于德蘭

(江蘇省海安縣中醫(yī)院 外科, 江蘇 南通, 226600)

胃管留置是臨床常用的護(hù)理技術(shù)之一，能通過胃管引流出胃腸道內(nèi)的積液積氣，降低胃腸道內(nèi)壓力和張力，改善胃腸壁的血液循環(huán)，是促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)的一種有效的治療措施，同時(shí)還能通過胃管注入食物、藥物，達(dá)到補(bǔ)充營養(yǎng)、維持生命的作用。但胃管留置的不適、插管困難、胃管位置的判斷、胃管滑脫以及一些相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生一直困擾著臨床護(hù)士，現(xiàn)特查閱近年來相關(guān)資料并綜述如下。

1 置管前的護(hù)理

1.1 胃管的選擇

1.1.1 橡膠胃管：由于其質(zhì)量重、有異味、易老化等特點(diǎn)，已逐步被臨床淘汰。

1.1.2 硅膠胃管：由于其質(zhì)量輕、無異味、透明、便于觀察引流液、價(jià)格低廉等特點(diǎn)，正被基層醫(yī)院大量使用。可在普通F14硅膠胃管內(nèi)置入內(nèi)置導(dǎo)絲(福瑞可內(nèi)置導(dǎo)絲胃管里的導(dǎo)絲)法，提高一次性插管成功率，達(dá)到85%，降低不良反應(yīng)率[1]。

1.1.3 福瑞可、復(fù)爾凱聚氨酯鼻胃管：具有軟、細(xì)、耐腐蝕的特點(diǎn)，有導(dǎo)絲導(dǎo)引及管口塞，引導(dǎo)鋼絲上有硅油作為潤滑劑，引導(dǎo)鋼絲頭端呈光滑球形，易通過鼻腔進(jìn)入胃內(nèi)[2]，留置時(shí)間長，可保留42 d，能減少重復(fù)插管給患者帶來的痛苦，減輕護(hù)士的工作量，符合護(hù)理人文關(guān)懷的需要[3]。福瑞可鼻胃管一次安置成功率高達(dá)96%, 安置所需時(shí)間短，堵管、脫管、各種并發(fā)癥發(fā)生率低[4]。

1.1.4 預(yù)防誤吸型胃管：該胃管在胃管前端外壁設(shè)有2個(gè)低壓套囊，并連接2根帶有充氣活塞的充氣套囊。第1低壓套囊距胃管前端26 cm, 第2低壓套囊與第1低壓套囊相距2 cm，通過對2個(gè)低壓套囊交替充氣，封堵胃管外壁與食管內(nèi)壁之間的空隙，防止產(chǎn)生誤吸，用于急診飽胃(餐后2 h)全麻患者[5]。

1.2 體位的選擇

1.2.1 傳統(tǒng)體位：能配合者取半坐位或坐位，無法坐起者取右側(cè)臥位，昏迷患者取去枕平臥位，頭向后仰[6]。

1.2.2 重癥顱腦損傷者體位：重癥顱腦損傷疾病的患者插管時(shí)采取自由體位[7]。

1.2.3 舌后墜者體位：對舌根后墜患者取70°角右側(cè)臥位插胃管法成功率高，呂春玲報(bào)道采取臉與床呈70°角的右側(cè)臥位一次置管成功率達(dá)100%[8]。

1.2.4 昏迷者體位：對昏迷患者采用側(cè)臥位置管一次性成功率高于仰臥位，劉雄瓊報(bào)道側(cè)臥位一次置管成功率96.7%，高于仰臥位的70%[9]。

1.2.5 腦出血昏迷者體位：腦出血昏迷患者采用抬高床頭15～30°體位置入胃管法對患者刺激小，對血氧飽和度影響小，降低了再出血的危險(xiǎn)，節(jié)約了操作時(shí)間，提高了家屬滿意度[10]。

1.3 心理護(hù)理

患者對置入胃管大多有恐懼心理，并且缺乏相關(guān)知識，護(hù)理人員應(yīng)向患者解釋插胃管的目的、方法、需要配合的事項(xiàng)，消除其恐懼心理。

