解益民 劉德新 劉國良 褚興杰 房青 鄭廣軍 王宇卓

·調(diào)查研究·

河北省首例人感染H7N9禽流感疫情流行病學(xué)調(diào)查

解益民 劉德新 劉國良 褚興杰 房青 鄭廣軍 王宇卓

目的對河北省首例人感染H7N9禽流感病例進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查和分析。方法描述流行病學(xué)方法和回顧性流行病學(xué)方法。結(jié)果確診河北省首例人感染H7N9禽流感病例，該病例經(jīng)搶救無效死亡，病例有活禽市場訪問史，該市場外環(huán)境1份污水H7N9核酸檢測陽性。在采取密切接觸者、可疑暴露者醫(yī)學(xué)觀察、消毒、有關(guān)禽只無害化處理等措施后疫情得到有效控制。結(jié)論患者訪問活禽市場即被感染，說明到訪活禽市場是H7N9禽流感的高危暴露因素，提示存在禽-環(huán)境-人傳播，且只有少數(shù)人對該病毒存在易感性。需加強(qiáng)臨床醫(yī)師對不明原因肺炎發(fā)現(xiàn)能力的培訓(xùn)，及時啟動突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急響應(yīng)是疫情處置的可靠制度保障。

河北省首例 H7N9禽流感 流行病學(xué)調(diào)查 分析

禽流感病毒屬正粘病毒科甲型流感病毒屬。禽甲型流感病毒分為16個H亞型和9個N亞型。此次報道的H7N9禽流感病毒為新型重配病毒，其內(nèi)部基因來自于H9N2禽流感病毒。中科院對H7N9禽流感病毒的基因溯源研究顯示，病毒基因由東亞地區(qū)野鳥和中國長三角地區(qū)的鴨群、雞群攜帶的禽流感病毒進(jìn)行基因重配產(chǎn)生[1]。

1 對象與方法

1.1 對象 患者的密切接觸者、可疑暴露者;患者可能暴露的2個市場的調(diào)查。

1.2 方法 描述流行病學(xué)方法和回顧性流行病學(xué)方法 檢驗方法：采用實時熒光PCR檢測法對患者的密切接觸者、可疑暴露者的咽試子；可疑暴露環(huán)境標(biāo)本進(jìn)行檢測。①病毒核酸提?。浩章妍湼窈怂崽崛x，美國普洛麥格試劑；賽默核酸提取儀，美國AB公司試劑，②病毒核酸擴(kuò)增(PCR)：北京金豪制藥股份有限公司，上海之江生物科技有限公司，江蘇碩世生物科技公司。

1.3 疫情概況 2013年7月20日，廊坊市接到河北省疾控中心轉(zhuǎn)發(fā)的《北京市疾控中心關(guān)于通報1例河北來京就診人感染H7N9禽流感病例相關(guān)情況的函》。北京市確診1例廊坊市赴京就診人員H7N9禽流感重癥病例。本次為河北省首次發(fā)現(xiàn)和確認(rèn)的新型H7N9禽流感病毒導(dǎo)致的人類感染病例。也是全國內(nèi)地第133例病例。截至7月30日，廊坊市共報告1例人感染H7N9禽流感確診病例，病例分布于廊坊市安次區(qū)，外環(huán)境1份污水標(biāo)本H7N9禽流感病毒核酸陽性。

2 結(jié)果

2.1 病例基本情況 患者，女，61歲。戶籍所在地為張家口市KB縣，十年前退休后來廊坊市居住，現(xiàn)住址為廊坊市安次區(qū)YXY小區(qū)，患者既往體健，無慢性病病史。

