是“五臟藏神”理論。五臟藏神各有所主，各有其不同的物質(zhì)基礎(chǔ)。若五臟功能失調(diào)，各種精神活動的物質(zhì)基礎(chǔ)發(fā)生改變，則會發(fā)生相應(yīng)的精神意識活動障礙［5］，進而診斷為精神行為障礙性疾病。即五臟虛實病變，導(dǎo)致相應(yīng)的情志改變［6］。

精微物質(zhì)是由五臟運化生成的，其敷布周身，濡養(yǎng)四肢百骸，維持正常生理功能，保障精神行為如常。一旦精神行為出現(xiàn)異常，則非一臟之病，而是“五臟同病”。在中醫(yī)學(xué)理論體系中，始終強調(diào)“五臟”是最中心。所以，治療精神行為障礙性疾病，應(yīng)“五臟同調(diào)”。但基于小兒多發(fā)性抽動癥的臨床表現(xiàn)多種多樣，不同患兒的表現(xiàn)側(cè)重點不同，所以在“五臟同調(diào)”基礎(chǔ)上，還要針對具體病情，各有側(cè)重。基于其病因與先天稟賦不足、腎虛、心火、肝火、肺熱、脾胃不和等密切相關(guān)，側(cè)重的治法有補腎、清心、涼肝、清肺、健脾、和胃等不同。

2 五臟同調(diào)，各有側(cè)重

小兒多發(fā)性抽動癥的治療在“五臟同調(diào)”基礎(chǔ)上，要“各有側(cè)重”。即從整體調(diào)整五臟功能入手，針對具體病情，有所側(cè)重的選方用藥。

五臟同調(diào)，即遣方用藥時兼顧五臟，選用擅入肝心脾肺腎的效藥，輔以清熱、化痰、瀉火、活血、潛鎮(zhèn)等藥物，側(cè)重補腎者不忽視調(diào)肝與和胃，側(cè)重清心者兼顧疏肝與健脾，側(cè)重涼肝者不忘清肺與清心，側(cè)重清肺者勿忘涼肝與清心等。

2.1 肝不藏魂，側(cè)重調(diào)肝

小兒多發(fā)性抽動癥患者表現(xiàn)為造夢紛紜，夜臥不寧，多夢毀物打人，且平素性情急躁易怒，任性、沖動、多語者，多與肝關(guān)系密切，結(jié)合舌脈等四診合參，肝火旺者，在五臟同調(diào)基礎(chǔ)上，加龍膽草、柴胡、黃芩等，取龍膽瀉肝湯、瀉青丸之意。因本病以“動”為主要表現(xiàn)，風(fēng)性主動，“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，肝熱易生風(fēng)，臨床又多以鉤藤清熱平肝，息風(fēng)解痙;七葉一枝花，涼肝息風(fēng)，且有抗驚厥作用;生龍骨、生牡蠣、白芍益陰潛陽，鎮(zhèn)肝息風(fēng)。肝喜條達惡抑郁，用重鎮(zhèn)之品時需注意配伍薄荷、桑葉、菊花等清泄肝熱、疏肝理氣，且利于平鎮(zhèn)肝陽之品。加僵蠶化痰散結(jié)，息風(fēng)止痙;蟬蛻疏散肝經(jīng)風(fēng)熱，二藥一降一升，使氣機調(diào)和，肝經(jīng)痰熱不致上擾。加陳皮、清半夏燥濕化痰，茯苓健脾滲濕，雞內(nèi)金消食化積，使?jié)袢テ⑼?，脾胃健運，痰無由生，共奏肝脾同治之功［5］。若心悸易驚，膽小怕事，失眠多夢者，多是肝膽氣虛，魂失所養(yǎng)，在五臟同調(diào)基礎(chǔ)上，益氣養(yǎng)肝，以酸棗仁湯、安神定悸丸加減。

