趙杰，朱凌云

（江南大學附屬無錫市第四人民醫(yī)院外科，江蘇無錫，214062）

改良賽丁格爾PICC置管術在凝血功能障礙患者中的應用

趙杰，朱凌云

（江南大學附屬無錫市第四人民醫(yī)院外科，江蘇無錫，214062）

經外周置入中心靜脈導管；凝血障礙；并發(fā)癥；凝血功能

經外周中心靜脈導管（PICC）置管，是一種由外周靜脈穿刺插管，使導管尖端位于上腔靜脈的技術，賽丁格爾穿刺技術是在超聲引導下的PICC置管術。改良的塞丁格技術即微插管鞘技術，是利用小號套管針靜脈穿刺，通過套管送入導絲，拔出套管后再通過擴張器置入PICC管到預測量的長度。其操作簡單、使用安全，廣泛應用于需長期輸液或輸注強刺激性化療藥物、高濃度營養(yǎng)物質等患者臨床治療。近年來，有研究報道經頸內靜脈或鎖骨下靜脈等穿刺中心靜脈置管可安全有效應用于凝血功能障礙患者［1］，但PICC在該類患者中應用少見報道，為此，本研究比較分析不同凝血狀態(tài)患者中行改良賽丁格技術PICC的應用效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年1月—2010年10月江南大學附屬醫(yī)院行超聲引導下改良賽丁格技術PICC患者82例，分為凝血正常組和凝血障礙組。凝血障礙定義為符合血小板計數≤50×109／L，活化部分凝血活酶時間（APTT）較正常范圍延長10 s以上或凝血酶原時間（PT）較正常范圍延長3 s以上的其中一種情形。其中凝血障礙組26例，男12例，女14例，平均年齡（47.27±8.92）歲，凝血障礙組中8例患者置管前后曾輸注新鮮血漿對癥治療。凝血正常組56例，男16例，女40例，平均年齡（50.54±8.08）歲，為同期連續(xù)性凝血功能正常的患者，100×109／L≤血小板計數≤300×109／L，且APTT和PT均在正常范圍。所有患者置管前均未接受阿司匹林等抗凝血功能藥物治療。2組患者臨床特征無顯著性差異（P＞0.05）。置管前應充分與患者及家屬溝通，并簽署置管知情同意書。

1.2 置管技術

采用高頻超聲，探頭頻率為8.0～11.0MHz，改良塞丁格穿刺套件、PICC置管穿刺包。患者仰臥位，術側肢體外展與軀體成一直角，穿刺部位局部充分暴露，利用超聲探頭初步判斷目的血管內徑、走形、深度及與周圍組織關系，選擇肘關節(jié)以上的貴要靜脈或肱靜脈，選擇穿刺點體表標記，測量置管長度。以穿刺點為中心常規(guī)消毒鋪無菌單，在超聲引導下再次評估定位血管后穿刺，當見回血從穿刺針尾部溢出后停止進針并保持穿刺針位置，將導絲沿穿刺針緩慢送人血管，直到導絲在體外剩下10～15 cm的長度，避免導絲完全滑入血管內，松開止血帶，退出穿刺針，在穿刺點注射0.1～0.2 mL利多卡因局部麻醉后，用刀尖擴大穿刺點，將皮膚擴張器置入血管，撤出擴張器芯和導絲，從擴張器鞘口處置入PICC導管至測量長度，撤除擴張器鞘，安裝連接器，用無菌紗布及透明敷貼同定，加彈性繃帶壓迫止血，拍胸片確定PICC導管頭端的位置。

1.3 護理措施

1.3.1 制定護理方案：PICC置管前，對病人病情進行全面檢查，并了解術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，據此制定一套符合病人的護理方案。

1.3.2 心理護理：PICC置管前要向病人和家屬進行相關知識教育，消除他們的憂慮和恐懼心理，使患者做到全面配合置管工作。

1.3.3 置管護理：術中護理工作以配合醫(yī)生為主，密切觀察和保持PICC的通暢，預防出血、靜脈炎和靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生。

1.4 觀察指標

分別記錄2組患者的一次穿刺成功率、局部出血性并發(fā)癥（局部滲血或血腫形成）以及置管后靜脈炎和靜脈血栓形成等并發(fā)癥情況。置管成功率定義：一次穿刺置管成功是指不超過3次的皮下穿刺血管動作；二次穿刺置管成功是指初次穿刺失敗后，再選其他進針點重復進行穿刺；三次置管成功是指反復3次及以上的選擇不同進針點穿刺。

2 結果

2.1 2組穿刺置管成功率比較

2組患者均成功穿刺置管，平均隨訪時間3～12月。凝血障礙組一次穿刺置管成功率92.3%（24／26），二次以上穿刺置管成功率7.7%（2／26）。凝血正常組一次穿刺置管成功率89.3%（50／56），二次以上穿刺置管成功率10.7%（6／56）。2組比較置管成功率無顯著差異（P＞0.05）。