1.4 病情評估

1.4.1 痰液：痰多者插管前翻身叩背排痰，避免在插管過程中因?yàn)樘狄捍碳ひ鹂人詫?dǎo)致插管失敗，也避免因分泌物進(jìn)入胃管而影響對胃管是否在胃內(nèi)的判斷[7]。

1.4.2 插管時(shí)機(jī)：不要在拔除氣管導(dǎo)管后4～6 h內(nèi)插管，因氣管導(dǎo)管對食道有壓迫，使食道塌陷未恢復(fù)，甚至喉頭水腫，此時(shí)插管容易誤入氣道或盤曲在口腔或曲折在口咽部。一次性插管成功率僅12.5%[7]。

1.4.3 食管阻力：對食管癌或門靜脈高壓致食管、胃底靜脈曲張的患者，插管前應(yīng)充分潤滑，動(dòng)作輕柔，遇有阻力時(shí)不可強(qiáng)插。

2 置管時(shí)的護(hù)理

2.1 潤滑胃管

2.1.1 傳統(tǒng)潤滑法：潤滑胃管前端，插入胃管10～15 cm(咽喉部)時(shí)，若是清醒患者，囑患者做吞咽動(dòng)作，順勢將胃管向前推進(jìn)至預(yù)定長度；若是昏迷患者，左手將患者頭托起，使下頜靠近胸骨柄，緩慢插入胃管至預(yù)定長度[6]。

2.1.2 口服液狀石蠟法：插管前給患者口服液狀石蠟10 mL可顯著提高一次插管成功率，達(dá)94.34%, 同時(shí)還能減輕患者的不良反應(yīng)，提高患者的滿意度[11]。

2.1.3 液狀石蠟浸泡胃管加口服液狀石蠟法：插管前將胃管前段40 cm置于裝有液狀石蠟的換藥碗中浸泡2～3 min后撈起備用，囑患者口服5～10 mL液狀石蠟，可提高一次性插管成功率，減輕患者焦慮情緒，增加舒適度[12]。

2.1.4 內(nèi)窺鏡潤滑膠潤滑法：內(nèi)窺鏡潤滑膠潤滑胃管全長，并用小量潤滑膠稀釋，隨吞咽過程插管，一次性置管成功率96%, 患者舒適度提高[13]。

2.2 胃管置入長度

長度是否恰當(dāng)影響到胃管留置的效果。基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)認(rèn)為，插入長度一般為前額發(fā)際至胸骨劍突處或由鼻尖經(jīng)耳垂至胸骨劍突處的距離，一般成人插入長度為45～55 cm[6]。有研究表明，胃管置入長度為前額發(fā)際到臍，成人一般插入長度為53～63 cm, 胃管末端能夠達(dá)到胃竇部，可提高胃腸減壓的效果，減少食管反流發(fā)生[14]。

2.3 置入胃管

2.3.1 按壓內(nèi)關(guān)、合谷法[15]：在按壓雙側(cè)內(nèi)關(guān)、合谷穴后1 min開始插胃管，直至置管結(jié)束，可降低留置胃管過程中的嗆咳、惡心、嘔吐及緊張、恐懼心理等不良反應(yīng)的發(fā)生率。

2.3.2 呋嘛液聯(lián)合利多卡因表面麻醉法[16]：插管前5～10 min，對準(zhǔn)一側(cè)鼻孔先用呋嘛液滴鼻2次，每次1～2滴，2 min后再用裝有2%利多卡因的氣囊噴霧器向鼻腔及咽喉部連續(xù)噴霧4～6次，1～2 min后插管。呋嘛滴鼻液可使鼻道寬敞，利于胃管順利通過，利多卡因局麻作用可減輕應(yīng)激反應(yīng)，兩者聯(lián)合應(yīng)用可減輕患者痛苦，減少不良反應(yīng)，提高一次性置管成功率。

2.3.3 飲水誘導(dǎo)插胃管法[17]：將胃管插入鼻腔14～16 cm時(shí)，予患者飲水5～10 mL, 指導(dǎo)患者用力吞咽，隨吞咽將胃管徐徐插入，可提高一次性插管成功率，達(dá)到86.67%。