2.2 診療情況

2.2.1 7月10日，患者出現(xiàn)咳嗽，發(fā)熱癥狀，自測體溫38度，疑為感冒，自行口服感冒藥2天，未見好轉(zhuǎn)；13日患者在安次區(qū)陳XX診所輸液治療2天，癥狀無好轉(zhuǎn)；14日下午，于中國XX集團(tuán)公司總醫(yī)院門診診治； 7月15日15∶15再次就診于該院呼吸內(nèi)科門診，16∶00開具入院通知書，未住院。7月16日8∶31入住呼吸科病房。7月18日，病情進(jìn)展，診斷為重癥肺炎，呼吸衰竭(Ⅰ型)，改為Ⅰ級護(hù)理并下病危，于9∶24轉(zhuǎn)至搶救室，建議有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，家屬拒絕并要求出院到北京進(jìn)一步治療，12∶31由廊坊市中醫(yī)院救護(hù)車轉(zhuǎn)診至北京市朝陽醫(yī)院治療。

2.2.2 體檢：雙肺呼吸音粗，左肺可及濕啰音，未及干鳴音，右肺未及干濕啰音。胸片：左側(cè)肺炎，血常規(guī)：白細(xì)胞：10.8×109/L，中性粒細(xì)胞：91.6%，入院診斷：社區(qū)獲得性肺炎(左)，肺CT：左肺大片狀高密度影，雙下肺淡片影，血氣分析pH值7.49，氧分壓56 mm Hg,二氧化碳分壓25 mm Hg，血氧飽和度91.7%，補(bǔ)充診斷呼吸衰竭Ⅰ型。入院第3天出現(xiàn)咳嗽、喘憋加重，查體雙肺濕啰音較前明顯增多，血氣示氧分壓36 mm Hg，胸片：雙肺斑片及團(tuán)塊狀高密度影，較前進(jìn)展。

2.2.3 確診及轉(zhuǎn)歸：7月19日朝陽醫(yī)院采集患者痰吸取物，經(jīng)檢測為H7N9禽流感病毒核酸陽性。7月20日上午，經(jīng)北京市級專家組會診，結(jié)合市疾控中心復(fù)核的核酸陽性結(jié)果，確診該患者為人感染H7N9禽流感重癥病例。8月11日因“急性呼吸窘迫綜合征、急性腎功能衰竭、感染中毒性休克”于朝陽醫(yī)院死亡。

2.3 流行病學(xué)調(diào)查

2.3.1 病例家庭及家居環(huán)境情況：患者夫妻二人，居住于安次區(qū)YXY小區(qū)，其長子全家工作生活于北京。次子與三子居住于廊坊YHJY小區(qū)，兩小區(qū)距離約1公里，小區(qū)內(nèi)未發(fā)現(xiàn)有家禽及鴿子養(yǎng)殖，該家庭與周圍鄰居關(guān)系生疏，未有密切接觸史。

2.3.2 病例發(fā)病前10 d暴露史情況：6月30日至7月9日無外出史，無外來人口密切接觸,無發(fā)熱患者接觸史。家屬訴稱患者發(fā)病前10天未曾直接接觸活禽及其他動物，經(jīng)常到MW綜合市場和XA綜合市場買菜。經(jīng)調(diào)查，兩所市場均有活禽宰殺銷售，其中MW綜合市場位于該小區(qū)西側(cè)，涉及活禽交易攤位3處；XA市場距該小區(qū)西南約2.4 km，涉及活禽交易攤位1處?；钋萁灰讛偽簧婕半u、鴨、鵝和鴿的宰殺與販賣。

2.3.3 密切接觸者和可疑暴露者情況

2.3.3.1 密切接觸者情況：根據(jù)國家衛(wèi)計委《人感染H7N9禽流感疫情防控方案(第二版)》，共確定30名密切接觸者，其中在廊坊管理26名、北京管理4名。廊坊的密切接觸者情況如下：(1)患者家屬5人、朋友1人。(2)就診接觸人群：①社區(qū)門診大夫、護(hù)士各1人。②該患者在XX總醫(yī)院診治期間，共有門診(呼吸科、放射科、CT、檢驗科)醫(yī)護(hù)人員7人、住院病房醫(yī)護(hù)人員18人、同病室患者及其陪護(hù)、探視人員13人、救護(hù)車醫(yī)護(hù)人員3人共計41人與患者接觸。判定患者在XX醫(yī)院診治期間，共有密切接觸者18名，其中醫(yī)院醫(yī)(技)師7人，病友11人。(3)除廊坊2名密切接觸者因癌癥晚期死亡外，其余24名密切接觸者采集咽拭子標(biāo)本，經(jīng)實時熒光PCR檢測，均為H7N9禽流感病毒核酸陰性。