2.2 2組患者并發(fā)癥比較

凝血正常組合并輕度出血性并發(fā)癥3例，合并置管后靜脈炎1例；凝血障礙組合并輕度出血性并發(fā)癥2例，均未需手術止血處理，合并置管后靜脈炎2例、靜脈血栓形成1例，2組比較無顯著差異（P＞0.05）。

3 討論

傳統(tǒng)PICC置管通常使用14～16 G穿刺針，對于血管位置淺表、顯露明顯患者的穿刺成功率較高，但對于血管條件差的患者困難較大，改良塞丁格技術是將原塞丁格技術中單一功能的擴張器改變?yōu)閿U皮器、撕裂鞘的組件，以便于從撕裂鞘送入導管，顯著提高置管成功率，使外周血管條件差的患者置入PICC成為可能［2］。

凝血功能障礙患者由于存在自發(fā)性出血或創(chuàng)傷后止血困難等風險，是實施中心靜脈置管面臨的難題之一，目前有關中心靜脈導管在凝血障礙患者中的應用集中在經頸內靜脈或鎖骨下靜脈穿刺置管為主，而在PICC中的報道少見，有關應用指征以及是否在置管前需要糾正凝血狀態(tài)仍有爭議。言克莉等［3］報道3例血小板極度低下的患者在超聲引導下結合微插管鞘技術成功置入PICC，未出現(xiàn)嚴重出血、血腫等并發(fā)癥；葛兆霞［4］建議對年老體弱，尤其諸如白血病、惡液質等凝血功能極差的患者要慎用PICC。

Della Vigna等［1］報道122例合并凝血功能障礙腫瘤患者接受了超聲引導下經鎖骨下靜脈穿刺中心靜脈置管，其中重度障礙患者45例（PT或 PTT大于正常值2倍或血小板計數低于50× 109／L），所有患者均一次穿刺置管成功，未見相關出血性并發(fā)癥；錢君［5］也報道71例凝血功能障礙患者，凝血酶原時間均在16 s以上，血小板計數最低2×1 09／L，其中一次穿刺成功6 5例（91.55%），有3例穿刺針誤入動脈，2例細針試穿成功，但穿刺未能穿入頸內靜脈，1例穿刺針進入頸內靜脈后不能順利置入導絲，置管后并發(fā)局部血腫4例，置管處滲血2例，中心靜脈導管相關感染2例。

本文中所有患者均成功穿刺置管，凝血功能障礙患者一次穿刺成功率92.3%，高于對照組的89.3%，考慮可能與操作實施者穿刺前充分估計了患者風險、操作中采取了更謹慎的態(tài)度有關，但2組統(tǒng)計結果無顯著性差異（P＞0.05），Tercan F等［6］也報道了操作者及患者的主觀因素可影響中心靜脈置管穿刺成功率。本文中8患者穿刺前均給予了輸注新鮮血漿對癥處理以糾正凝血異常狀態(tài)，目前為止有關是否需要在中心靜脈置管前糾正凝血狀態(tài)仍有爭議，Mumtaz H等［7］報道330例凝血異?；颊呓浿行撵o脈置管，其中242例置管前輸注新鮮血漿以糾正凝血障礙，但Della Vigna等報道所有122例凝血功能障礙患者穿刺前均未給予糾正凝血狀態(tài)，也未見相關出血性并發(fā)癥。

［1］Della Vigna P，Monfardini L，Bonomo G，et al.Coagulation disorders in patients with cancer：nontunneled central venous catheter placement with US guidance--a single-institution retrospective analysis［J］.Radiology.2009，253（1）：249.

［2］黃蔚華，閻冬麗，黃中英，等.超聲引導輔助改良塞丁格技術在PICC置管中的應用［J］.中華現(xiàn)代護理雜志，2011，17（2）：146.

［3］言克莉，李金花，張嘉.超聲引導結合微插管鞘技術置入PICC在血小板極度低下患者中的應用［J］.護士進修雜志，2011，26（16）：1520.

［4］葛兆霞.老年患者使用PICC導管存在的問題及護理對策［J］.中國實用護理雜志，2006，22（2）：41.

［5］錢君.頸內靜脈穿刺置管在凝血障礙患者中應用［J］.護理與康復，2005，4（2）：108.

［6］Tercan F，Ozkan U，Oguzkurt L.US-guided placement of central vein catheters in patients with disorders of hemostasis［J］.Eur J Radiol，2008，65（2）：253.

［7］Mumtaz H，Williams V，Hauer-Jensen M，et al.Central venous catheter placement in patients with disorders of hemostasis［J］.Am JSurg，2000，180（6）：503.

［8］陳向榮，代海燕，陳海珍.國內PICC留置技術的研究進展［J］.中華現(xiàn)代護理雜志，2008，14（23）：2536.

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2014-05-21