2.3.4 口含維生素C快速插胃管法[18]：插管前1 min將1片維生素C放入患者口中，待唾液多時(shí)可自行做吞咽動(dòng)作，當(dāng)胃管插到咽喉部時(shí)(14～16 cm)借助患者的自然吞咽動(dòng)作，迅速輕柔地將胃管插入到預(yù)測長度，可縮短置管時(shí)間，減輕患者痛苦，提高一次性成功率。

2.3.5 氣管插管或氣管切開患者置管法：對氣管插管或氣管切開的患者，將患者下頜稍托起，保持頭、頸、軀干在同一水平線上，將胃管的前端插入約14～16 cm感到有阻力時(shí)，左手托住胃管后端，右手沿順時(shí)針方向?qū)⑽腹艹事菪\(yùn)動(dòng)狀態(tài)向下置入。對于氣管切開的患者，當(dāng)胃管插入阻力感增加時(shí)，由助手拔出氣管套管輕輕向上提0.5～1 cm，操作者順勢往下插入，待胃管通過氣管切開部位后，助手再將氣管套管放回原位，操作者繼續(xù)插入胃管至所需長度[19]。如采用提管法無效時(shí)，可由助手用注射器抽出氣管導(dǎo)管氣囊內(nèi)氣體再進(jìn)行插管[7]。

2.3.6 徒手三步消除阻力留置胃管法[20]: 昏迷伴舌后墜患者采用“提拉下頜角，托舌根，壓下頜”徒手三步消除阻力留置胃管。

2. 4 判斷胃管位置

2.4.1 傳統(tǒng)方法：在胃管末端連接注射器抽吸，能抽出胃液；置聽診器于患者胃部，快速經(jīng)胃管向胃內(nèi)注入10 mL空氣，聽到氣過水聲；將胃管末端置于盛水的治療碗內(nèi)，無氣泡逸出[6]。

2.4.2 生化測量法：鼻胃管內(nèi)抽吸物的pH≤5.5時(shí)驗(yàn)證鼻胃管位置在胃內(nèi)的診斷真實(shí)性較高[21]。也有人認(rèn)為新插入鼻胃管回抽物pH值≤4是放置于胃內(nèi)而非氣道內(nèi)的合理指標(biāo)[22]。

2.4.3 觀察氣泡逸出的規(guī)律法[23]: 患者無嗆咳、發(fā)紺現(xiàn)象，胃管僅有氣泡逸出，這時(shí)需要觀察氣泡逸出的規(guī)律。若氣泡開始時(shí)呈持續(xù)性、大量逸出，以后遞減，且隨呼吸變化，呈“吸出，呼止”(即吸氣時(shí)有少量氣泡，呼氣時(shí)停止)的狀態(tài)時(shí)，則胃管在胃內(nèi)；如逸出氣泡較少，操作者用手壓迫患者胃部(劍突下)，氣泡與手呈“壓出，起?！标P(guān)系，即手下壓有氣泡逸出，手抬起氣泡停止，說明胃管在胃內(nèi)；或胃管置入深度小于50 cm, 并有阻力感，隨呼吸逸出氣泡，是“呼出、吸進(jìn)”變化，且氣泡呈中等均勻，可判斷胃管在氣管內(nèi)，須立即拔出重插。林秀美等認(rèn)為單憑氣泡逸出法不能作為判斷胃管位置的依據(jù)[24]。

2.4.4 試注生理鹽水法[25]: 當(dāng)插管深度在55 cm以上，插管順暢，無阻力感，注入空氣無阻力，患者無明顯不適，也無嗆咳、發(fā)紺現(xiàn)象又無氣泡逸出者，這時(shí)可用20 mL注射器抽生理鹽水5 mL緩慢注入胃管內(nèi)，觀察患者有無嗆咳、發(fā)紺、呼吸困難等異常情況，注射畢立即將胃管末端反折，這時(shí)胃管內(nèi)保留一部分生理鹽水，需立即抽20 mL空氣，快速注入胃管內(nèi)，同時(shí)由助手在劍突下聽氣過水聲，若胃管在胃內(nèi)即可聽到氣過水聲；若出現(xiàn)嗆咳、發(fā)紺等則證明胃管在氣管內(nèi)，立即回抽減少誤注。