2.3.3.2 可疑暴露者情況：對MW綜合市場可疑暴露人員6人采集咽拭子標(biāo)本檢測，均為H7N9禽流感病毒核酸陰性。

2.3.4 可能暴露來源調(diào)查檢測情況

2.3.4.1 采集MW綜合市場3處和興安綜合市場1處活禽交易點禽類糞便及污水標(biāo)本14份，經(jīng)實時熒光PCR檢測，其中MW綜合市場1處1份污水標(biāo)本H7N9禽流感病毒核酸陽性，其他標(biāo)本均為H7N9禽流感病毒核酸陰性。

2.3.4.2 檢測患者發(fā)病前曾去買過袋裝雞翅的某超市的8種袋裝雞肉制品，結(jié)果全部陰性。

2.3.4.3 關(guān)于兩市場禽類來源的調(diào)查情況：①MW農(nóng)貿(mào)綜合市場。該市場活禽交易商戶分別是張F(tuán)S、馬L、張WL3戶，調(diào)查時共有禽類356只，已全部無害化處理。所售禽只來源于安次區(qū)楊稅務(wù)集市、北史家務(wù)鄉(xiāng)西孟各莊村和廣陽區(qū)北旺鄉(xiāng)相士屯村。②XA菜市場。活禽交易商戶盧ZY，有禽類42只，已全部無害化處理，所售禽只也來源于安次區(qū)楊稅務(wù)集市。③截止7月30日，農(nóng)業(yè)部門共排查規(guī)模養(yǎng)殖場996場次，養(yǎng)殖戶6 152戶次，屠宰場7場次，排查活禽889.42萬只，均未發(fā)現(xiàn)異常。檢測禽類標(biāo)本175份，檢測結(jié)果均為陰性。

2.3.5 7月21日赴北京市朝陽區(qū)疾控中心調(diào)查患者相關(guān)情況：①病例7月14日在XX總醫(yī)院急診就診，并進(jìn)行了輸液治療，后與患者親屬電話核實得到了證實。②患者在朝陽醫(yī)院就診流程：7月18日下午2時，患者被送至朝陽醫(yī)院，患者收入13樓急診科，晚上轉(zhuǎn)至ICU病房。③北京密切接觸者情況：朝陽區(qū)疾控中心每日采集密切接觸者咽拭子進(jìn)行檢測，均無發(fā)熱、咳嗽等流感樣癥狀。④朝陽疾控通過與朝陽醫(yī)院電話接洽，傳真回了患者轉(zhuǎn)院時在XX總醫(yī)院的影像檢驗描述相關(guān)資料。但病例診治情況資料未提供。

2.3.6 廊坊市流感疫情監(jiān)測情況：2013年1月1日至7月30日，廊坊市3所國家級流感監(jiān)測哨點醫(yī)院共監(jiān)測ILI(流感樣病例)7 180例，門急診就診病例為241 828例，ILI占就診病例比例為2.97%。廊坊市疾控中心流感監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)實驗室，對3所哨點醫(yī)院采集的1 090份咽拭子標(biāo)本進(jìn)行了核酸檢測，92份標(biāo)本陽性，陽性率為8.44%，其中甲型H1N1流感病毒陽性61份，季節(jié)性甲3亞型流感30份，B型流感1份。期間共分離到流感病毒46株，其中甲型H1N1流感病毒34株，季節(jié)性甲3亞型流感病毒12株，5月3日后無陽性病例出現(xiàn)。流行趨勢分析：廊坊市1～4月以甲型H1N1流感散在為主，近期流感總體就診水平呈下降趨勢，近3個月未檢出流感病毒。

