朱金星, 齊 栩, 劉扣英

(南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 呼吸科, 江蘇 南京, 210029)

肺動脈漂浮導管(PAC)由Swan H J和Ganz W于1970年首先在床邊放置，用于危重患者的監(jiān)測，又被稱為swan-ganz導管[1]。此后PAC被廣泛應(yīng)用于ICU患者的監(jiān)測，在20世紀80年代，20%～40%的重癥患者入院后放置PAC[2]。20世紀90年代后期，PAC的使用率有所下降。有研究顯示PAC組與對照組相比，患者的存活率和住院時間均沒有差異，危重患者沒有從PAC中獲益[3-5]。PAC在心臟手術(shù)后的使用，歐洲降至20%以下，日本不到10%，但是在北美及澳大利亞，PAC仍然在廣泛使用[6]。盡管PAC技術(shù)在血流動力學監(jiān)測方面的應(yīng)用有被其他檢測手段取代的趨勢，但是其對肺動脈高壓和急性右心室衰竭患者的診斷及手術(shù)監(jiān)測方面的作用仍然無可替代[7]。尤其在超聲心動圖無法明確診斷肺動脈高壓時，PAC更顯示了其優(yōu)勢[8]。本科從2010年起，在超聲心動圖檢查懷疑肺動脈高壓的患者中開展漂浮導管技術(shù)以明確診斷，積累了豐富的經(jīng)驗，現(xiàn)將總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2010年1月—2013年12月在本院住院行PAC的肺動脈高壓患者共12例，男2例，女10例；年齡6～64歲，平均(38.2±17.9)歲。12例患者中特發(fā)性肺動脈高壓6例，結(jié)締組織疾病相關(guān)肺動脈高壓3例，先天性心臟病相關(guān)肺動脈高壓2例，間質(zhì)性肺病致肺動脈高壓1例。所有患者經(jīng)心臟超聲檢測肺動脈壓41～130 mmHg, 平均肺動脈壓(83.8±30.6) mmHg, 進一步行PAC以明確診斷。

1.2 方法

選擇Edwards 131四腔漂浮導管，所有患者均選擇右側(cè)頸內(nèi)靜脈徑路?；颊呷∑脚P位，消毒鋪巾，漂浮導管內(nèi)腔用肝素生理鹽水沖洗，1%利多卡因局麻，用穿刺針穿刺頸內(nèi)靜脈，見回血后從穿刺針進入導引鋼絲，拔出穿刺針，皮膚擴張器擴皮，沿導引鋼絲置入Edwards 8F鞘管，拔出導引鋼絲，經(jīng)鞘管放入Edwards 131四腔漂浮導管，導管進入20 cm左右，即可向球囊充氣，任其漂流，依次經(jīng)右頸內(nèi)靜脈-上腔靜脈-右心房-右心室-主肺動脈-右肺下葉動脈，依次記錄各部位壓力。檢查結(jié)束后拔出導管，穿刺點壓迫止血，進行心電監(jiān)護。

2 結(jié) 果

12例患者均順利完成肺動脈漂浮導管檢查。其中4例患者行PAC術(shù)后排除肺動脈高壓, 8例患者確診肺動脈高壓。所有患者在測量肺動脈壓力后均拔出PAC，未予留置。12例患者均未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。

3 護 理

3.1 術(shù)前護理

3.1.1 患者準備：向患者解釋行漂浮導管檢查的必要性，介紹治療經(jīng)過，消除患者的恐懼心理。完善相關(guān)術(shù)前檢查，如超聲心動圖、血氣分析等檢查。術(shù)前連接心電監(jiān)護儀。

3.1.2 器械及物品準備：備好漂浮導管、導管鞘、壓力連接管、導絲、換能器、無菌器械及鋪巾、氧氣、吸引器、計時器、溫度計、無菌棉球及手套等。準備監(jiān)護儀及血流動力學測壓儀各1套，冰塊及測溫器等。調(diào)試心輸出量檢測麻醉儀和監(jiān)護儀，連接換能器時高度置于患者心臟水平并調(diào)零。

3.1.3 藥品準備：準備肝素鹽水、1%利多卡因、腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、阿托品等。尤要強調(diào)的是做好緊急氣管插管等搶救的準備。

3.2 術(shù)中配合及護理

再次核查器械及藥物準備的情況。在心電監(jiān)護儀及血流動力學監(jiān)測儀連接到漂浮導管之前確認是否正常工作，尤要注意放置好傳感器，在波形穩(wěn)定時記錄各項指標。輸入患者的一般資料，術(shù)者在操作時，護士應(yīng)密切觀察患者的心電情況及有無不適反應(yīng)，如果出現(xiàn)異常及時匯報醫(yī)生。連接好測壓裝置和沖洗裝置，接好除顫監(jiān)護儀，以便及時發(fā)現(xiàn)心律失常，并做好除顫準備。根據(jù)漂浮導管的走行途徑，連續(xù)監(jiān)測壓力波形和壓力值，并及時做好記錄工作。當導管進入約20 cm時，尾端連接測壓器測壓時應(yīng)進行調(diào)零。間斷泵入肝素防止導管堵塞，當導管插入40 cm左右，大約漂入肺動脈時，可以觀察到收縮壓變化不大，而舒張壓顯著升高，呈動脈波形，且有重搏切跡，此即肺動脈壓波形，護士將測壓管和導管末端的黃管連接，測量肺動脈壓。導管嵌入肺動脈分支時，向球囊內(nèi)緩慢注入1 mL氣體，可測量肺動脈楔壓，肺嵌壓測定后應(yīng)及時去除球囊氣體，避免肺小動脈損傷及肺栓塞等并發(fā)癥。拔管后局部壓迫止血30 min。