2.2 心神不寧，側(cè)重調(diào)心

小兒多發(fā)性抽動癥患者表現(xiàn)為心煩失眠，或煩躁如狂發(fā)狂，或嬉笑不休者，多是心火亢盛，心神不寧;若心悸氣短、失眠多夢、胸悶乏力者，多是心氣不足、心血虧虛、心腎不交之故?！端貑枴れ`蘭秘典論》云“心者，君主之官，神明出焉……心者，五臟六腑之大主也，主不明則十二官?！?，不僅明確提出心主神明的觀點，更強調(diào)了五臟之中，心的重要性。心屬火藏神，腎屬水藏精。心主神志，腎藏志，心腎不交可致精神行為錯亂。小兒臟腑柔弱，易受驚嚇，心神易被擾亂，出現(xiàn)心神不寧，心急心煩，躁而多動等癥狀;或小兒大病之后，陰血耗傷，虛火內(nèi)擾，心失所養(yǎng)，心神失用，見難以寧靜、神思渙散、虛煩不眠等陰虛陽亢、水火不濟之象。應(yīng)在“五臟同調(diào)”基礎(chǔ)上，輔以滋腎養(yǎng)陰、清心安神，選用黃連、炒梔子、蓮子心、青礞石等清心火、鎮(zhèn)心神之品，配以白芍滋養(yǎng)陰血，石菖蒲、遠志、茯苓、茯神化痰開竅、交通心腎、安神定志［5］。

2.3 脾不舍意，側(cè)重健脾

小兒多發(fā)性抽動癥患者表現(xiàn)為神疲乏力，多憂思，注意力不集中，且平素消化功能欠佳、嗜食、偏食，有異食癖者，多是脾胃虛弱，脾不舍意所致?！鞍俨〗杂商底魉睢?，脾為生痰之源，痰濁內(nèi)生，加之外感、肝風(fēng)等挾痰上擾，內(nèi)阻臟腑、外擾筋絡(luò)，出現(xiàn)各種抽動、異常發(fā)聲之狀［5］。此時，應(yīng)在“五臟同調(diào)”基礎(chǔ)上，輔以健脾化痰，以茯苓、白術(shù)(平素大便稀溏者用炒白術(shù))、炒扁豆健脾，雞內(nèi)金、炒麥芽等消食化積，陳皮、清半夏燥濕化痰，石菖蒲、遠志化痰開竅醒神，僵蠶化痰通絡(luò)、息風(fēng)止痙。兼見脾胃不和者，可予溫膽湯或黃連溫膽湯、瀉黃散等加減用藥。若思考問題不專注，且心悸失眠、健忘、食少、面色萎黃者，多是思慮傷脾，心脾兩虛，應(yīng)在“五臟同調(diào)”基礎(chǔ)上，側(cè)重補脾益氣，可以歸脾湯加減。

2.4 腎不主志，側(cè)重補腎

小兒多發(fā)性抽動癥患者表現(xiàn)為記憶力減退明顯，呆頓愚笨，性格幼稚，多是先天不足，腎精虧虛，髓海失養(yǎng)所致。腎藏精，精生髓，腦為髓海，腦主思維，與人的精神意識思維活動密切相關(guān)。精為神的物質(zhì)基礎(chǔ)，集精方能全神?；純合忍旆A賦不足，腎精虧虛，髓海失充，或腎陰虧虛，腎水不能涵木，虛風(fēng)內(nèi)動、頭搖肢動。治療應(yīng)在“五臟同調(diào)”基礎(chǔ)上，注重培補先天。腎陰虛火旺，表現(xiàn)為失眠健忘，男子遺精，女子夢交者，以黃連阿膠湯、知柏地黃丸加減，以生地黃、當(dāng)歸、白芍等滋陰養(yǎng)血、培補肝腎，使肝血充盛，肝體得養(yǎng)，肝用調(diào)達。腎陽不足、精氣不固，神不藏志，表現(xiàn)為遺尿、健忘者，以腎氣丸、地黃飲子加減，加用龜板、枸杞子、菟絲子等填精補髓之品。