3 討論

3.1 采取的措施

3.1.1 成立領(lǐng)導(dǎo)小組：7月20日，廊坊市城區(qū)啟動突發(fā)公共衛(wèi)生事件Ⅳ級應(yīng)急響應(yīng)，成立了由市長擔(dān)任組長的防控工作領(lǐng)導(dǎo)小組，啟動聯(lián)防聯(lián)控工作機(jī)制。

3.1.2 積極開展流行病學(xué)調(diào)查：疾控部門對24名密切接觸者和6名可疑暴露者采集咽拭子標(biāo)本檢測、健康告知，予以醫(yī)學(xué)觀察7 d，全部通過醫(yī)學(xué)觀察期，已解除醫(yī)學(xué)觀察措施。

3.1.3 做好現(xiàn)場衛(wèi)生學(xué)處理：及時對患者的居家以及就診的陳HT診所和XX總醫(yī)院、MW活禽市場外環(huán)境開展了終末消毒。

3.1.4 強(qiáng)化監(jiān)測：根據(jù)《人感染H7N9禽流感疫情防控方案(第二版)》的要求，在城區(qū)實施2周的強(qiáng)化監(jiān)測。自7月21日起，對城區(qū)所有二級以上醫(yī)院內(nèi)科、兒科門(急)診，感染性疾病科、重癥監(jiān)護(hù)室等科室就診及住院的患者進(jìn)行主動疫情搜索，采集ILI和SARI(嚴(yán)重急性呼吸道感染病例)標(biāo)本送市流感網(wǎng)絡(luò)實驗室檢測。共排查病例24 358人次，采集標(biāo)本688份，檢測結(jié)果全部為陰性。

3.1.5 實行專項疫情零報、日報制度：城區(qū)二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu),每天9∶00前報告前1天接診的ILI病例和SARI病例情況；報告密切接觸者和可疑暴露者醫(yī)學(xué)觀察情況。

3.1.6 關(guān)閉活禽宰殺交易市場：截至7月22日16時，廊坊市城區(qū)所有活禽宰殺交易市場全部關(guān)閉。7月27日，廊坊市全市關(guān)閉活禽宰殺交易市場，并停止禽類及其肉產(chǎn)品交易。

3.1.7 信息報告：疾控部門在第一時間內(nèi)通過“突發(fā)公共衛(wèi)生事件管理信息系統(tǒng)”進(jìn)行了網(wǎng)絡(luò)直報。

3.1.8 做好媒體溝通和健康教育：7月21日召開新聞發(fā)布會通報情況，并通過多種媒體廣泛開展科普宣傳。

3.1.9 開展醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)專業(yè)人員人感染H7N9禽流感專業(yè)培訓(xùn)。

3.1.10 開展風(fēng)險評估：截止7月30日，除首發(fā)病例外，無新發(fā)病例出現(xiàn)，廊坊市組織省、市、縣CDC專家12人，運用專家會商法開展了專題風(fēng)險評估。評估結(jié)論：本次人感染H7N9禽流感疫情在廊坊市傳播流行的風(fēng)險等級為低，不排除再發(fā)生病例的可能性。建議自7月31日24時起，終止突發(fā)公共衛(wèi)生事件Ⅳ級響應(yīng)，轉(zhuǎn)為常態(tài)化管理。

3.2 分析

3.2.1 確診1例人感染H7N9重癥病例：確診患者只是到MW綜合市場買過菜，并未購買、接觸過活禽即被感染，說明到訪活禽市場是H7N9禽流感高危暴露危險因素[2]。

3.2.2 環(huán)境監(jiān)測：MW綜合市場活禽宰殺攤位1份地面污水H7N9核酸檢測陽性，經(jīng)河北省疾控中心對污水標(biāo)本基因測序后，與中國疾病預(yù)防控制中心從患者張XX身上分離到的毒株的基因序列比對，二者高度同源，證實其感染來源為MW綜合市場的活禽宰殺市場，提示存在禽-環(huán)境-人傳播(禽流感病毒污染的環(huán)境或物品傳播到人)[3，4]，但是進(jìn)一步的溯源未取得成功。