2.4.5 延遲判斷法[25]：當(dāng)置入胃管深度大于50 cm, 患者無明顯不適，但又缺乏充分證據(jù)判斷在胃內(nèi)。在胃管外口套透明小塑料袋，小袋略低于患者身體，觀察10～20 min，有胃液引出證明胃管置入成功；若未有胃液引出，可保留胃管1～2 h后，再抽取胃液或聽氣過水聲，觀察期間禁止向胃管內(nèi)注入水和食物。

2.4.6 觸診法[26]：留置胃管后，操作者一手用指腹或掌指關(guān)節(jié)部掌面觸診胃腸區(qū)，另一手用注射器抽取20 mL空氣快速從胃管注入，胃腸區(qū)觸到震顫感即可判斷胃管在胃內(nèi)。

2.4.7 X線攝片是胃管定位的金標(biāo)準(zhǔn)：X線攝片由于客觀顯影，被認(rèn)為是胃管定位的金標(biāo)準(zhǔn)，雖然由于費(fèi)用較高、操作不方便及放射線累計(jì)等因素影響，沒有成為第一線的胃管定位方法，但在困難定位中，其使用在逐漸增多[27]。美國重癥護(hù)理聯(lián)合會(huì)2009年發(fā)表文章認(rèn)為就在初次置入營養(yǎng)管時(shí)使用X線攝片定位(A級證據(jù))，并建議護(hù)理人員在臨床上實(shí)行[28]。2011年英國國家患者安全委員會(huì)(NPSA)明確規(guī)定，在不能抽到胃液或pH檢測法不能鑒別時(shí)使用X線攝片進(jìn)行鼻胃管定位[29]。

2.4.8 其他：對于機(jī)械通氣的成年患者，比色式二氧化碳測定、二氧化碳分析儀作為A級推薦。對非機(jī)械通氣的患者可采用彈簧壓力計(jì)法確定胃管位置，B級推薦。確定鼻胃管置入胃內(nèi)的其他方法：超聲波檢查，磁探測作為B級推薦[23]。

2.4.9 綜合判斷措施[21]：根據(jù)置管深度及順暢性對胃管位置進(jìn)行判斷具有重要的參考價(jià)值。當(dāng)順暢置入胃管長度達(dá)55～60 cm，且注入氣體無阻力、無嗆咳等不適，其在胃可能性大。再借助觸診法、試注生理鹽水法等綜合分析，可判斷胃管位置。

2.5 固定

2.5.1 傳統(tǒng)膠布固定法：將胃管用膠布固定在鼻翼及頰部[6]。

2.5.2 “T”字形固定和“工”字形固定：“T”字形固定與“工”字形固定牢固程度無差異，但舒適度明顯提高[30]。

2.5.3 改良式胃管固定新方法[31]: 將長約10 cm、寬約2.4 cm的3M膠布從中間撕開5～7 cm，未撕開端從鼻根部至鼻尖粘貼于鼻部，剪開端的膠布把頂端折進(jìn)0.5 cm，以利更換膠布時(shí)方便與胃管分離的操作，然后分別沿順時(shí)針及逆時(shí)針方向向下螺旋繞貼胃管上。

2.5.4 3M膚色彈力膠布固定法[32]：將3M膠布剪成一頭大的“工”字型粘貼，其粘貼方法與“工”字型相同，具有取材方便、固定牢固、感覺舒適、自然膚色等優(yōu)點(diǎn)。

2.5.5 輸液管固定胃管法[33]：將一次性輸液器茂菲氏滴管下端和導(dǎo)管接頭上段剪去，留取長約60～70 cm中間部分，作為固定系帶。按常規(guī)插好胃管后，用系帶在胃管近鼻孔處打一死結(jié)(松緊度以既能固定、無效腔又不壓迫管腔為宜，注意打結(jié)處露在外面，以防止打結(jié)處皮膚受壓)，拉緊后將系帶分別經(jīng)面頰繞過雙耳上、枕后于一側(cè)耳旁打一死結(jié)，松緊以可伸入一指為宜。在死結(jié)處留1～2 cm系帶后剪去多余部分用別針將胃管固定于患者衣領(lǐng)處。

