文 靜, 李曉晴, 朱麗娟, 賈麗麗

(南京軍區(qū)南京總醫(yī)院 兒科, 江蘇 南京, 210002)

葡萄糖酸鈣注射液是臨床上主要的鈣補(bǔ)充劑之一，主要用于治療鈣缺乏癥、過(guò)敏性疾患等[1]。注射用頭孢曲松為半合成的第三代頭孢菌素，主要通過(guò)抑制細(xì)菌細(xì)胞壁粘肽合成而起殺菌作用，對(duì)革蘭陽(yáng)性菌有中度的抗菌作用，對(duì)革蘭陰性菌的作用強(qiáng)[2]，其抗菌譜廣、臨床應(yīng)用廣泛，但不良反應(yīng)報(bào)道也逐漸增多。本院兒科收治的腎病綜合征、紫癜性腎炎患兒中，腎病綜合征患兒由于高度水腫需長(zhǎng)期使用利尿劑，而長(zhǎng)期使用利尿劑易導(dǎo)致鈣、鉀、鈉等電解質(zhì)紊亂，同時(shí)腎病綜合征、紫癜性腎炎較嚴(yán)重的并發(fā)癥是感染，而鈣的補(bǔ)充可對(duì)紫癜性腎炎對(duì)癥治療起到抗過(guò)敏的作用，故本院兒科會(huì)經(jīng)常將頭孢曲松與葡萄糖酸鈣聯(lián)合用藥?，F(xiàn)將本院兒科1例腎病綜合征患兒序貫輸入頭孢曲松與葡萄糖酸鈣致不良反應(yīng)的臨床資料報(bào)告如下。

1 臨床資料

患兒男，10歲，既往無(wú)藥物及食物過(guò)敏史，于2013年11月8日因反復(fù)水腫伴蛋白尿兩月余收住本科，診斷為腎病綜合征，予2級(jí)護(hù)理普通并按腎臟病常規(guī)護(hù)理進(jìn)行護(hù)理。既往用藥史：入住本科前在外院頻繁使用利尿劑。體格檢查，體溫36.8 ℃, 脈搏100次/min, 呼吸23次/min, 血壓100/60 mmHg, 意識(shí)清、全身水腫明顯。入科后急查血常規(guī)、血生化，血常規(guī)結(jié)果顯示：白細(xì)胞10.2×109/L、紅細(xì)胞5.0×1012/L, 血生化結(jié)果顯示：鈣1.88 mmol/L、白蛋白11.2 g/L、氯96 mmol/L、肌酐25 μmol/L, 13：00責(zé)任護(hù)士使用經(jīng)滅菌和封閉完好的一次性精細(xì)過(guò)濾器(此輸液器即在頭皮針與輸液器接口上方有一過(guò)濾器)在無(wú)菌操作(排除醫(yī)院污染而引起靜脈炎或其他不良反應(yīng))下予患兒左足背建立1條靜脈通路并輸注第1組液體5%的葡萄糖100 mL含1g/支的頭孢曲松鈉他唑巴坦鈉(?？谄媪χ扑幑煞萦邢薰荆?hào)為H20090176)2支，靜滴抗感染，滴速為25滴/min(輸注藥物前責(zé)任護(hù)士未仔細(xì)查看藥物說(shuō)明書(shū))。14：00責(zé)任護(hù)士巡視病房發(fā)現(xiàn)第1組液體輸注完畢，予患兒更換第2組液體5%的葡萄糖100 mL含10 mL/支的10%葡萄糖酸鈣2支，換完液體后責(zé)任護(hù)士觀察2 min患兒未訴不適，輸液管內(nèi)也未見(jiàn)沉淀、雜質(zhì)、絮狀物等。后責(zé)任護(hù)士離開(kāi)病房，20 min后責(zé)任護(hù)士巡視病房發(fā)現(xiàn)輸液管內(nèi)滿(mǎn)管均是白色絮狀物，責(zé)任護(hù)士立即關(guān)閉輸液器觀察輸液器的過(guò)濾器下方無(wú)白色絮狀物進(jìn)入血管，此時(shí)患兒也發(fā)現(xiàn)這一情況，非常緊張且擔(dān)心白色絮狀物會(huì)進(jìn)入血管，主訴胸悶、頭痛、針眼處疼痛、手腳麻木且微顫、全身不適等癥狀，護(hù)士立即通知醫(yī)生并予患兒更換輸液管同時(shí)檢查靜脈通路，擠壓頭皮針處，頭皮針管內(nèi)有回血，觀察針眼處皮膚局部無(wú)紅腫，因此不考慮針頭滑出血管外。更換輸液管后患兒癥狀未緩解，遵醫(yī)囑予患兒床邊心電監(jiān)測(cè)和床邊低流量吸氧2 L/min, 并予患兒半坐臥位。心電監(jiān)護(hù)儀示心率140次/min, 呼吸35次/min, 血壓110/70 mmHg。水銀表測(cè)體溫為37.2 ℃, 5 min后患兒癥狀未見(jiàn)緩解，遵醫(yī)囑予患兒拔針暫停輸液，并向患兒解釋此過(guò)濾器的作用，以轉(zhuǎn)移患兒注意力、消除患兒緊張感。5 min后護(hù)士詢(xún)問(wèn)患兒，患兒主訴癥狀緩解，并遵醫(yī)囑口服葡萄糖酸鈣口服液10 mL補(bǔ)鈣，責(zé)任護(hù)士保留更換下來(lái)的液體和輸液器，按原配方重新配置了1袋頭孢曲松，并從2袋液體中各抽取3 mL放在注射器里20 mL后注射器內(nèi)確實(shí)發(fā)生反應(yīng)，滿(mǎn)管均是白色絮狀物。后責(zé)任護(hù)士將更換下來(lái)的液體和輸液器逐級(jí)上報(bào)，監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示輸液器及液體無(wú)污染，因此不考慮該患兒的癥狀是由液體污染所致。事后責(zé)任護(hù)士查看說(shuō)明書(shū)，說(shuō)明書(shū)示頭孢曲松鈉他唑巴坦鈉不能加入哈特曼氏以及林格氏等含有鈣的溶液中使用，且本品有很多不良反應(yīng)，偶會(huì)出現(xiàn)頭痛、胸悶、藥物熱靜脈炎等不良反應(yīng)。葡萄糖酸鈣靜脈注射過(guò)快時(shí)可引起心率失常、持續(xù)頭痛、食欲缺乏以及高血壓等。