3.2.3 該例患者存在易感性：患者7月10日發(fā)病，按H7N9禽流感常見潛伏期3～7 d推算，患者可能的暴露日期為7月2～7日，至7月20日檢測地面污水標(biāo)本H7N9核酸陽性，且與患者身上的分離到的毒株高度同源，證明同一暴露源持續(xù)存在，但無其他病例的出現(xiàn)， 說明暴露人群中只有少數(shù)人對禽流感病毒易感[5]。

3.2.4 進(jìn)一步排查：活禽宰殺商戶張F(tuán)S其暴露強(qiáng)度遠(yuǎn)高于患者，但其咽試子檢測H7N9核酸陰性，有必要進(jìn)一步開展抗體的檢測，因受條件所限未能進(jìn)行。有文獻(xiàn)報道我國尚未發(fā)現(xiàn)養(yǎng)殖人員和獸醫(yī)人員感染禽流感的案例[5]，其原因有待進(jìn)一步深入研究。

3.2.5 未出現(xiàn)二代病例：所有密切接觸者經(jīng)過1周的醫(yī)學(xué)觀察無異常情況，證實患者沒有將疾病傳染給他人，因此尚未發(fā)現(xiàn)該病毒具備“人傳人”的證據(jù)。

3.2.6 季節(jié)因素：疫情發(fā)生時我國北方處于流感的低流行季，也是華北地區(qū)禽流感發(fā)生風(fēng)險相對較低的月份[6]，廊坊市的監(jiān)測數(shù)據(jù)也顯示流感活動維持在較低水平，提示醫(yī)療機(jī)構(gòu)在流感的低流行季也要加強(qiáng)對H7N9禽流感的檢索工作。應(yīng)加強(qiáng)對臨床醫(yī)師的培訓(xùn)，提高對不明肺炎病例的發(fā)現(xiàn)報告能力[4，7，8]。早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷人感染禽流感是降低患者病死率的一項非常重要的措施[9，10]。

3.2.7 及時啟動突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急響應(yīng)，成員部門按職責(zé)分工落實相應(yīng)措施，強(qiáng)化聯(lián)防聯(lián)控工作機(jī)制，為疫情的處置提供了有力的制度保障。

1 吳晶晶.中科院基因溯源研究顯示H7N9病毒來自東亞野 鳥和中國雞群基因重配.科技日報,2013-04-11.

2 歐陽開宇.中國明確活禽市場暴露是H7N9禽流感發(fā)病危險因素[EB/OL].http://www.chinanews.com/gn/2013/04-13/4728054.shtml.2013-04-13 22:33/2013-11-06.

3 譚毅，莫兆軍，楊進(jìn)業(yè)，等.南寧市首例人感染高致病性禽流感病例流行病學(xué)調(diào)查.中華疾病控制雜志，2010，14：112-115.

4 吳家兵，胡岱霖，柳燕，等.安徽省首起城市人感染高致病性禽流感病例流行病學(xué)調(diào)查分析.安徽預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2008，14：85-86、89.

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6 王靖飛，李靜，吳春艷，等.中國大陸高致病性禽流感發(fā)生風(fēng)險定量評估.中國預(yù)防獸醫(yī)學(xué)報，2009，31：89-93.

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10.3969/j.issn.1002-7386.2014.22.055

065000 河北省廊坊市疾病預(yù)防控制中心(解益民、劉國良、褚興杰、王宇卓)；河北省霸州市疾病預(yù)防控制中心(劉德新)；河北省廊坊市廣陽區(qū)疾病預(yù)防控制中心(房青)；河北省廊坊市安次區(qū)疾病預(yù)防控制中心(鄭廣軍)

R 184.3;R 184.6

B

1002-7386(2014)22-3486-03

2014-05-22)