劉玉玲, 李星梅, 單 鯤

(新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院 耳鼻喉科, 新疆 烏魯木齊, 830011)

耳鳴是指與外界聲源發(fā)出的聲音無(wú)關(guān)的聲源感知[1], 在成年人中發(fā)病率約為2%～7%，在年齡大于55歲的人群中約為20%～30%[2-3], 國(guó)內(nèi)報(bào)道老年人的發(fā)病率29.8%～34.0%, 其中影響到睡眠等日常生活的占2.5%，嚴(yán)重影響了人們的生存質(zhì)量。對(duì)于一些既無(wú)明顯病變且耳鳴持久者，治療時(shí)采用改善內(nèi)耳微循環(huán)、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)調(diào)節(jié)劑、鎮(zhèn)靜藥物等予以對(duì)癥治療，療效欠佳，耳鳴患者不十分滿(mǎn)意的，在學(xué)術(shù)界被稱(chēng)之為頑固性耳鳴[4]。本科針對(duì)此類(lèi)病程在1年以上、曾進(jìn)行正規(guī)治療2個(gè)療程以上效果欠佳的患者，通過(guò)圓窗置管微泵灌注鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子，使藥物濃度、劑量、給藥時(shí)間等指標(biāo)達(dá)到精確化控制，效果顯著，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2013年1月—2014年1月收治的20例確診頑固性耳鳴的患者，年齡38～70歲，病程在1年以上，已使用改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等藥物正規(guī)治療2個(gè)療程(4周)以上，癥狀無(wú)改善者，所有患者均進(jìn)行了全身體格檢查、耳科臨床檢查、純音測(cè)聽(tīng)、聲導(dǎo)抗測(cè)試、中耳、頸椎、頭顱等影像學(xué)檢查，排除其他器質(zhì)性原因所導(dǎo)致的耳鳴。耳鳴評(píng)估：參照劉蓬的耳鳴程度評(píng)分法[5]進(jìn)行耳鳴分級(jí)。0級(jí)：無(wú)耳鳴；1級(jí)：耳鳴響度極微，似有似無(wú)；2級(jí)：耳鳴響度輕微，但肯定聽(tīng)到，僅在安靜環(huán)境中出現(xiàn)，不影響正常生活(如睡眠)和工作；3級(jí)：耳鳴較響，一般環(huán)境中均能聽(tīng)到，但對(duì)正常生活和工作無(wú)明顯干擾；4級(jí)：任何環(huán)境中均能聽(tīng)到耳鳴，并且影響睡眠，注意力不集中，對(duì)工作有輕度干擾；5級(jí)：耳鳴很響，有吵鬧的感覺(jué)，嚴(yán)重影響睡眠和工作，并開(kāi)始出現(xiàn)輕度煩躁、焦慮、憂(yōu)郁等精神癥狀；6級(jí)：耳鳴極響，相當(dāng)于患者體驗(yàn)過(guò)的最響的環(huán)境聲(如飛機(jī)起飛時(shí)的聲音等)，終日被耳鳴所困擾，無(wú)法睡眠，完全不能工作，并出現(xiàn)明顯的煩躁不安、焦慮、抑郁等精神癥狀。

1.2 治療方法

患者在局麻下做外耳道鼓膜皮瓣，將微管引入鼓室，尖端置于圓窗龕內(nèi)，微管和微量泵相連，根據(jù)需要間斷或持續(xù)泵入藥物。圓窗置管術(shù)畢在耳輪腳處縫合固定微管，通過(guò)微量注射泵緩慢注入神經(jīng)生長(zhǎng)因子，由注射用水2 mL及神經(jīng)生長(zhǎng)因子20 μg配備，每天1次，15 d為1個(gè)療程。結(jié)束后進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。

1.3 效果評(píng)價(jià)

痊愈：耳鳴消失；顯效：耳鳴程度降低2個(gè)級(jí)別以上(包括2個(gè)級(jí)別)；有效：耳鳴程度降低1個(gè)級(jí)別；無(wú)效：耳鳴程度無(wú)改變。