2 討 論

護(hù)士是臨床用藥的觀察者、執(zhí)行者、見(jiàn)證者，必須了解藥物的配伍禁忌和不良反應(yīng)，這就需要護(hù)理人員在平時(shí)的工作中不斷學(xué)習(xí)和積累經(jīng)驗(yàn)，增強(qiáng)自己的專(zhuān)業(yè)知識(shí)，在接觸自己不熟悉的藥物時(shí)應(yīng)先查看說(shuō)明書(shū)，了解藥物的相關(guān)知識(shí)，以便做到心中有數(shù)。據(jù)報(bào)道，頭孢曲松為半抗原物質(zhì)，可透過(guò)血腦屏障，產(chǎn)生一過(guò)性腦細(xì)胞毒性反應(yīng)[3]。

臨床輸液時(shí)提倡使用一次性精細(xì)過(guò)濾器而不提倡一次性普通輸液器，這是由于精細(xì)過(guò)濾器不僅可以過(guò)濾空氣而且還可除去液體中的固體微粒，防止空氣及雜質(zhì)隨血流進(jìn)入心、腦、腎等重要器官而危及生命。

護(hù)士在值班期間應(yīng)盡量縮短巡視病房的時(shí)間間隔，該患兒雖為2級(jí)護(hù)理即每2 h巡視1次，但在輸液過(guò)程中隨時(shí)可發(fā)生類(lèi)似此次的不良反應(yīng)，因此應(yīng)該加強(qiáng)巡視，同時(shí)在更換液體后護(hù)理人員應(yīng)該觀察15～20 min, 但護(hù)士在臨床工作中工作比較繁忙，故可與家長(zhǎng)溝通，平時(shí)多進(jìn)行藥物知識(shí)方面的宣教，讓家長(zhǎng)多了解藥物知識(shí)，讓家長(zhǎng)也成為觀察者，以便配合護(hù)理工作，爭(zhēng)取做到早發(fā)現(xiàn)、早處理。