3.3 術(shù)后護理

觀察穿刺點處有無滲血及滲液，局部換藥。繼續(xù)心電監(jiān)測，觀察有無相關(guān)并發(fā)癥如心律失常、肺動脈破裂、肺栓塞等。

4 護理要點

4.1 肺動脈漂浮導管的護理要點

嚴格執(zhí)行無菌操作：導管的末端用無菌治療巾保護并且每天更換。禁止將肺動脈端與右心房端相連通，避免造成血液從壓力高的肺動脈流向右心房，引起導管堵塞。保持各接頭和沖洗裝置密閉良好。如為留置的PAC，禁止在肺動脈的管腔內(nèi)輸液，以免發(fā)生肺水腫[9]；保持管道通暢，以0.2%肝素液3～5 mL/h沖洗，防止凝血；如需留置導管時，固定導管，防止移位或脫落；注意觀察各種壓力變化；測量PCWP時，充氣量不超過1.5 mL，應(yīng)緩慢充氣，防止氣囊破裂；拔管時應(yīng)在心電監(jiān)測下進行。導管可保留48～72 h，特殊情況下可延長至7 d[10]。

4.2 并發(fā)癥的護理要點

4.2.1 穿刺部位血腫：為最常見的并發(fā)癥，大型多中心隨機對照研究PAC-Man顯示穿刺部位血腫的發(fā)生率為4%[5]。拔管后局部用膠布加壓包扎，拔管24 h內(nèi)應(yīng)注意局部有無滲血。

4.2.2 心律失常：心律失常較易發(fā)生在導管通過右室流出道或肺動脈瓣時。PAC-Man研究提示漂浮導管發(fā)現(xiàn)心律失常的發(fā)生率為3%，主要為室性心律失常[5]。國內(nèi)學者朱啟剛等報道心律失常的發(fā)生率為2.4%[11]。導管置管過程中及置管后應(yīng)密切觀察心電圖波形的變化，床旁準備除顫器，發(fā)現(xiàn)心電圖異常及時匯報醫(yī)生處理。

4.2.3 氣囊破裂：置管前檢查氣囊的完整性，充氣時應(yīng)緩慢，避免頻繁充氣測量，測量后及時放氣，充氣時間不宜過長，應(yīng)小于15 s。向氣囊內(nèi)注氣阻力感消失，放松時注射器內(nèi)芯也不彈回，提示氣囊破裂。如發(fā)現(xiàn)充氣時不會自動回氣或有血液，應(yīng)懷疑氣囊破裂，需即刻停止充氣，匯報醫(yī)生拔管。

4.2.4 肺動脈栓塞或破裂出血：為嚴重并發(fā)癥，較為罕見。ESCAPE研究納入了433例行PAC的患者，其中發(fā)生肺動脈栓塞或出血并發(fā)癥的為2例[12]。此并發(fā)癥主要是由于氣囊充氣過快或長期壓迫肺動脈分支，臨床主要表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難、咳嗽、咯血，嚴重時出現(xiàn)休克，因此氣囊充氣過程應(yīng)嚴密監(jiān)測導管側(cè)端孔壓力，保證導管在肺動脈內(nèi)。在導管置管過程中，床旁應(yīng)準備急救用品，嚴密觀察患者生命體征[13]。

4.2.5 反應(yīng)性肺動脈高壓危象：為比較少見的嚴重并發(fā)癥，邢攸紅等報道187例行右心導管檢查的患者共發(fā)生反應(yīng)性肺動脈高壓危象6例，發(fā)生率為3.2%[14]。發(fā)生該危象時，應(yīng)輔助患者取坐位，吸氧，并給予伊洛前列素霧化吸入等處理，同時維持心臟功能，多數(shù)患者可逐漸緩解。本組患者中未出現(xiàn)該并發(fā)癥。

5 小 結(jié)

肺動脈漂浮導管診斷肺動脈高壓與超聲心動圖有較好的相關(guān)性[15-16]，但有些研究證實超聲心動圖通常高估或低估肺動脈壓力，有一定的主觀性，而右心導管直接測量心臟各腔室及肺動脈的壓力，可以更直接、客觀地反映肺動脈的壓力[17-18]。肺動脈漂浮導管是一種有創(chuàng)操作，雖然不常規(guī)用于重癥患者的監(jiān)測，但對于肺動脈高壓的患者，多項研究顯示無論用于診斷還是監(jiān)測，患者均可從中獲益。近期有研究證實在兒童慢性肺部疾病導致的肺動脈高壓的治療中，PAC起著重要作用[19-20]。在整個操作流程中，護理人員應(yīng)嚴密觀察，熟悉相關(guān)參數(shù)及指標，及時進行護理，減少并發(fā)癥的發(fā)生，從而提高患者的存活率。

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