2 護(hù) 理

2.1 一般護(hù)理

① 術(shù)前準(zhǔn)備：頑固性耳鳴因?yàn)槟壳吧袩o(wú)有效藥物，患者更多的是主動(dòng)放棄，以致耳鳴越來(lái)越明顯，嚴(yán)重影響了生活質(zhì)量，患者多有焦慮、煩躁等情況，圓窗置管微泵灌注鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子是一個(gè)較新的治療方法和手段，國(guó)內(nèi)報(bào)道也較為少見(jiàn)，患者易出現(xiàn)懷疑或?qū)χ委熜Ч谕递^高的2種不停轉(zhuǎn)變的態(tài)度。護(hù)理人員應(yīng)在術(shù)前通過(guò)溝通平緩患者的情緒，使患者對(duì)治療效果有一個(gè)客觀(guān)的認(rèn)識(shí)是重點(diǎn)。術(shù)前1 d為患者備皮，剃凈手術(shù)側(cè)耳郭周?chē)?～7 cm的頭發(fā)，耳廓周?chē)つw也清理干凈; ② 術(shù)后觀(guān)察：于部分患者術(shù)前使用了較長(zhǎng)時(shí)間的抗凝或擴(kuò)血管藥物，術(shù)中傷口可能滲血較多，患者回病房后責(zé)任護(hù)士應(yīng)密切觀(guān)察患者有無(wú)滲血、出血等情況。鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子(簡(jiǎn)稱(chēng)NGF)為小鼠頜下腺中提取的神經(jīng)生長(zhǎng)因子，是一種相對(duì)分子質(zhì)量為2.65×104的生物活性蛋白，鼓室給藥后可能出現(xiàn)局部疼痛、過(guò)敏以及其他預(yù)料之外的并發(fā)癥，如在治療過(guò)程中出現(xiàn)任何并發(fā)癥，且經(jīng)觀(guān)察無(wú)法自行緩解，需立即停藥，必要時(shí)行相應(yīng)搶救、治療; ③ 精確給藥：注射用水2 mL及神經(jīng)生長(zhǎng)因子20 μg配備后接微量注射泵, 1 h緩慢灌注。結(jié)束后，用0.5 mL生理鹽水緩慢推注，將泵管內(nèi)的藥物全部注入鼓室，保證藥物的劑量，同時(shí)保持泵管的清潔和通暢。囑患者術(shù)耳朝上位，靜躺30 min, 保持安靜，不作吞咽動(dòng)作，使藥液盡可能保持在鼓室內(nèi)較長(zhǎng)時(shí)間; ④ 置管的固定：每天灌注結(jié)束后泵管接肝素帽，并夾閉泵管，防止藥液反流影響療效。泵管盤(pán)繞后外蓋耳郭防護(hù)罩(用N95口罩自制)，固定在患者耳郭上，不影響患者的活動(dòng)，防止脫管。

2.2 并發(fā)癥的觀(guān)察和護(hù)理

① 感染：圓窗置管微泵灌注藥液直接進(jìn)入鼓室，能有效避免從外耳道滴入藥液時(shí)藥液經(jīng)外耳道污染而誘發(fā)的中耳感染，但是由于微管引入鼓室，有傷口及中耳感染的可能，應(yīng)觀(guān)察泵管內(nèi)有無(wú)膿性或異常分泌物，每日嚴(yán)格無(wú)菌操作下更換切口貼膜與敷料、泵管，防止切口及中耳感染; ② 過(guò)敏：鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子屬于生物蛋白，臨床試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)有注射局部疼痛，偶見(jiàn)蕁麻疹，一般不需要特殊處理，蕁麻疹可自行恢復(fù)。另?yè)?jù)報(bào)道出現(xiàn)過(guò)診斷為大泡性表皮松解型藥疹的病例[6]。偶見(jiàn)過(guò)敏導(dǎo)致內(nèi)耳水腫，如患者突發(fā)耳鳴加重，一過(guò)性嚴(yán)重的眩暈，治療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)過(guò)敏癥狀，應(yīng)停藥給予對(duì)癥治療; ③ 堵管或脫管：圓窗置管是手術(shù)的重要環(huán)節(jié)之一，每日觀(guān)察圓窗置管的外露標(biāo)志有無(wú)移位，置管有無(wú)脫落，耳內(nèi)有無(wú)分泌物導(dǎo)致堵管。

3 結(jié) 果

本組20例患者治療期間，均未發(fā)生眩暈、惡心嘔吐及中耳感染、藥物過(guò)敏，未發(fā)生脫管和堵管，全部完成治療療程?；颊咧委熜Чu(píng)價(jià)有效率達(dá)93.6%。

4 討 論

Parnes 在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，鼓室內(nèi)的激素能通過(guò)圓窗膜直接擴(kuò)散，并且降低全身應(yīng)用激素的不良反應(yīng)[7]。圓窗置管微泵灌注的優(yōu)點(diǎn)是: ① 局部應(yīng)用藥物，避免了全身應(yīng)用藥物可能產(chǎn)生的不良作用; ② 微量注射泵是一種定容型的注射泵，可在單位時(shí)間內(nèi)將一定的液體量及藥物均勻地注入[8], 能精確控制給藥時(shí)間、劑量，保證高濃度藥量持續(xù)作用于內(nèi)耳; ③ 避免了鼓膜多次穿刺鼓室注藥法所致的不適與不便，且避免部分藥物經(jīng)咽鼓管流出，不能長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)滲入內(nèi)耳等缺點(diǎn)。文獻(xiàn)中鼓膜置管脫出率為11.3%～24.3%[9-10], 圓窗置微管是較新的治療方式，置管的護(hù)理在文獻(xiàn)沒(méi)有太多的介紹，本研究借鑒PICC置管的護(hù)理[11], 從嚴(yán)格無(wú)菌操作預(yù)防感染、生理鹽水封管保證藥物的用量和妥善固定預(yù)防脫管三方面加強(qiáng)護(hù)理，使患者能夠安全完成療程。同時(shí)，用N95罩杯型口罩自制防護(hù)罩，N95級(jí)即代表可防護(hù)非油性顆粒過(guò)濾效能為95%, 是所有認(rèn)證等級(jí)中最基本的等級(jí)，能保證患者置管的牢固和清潔，同時(shí)提高患者的舒適度，減少患者對(duì)脫管的擔(dān)憂(yōu)。

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