如已發(fā)生藥物不良反應(yīng)，應(yīng)立即關(guān)閉輸液調(diào)節(jié)器并更換輸液器且將液體換成生理鹽水，維持靜脈通路，同時(shí)報(bào)告醫(yī)生給予相應(yīng)處理，并將更換下來(lái)的液體放在4 ℃冰箱內(nèi)保存(以減慢新陳代謝，防止藥物變質(zhì))，逐級(jí)上報(bào)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

查看說(shuō)明書(shū)，說(shuō)明書(shū)示頭孢曲松鈉他唑巴坦鈉不能加入哈特曼氏以及林格氏等含有鈣的溶液中使用，且本品有很多不良反應(yīng)，偶會(huì)出現(xiàn)頭痛、胸悶、藥物熱、靜脈炎等不良反應(yīng)。因此在患兒需要補(bǔ)鈣又需要抗感染治療時(shí)，可改用其他抗感染藥物以避免與鈣的配伍反應(yīng)，或改用口服葡萄糖酸鈣口服液。

在使用葡萄糖酸鈣時(shí)應(yīng)根據(jù)患者情況調(diào)節(jié)輸液速度，靜脈輸注速度宜慢(不超過(guò)5 mL/min[4])，同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)心率、血壓的監(jiān)測(cè)，如出現(xiàn)心率失常應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理, 10%的葡萄糖酸鈣PH為6明顯低于血液的PH值[5], 而患兒針眼處有葡萄糖酸鈣不斷沖刷，局部藥物濃度很高，會(huì)刺激血管，患兒可能出現(xiàn)疼痛癥狀。因此在輸注葡萄糖酸鈣時(shí)，可抬高患兒局部肢體并予熱敷，以減輕患兒不適癥狀。

如發(fā)生藥物不良反應(yīng)，護(hù)理人員應(yīng)首先向家長(zhǎng)做好解釋工作，并做好患兒的心理護(hù)理工作。由于此例患兒年齡較幼兒兒童相比具有一定的自我意識(shí)和判斷能力，因此可用通俗易懂的語(yǔ)言回答其疑惑，并想辦法消除患兒的緊張心理，同時(shí)也可轉(zhuǎn)移患兒注意力，該技術(shù)可用于任何患者，是臨床針對(duì)短時(shí)間治療性疼痛最常用的行為療法之一[6]。目前臨床上常用的兒童注意力轉(zhuǎn)移法主要包括視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)法，如看萬(wàn)花筒、卡通片、聽(tīng)音樂(lè)等，而視聽(tīng)聯(lián)合轉(zhuǎn)移法則較單純聽(tīng)覺(jué)法效果好[7]。當(dāng)然在臨床中的轉(zhuǎn)移注意力的方法遠(yuǎn)不止這些，如本例巧妙的采用拔針(視覺(jué)法)與向患兒解釋過(guò)濾器的作用(聽(tīng)覺(jué)法)使患兒最終消除了緊張?？傊?，護(hù)理人員應(yīng)積極觀察患兒情緒和心理的變化，并及時(shí)做出相應(yīng)的處理，以減少患兒的痛苦。

[1] 李瑞燕. 葡萄糖酸鈣注射液的配伍禁忌與預(yù)防[J]. 現(xiàn)代護(hù)理, 2007, 13(28): 2738.

[2] 國(guó)家藥典委員會(huì).中國(guó)藥典臨床用藥須知: 化學(xué)藥與生物制品卷[M].北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2005: 489.

[3] 董艷. 165例頭孢曲松鈉不良反應(yīng)分析[J]. 安徽醫(yī)藥, 2009, 13(12): 1599.

[4] 姚玲玲. 葡萄糖酸鈣注射液不同用法的不良反應(yīng)觀察與護(hù)理[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志, 2011, 20(2): 246.

[5] 謝云清, 吳雪玉. 新生兒靜脈補(bǔ)鈣的臨床護(hù)理與體會(huì)[J]. 中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥, 2013, 8(18): 222.

[6] Cohen L L, Blount R L, Panopoulos G.Nurse coaching and cartoon distraction: an effective and practical intervention to reduce child, parent, and nurse distress during immunizations[J].J Pediatr Psychol, 1997, 22(3): 355.

[7] Prabhakar A R, Marwah N, Raju O S.A comparison between audio and audiovisual distraction techniques in managing anxious pediatric dental patients[J]. J Indian Soc Pedod Prev Dent, 2007, 25(4): 177.