2.5.6 高彈尼龍繩四點(diǎn)三角固定法[34]：高彈長筒襪去兩端加厚部分，剪成長75～80 cm、寬6～7.5 cm后自然卷成一高彈尼龍繩。高彈尼龍繩中點(diǎn)對應(yīng)胃管插入所需刻度的末端打一活結(jié)固定(松緊度以剛好不影響胃管管徑為宜)，繩兩端沿耳郭根部向下至下頜打一蝴蝶結(jié)，松緊度以緊貼耳郭根部，局部無壓迫感為宜。此方法患者舒適度及美觀度提高，脫管率低，可減少皮膚損傷。

2.5.7 邦迪止血貼固定胃管法[35]：止血貼一端固定在鼻翼上，略偏向胃管側(cè)(注意勿張力性粘貼)，另一端將胃管包裹固定即可，具有取材方便、操作簡便、舒適度好、膠布不易脫落等優(yōu)點(diǎn)。

2.5.8 繃帶折返改良固定法[36]：其方法與輸液管固定法有些相似，取材不同。

2.5.9 工型鼻貼聯(lián)合活瓣式臉貼固定法[37]：先用3M黏結(jié)性棉布伸縮膠帶制成“工”型鼻貼貼鼻，再用膠布、棉繩、3M透明敷料制成活瓣式臉貼貼在面頰部。該方法與皮膚接觸面積大，固定牢固，不易滑脫，胃管固定在活瓣處，可減少壓瘡及移位的發(fā)生。

3 置管后的護(hù)理

3.1 口腔護(hù)理

對于長期鼻飼者，每天進(jìn)行口腔護(hù)理2次。

3.2 予漱口、咀嚼口香糖、刷牙等措施

與口腔護(hù)理比較，清潔度和并發(fā)癥無差異，不舒適感明顯改善[38]。

3.3 減輕不良反應(yīng)

長期插鼻胃管易引起鼻、咽、食道黏膜壓迫性潰瘍及出血[39]。因此在胃管留置期間每天從鼻孔沿胃管外壁打1 mL液狀石蠟，打液狀石蠟時(shí)盡量使患者頭后仰，使液狀石蠟沿著胃管壁外流至咽部，起潤滑作用；可做霧化吸入減輕鼻咽部刺激癥狀；每天更換膠布時(shí)稍避開原來的部位，避免對局部的長期壓迫。

3.4 防患者拔管的護(hù)理

對老年或不合作的患者，采用多層紗布特制的約束手套比約束帶的效果要好得多，其優(yōu)點(diǎn)是手套套在患者手上的受力面積大，不易觸及各種導(dǎo)管，杜絕了患者拔管的現(xiàn)象。另外，套腔寬松，易于患者手指活動(dòng)，可防止患者手指與床檔的摩擦，減少手部損傷和皮膚勒傷，因而不影響肢體血液循環(huán)[40]。對清醒的合作患者，應(yīng)認(rèn)真做好健康教育，使患者了解到胃管留置的重要性和拔管后可能出現(xiàn)的危害，從而自覺參與到胃管的管理中來，避免自行拔管。

3.5 防胃管滑脫的護(hù)理

胃管滑脫與胃管固定欠佳、護(hù)理人員疏失、固定材料黏性較差、患者因素、缺乏有效溝通、健康教育不到位等多種因素有關(guān)[41]。對此，應(yīng)牢固固定，加強(qiáng)交接班，明確責(zé)任，加強(qiáng)與患者和家屬的溝通，做好相關(guān)健康教育，取得患者的理解和配合，加強(qiáng)巡視，發(fā)現(xiàn)潮濕或松動(dòng)及時(shí)更換膠布。

4 拔管的護(hù)理

用紗布包裹近鼻孔處的胃管，囑患者深呼吸，在患者呼氣時(shí)拔管，邊拔邊用紗布擦胃管，到咽喉處快速拔出[6]。拔胃管時(shí)，采用注入空氣排空胃液拔管法可防止殘存胃液滴入咽喉后對咽喉和氣管黏膜造成刺激[42]。

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