2.5 肺不舍魄，側(cè)重清肺

小兒多發(fā)性抽動癥患者表現(xiàn)為多動多語，辦事不能持之以恒，且平素惡風(fēng)，易外感、咽干、咽癢、咽痛者，多是外風(fēng)引動內(nèi)風(fēng)，發(fā)為抽動之故。可從肺氣虛、肺熱論治。在“五臟同調(diào)”基礎(chǔ)上，肺氣虛以玉屏風(fēng)散加減，兼表虛自汗多汗者，加浮小麥、生龍骨、生牡蠣斂汗;肺熱者以桑菊飲、桔梗甘草湯、銀翹散、瀉白散、清肺抑火丸加減，以蟬蛻、桑葉、菊花、薄荷等，入肺經(jīng)解表散風(fēng)邪，入肝經(jīng)平肝息內(nèi)風(fēng)。咽痛或喉中發(fā)聲明顯者，側(cè)重以黃芩、連翹、板藍根、桔梗、生甘草祛痰利咽。

3 驗案舉隅

患兒，女，9 歲，2002年3月16日初診。主訴:眨眼、努嘴、肢體不自主抽動3年余?，F(xiàn)病史:患兒自幼聰明，3年前發(fā)現(xiàn)不自主抽動，努嘴、縮鼻、皺眉，癥狀多變，時有搖頭聳肩，肢體不自主抽動，伴干咳，喉中呃呃有聲。西醫(yī)診斷為抽動—穢語綜合征，曾服用泰必利等精神類藥物和中藥治療，有效但不能鞏固。就診時癥見:時時眨眼，皺眉，伴搖頭聳肩，肢體不自主抽動，干咳，喉中呃呃有聲。平素易興奮，注意力不集中，任性，偏食，易沖動，易感冒。查體:咽紅，可見乳蛾。望診:舌尖紅，苔薄。切診:脈細滑。辨證:腎陰不足，心肺火郁，脾胃不和，痰火化風(fēng)。治法:滋腎柔肝，清肺和胃，化痰息風(fēng)，益智寧神。處方:生地黃12 g、玄參12 g、當(dāng)歸12 g、白芍15 g、桑葉10 g、菊花10 g、黃芩6 g、板藍根12 g、薄荷后下6 g、鉤藤15 g、生牡蠣先煎25 g、珍珠母先煎25 g、石菖蒲9 g、炙遠志12 g、首烏藤15 g、陳皮6 g、清半夏6 g、茯神12 g、甘草6 g，20 付。二診:2002年4月6日，服藥后干咳消失，眨眼、皺眉、肢體抽動癥狀減輕，守原方，20 劑。三診:2002年4月28日，抽動癥狀明顯減輕，注意力較前集中，守方40 劑。四診:2002年6月8日，諸癥狀消失，學(xué)習(xí)成績進步。隨訪1年，未再復(fù)發(fā)［5］。

按 該患者存在明顯的五臟功能失調(diào)，且平素易外感，就診時咽紅，可見乳蛾，干咳，肺熱癥狀突出。肺熱影響心肝諸臟，致神躁風(fēng)動。治療時在腎肝肺胃等“五臟同調(diào)”基礎(chǔ)上，重用桑葉、菊花、玄參、板藍根、薄荷等清肺解毒之品，收到良好效果。方中薄荷、鉤藤是臨床常用藥對，薄荷重在調(diào)肺，針對外風(fēng);鉤藤重在調(diào)肝，針對內(nèi)風(fēng)，對多發(fā)性抽動癥伴風(fēng)嗽咽癢干咳者，最為適宜。

［1］劉智勝.小兒多發(fā)性抽動癥［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:1.

［2］張學(xué)東，張魏，汪曉鮮.兒童多發(fā)性抽動癥的發(fā)病機制與治療研究進展［J］.中外婦兒健康，2011，19(6):106-107.

［3］李瑞仕，馬融，張喜蓮.中醫(yī)辨證治療小兒多發(fā)性抽動癥研究近況［J］.中醫(yī)兒科雜志，2010，6(3):46-49.

［4］張樹清，肖農(nóng).多發(fā)性抽動癥的治療進展［J］.重慶醫(yī)學(xué).2011，40(19):1951-1954.

［5］武曦藹，姚帥，賈冕，等.趙進喜教授從五臟論治小兒多發(fā)性抽動癥經(jīng)驗［J］.遼寧中醫(yī)藥，2012，15(5):156-157.

［6］趙進喜.溫病學(xué)與中醫(yī)現(xiàn)代臨床［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2007:8.