陳秀華,唐美玲,陸 平

(江蘇省南通市第一人民醫(yī)院血液腫瘤科,江蘇南通,226001)

利妥昔單抗是一種人鼠嵌合單克隆抗體,能與B淋巴細(xì)胞上的CD20特異性結(jié)合,通過(guò)補(bǔ)體依賴(lài)性細(xì)胞毒性(CDC)和抗體依賴(lài)性細(xì)胞毒性(ADCC)作用,最終導(dǎo)致細(xì)胞的凋亡。體外研究[1-2]證明,利妥昔單抗可增強(qiáng)化療藥物的敏感性。本院血液腫瘤科采用利妥昔單抗聯(lián)合化療方案對(duì)惡性淋巴瘤患者進(jìn)行治療,通過(guò)正確使用藥物并加強(qiáng)對(duì)急性毒性反應(yīng)的觀(guān)察與護(hù)理,保證了治療的順利進(jìn)行,取得良好療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

選擇2011年10月—2013年6月入住血液腫瘤科患者,確診17例彌漫大B淋巴瘤患者和3例小細(xì)胞淋巴瘤患者,其中男8例,女12例,年齡47～73歲,中位年齡 58歲,初發(fā) 7例,復(fù)發(fā) 13例。所有患者均接受了4～6次的利妥昔單抗治療,彌漫大B淋巴瘤患者同時(shí)接受CHOP(環(huán)磷酰胺、吡柔比星、長(zhǎng)春新堿、潑尼松)為主的化療方案,小細(xì)胞淋巴瘤同時(shí)接受FC(氟達(dá)拉濱、環(huán)磷酰胺)為主的化療方案。治療前后常規(guī)行輔助檢查,包括心電圖、血常規(guī)、肝、腎功能及乙肝兩對(duì)半、艾滋病、丙肝抗體。不良反應(yīng)評(píng)價(jià)參照美國(guó)國(guó)立癌癥研究所常見(jiàn)毒性分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)3.0版[3]。

2 結(jié) 果

20例患者經(jīng)過(guò)利妥昔單抗聯(lián)合化療后,發(fā)生急性毒性反應(yīng)如下:①變態(tài)反應(yīng):Ⅰ級(jí)5例,Ⅱ級(jí)1例,Ⅲ級(jí)0例,Ⅳ級(jí)1例,發(fā)生率為35%;②惡心、嘔吐:Ⅰ級(jí) 7例,Ⅱ級(jí)3例,Ⅲ級(jí)2例,Ⅳ級(jí)1例,發(fā)生率65%;③白細(xì)胞減少:Ⅰ級(jí)3例,Ⅱ級(jí)5例,Ⅲ級(jí)5例,Ⅳ級(jí)3例,發(fā)生率80%;④血小板減少:Ⅰ級(jí)3例,Ⅱ級(jí)4例,Ⅲ級(jí)5例,Ⅳ級(jí)2例,發(fā)生率70%;⑤心血管反應(yīng):Ⅰ級(jí)2例,Ⅱ級(jí)1例,Ⅲ級(jí)0級(jí),Ⅳ級(jí)0例,發(fā)生率15%。經(jīng)對(duì)癥處理后,本組20例患者順利完成利妥昔單抗及相關(guān)化療治療。

3 護(hù) 理

3.1 心理護(hù)理

治療前護(hù)理人員要耐心細(xì)致地與家屬溝通交流,在經(jīng)濟(jì)和情感上征得家屬支持。根據(jù)患者不同年齡、性格、文化程度向患者介紹利妥昔單抗的主要藥理作用、毒副作用以及療效,取得患者的理解和配合[4]。告知可能發(fā)生的副作用通過(guò)干預(yù)是可以控制的,請(qǐng)用藥治療效果好的患者現(xiàn)身說(shuō)法,以消除患者的心理壓力,提高其治療信心。

3.2 給藥護(hù)理

3.2.1 專(zhuān)人負(fù)責(zé):組織護(hù)士學(xué)習(xí)利妥西單抗聯(lián)合化療方案的藥理作用、藥物保管、藥物配置輸注的注意事項(xiàng)、常見(jiàn)毒性反應(yīng)及處理措施等,并制定R-COHP(利妥昔單抗+環(huán)磷酰胺、吡柔比星、長(zhǎng)春新堿、潑尼松)和R-FC(利妥昔單抗+氟達(dá)拉濱、環(huán)磷酰胺)化療方案用藥流程,方便隨機(jī)查對(duì)、確認(rèn)。由在血液腫瘤科工作2年以上的責(zé)任護(hù)士全程負(fù)責(zé),觀(guān)察記錄。

3.2.2 用藥前準(zhǔn)備:用藥前給予安全評(píng)估,重點(diǎn)了解患者過(guò)敏史及心、肺、肝功能。在首次用利妥昔單抗時(shí),必須準(zhǔn)備急搶救設(shè)備儀器,如氧氣裝置、心電監(jiān)護(hù)儀、吸引器,備急救藥盒(鹽酸腎上腺素2 mg,地塞米松5 mg,異丙嗪50 mg)。為防止藥物外滲,本組患者選擇PICC置管3例、CVC置管8例,其余均行22號(hào)BD套管針外周靜脈留置,未發(fā)生化療藥外滲。針對(duì)分子靶向藥特殊性,統(tǒng)一配置0.20～0.22 μ m微孔精密輸液器,規(guī)定分子靶向藥必須使用此類(lèi)輸液器[5]。在使用利妥昔單抗前30min預(yù)處理 ,肌注鹽酸異丙嗪25 mg,靜脈注射地塞米松5 mg,口服復(fù)方對(duì)乙酰氨基酚1片,可有效減輕不良反應(yīng)的發(fā)生。

3.2.3 藥品配置與輸注:作為高危藥品,利妥昔單抗需在2～8℃冰箱貯存,單獨(dú)放置,醒目標(biāo)明床號(hào)、姓名,禁止冰凍,并在安全生物凈化臺(tái)內(nèi)配置,現(xiàn)配現(xiàn)用。利妥昔單抗不含防腐劑及抗菌藥,應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作,2人核對(duì)完成配藥過(guò)程。沿瓶壁注入生理鹽水,輕輕搖動(dòng),避免產(chǎn)生泡沫,抽吸時(shí)不可注入空氣。配藥分2步,先將100 mg利妥昔單抗加入100 mL生理鹽水中輸注,結(jié)束前再將500 mg利妥昔單抗加入500 mL生理鹽水中,以避免患者因發(fā)生不良反應(yīng)停止治療而造成浪費(fèi)。輸注前后用生理鹽水沖洗靜脈通道,輸液泵嚴(yán)格控制滴速,勻速遞增,初始輸入速度為第1小時(shí)50 mg,若患者無(wú)任何不適反應(yīng),第2小時(shí)起每隔半小時(shí)增加50 mg,最大速度400 mg/h,直至輸注結(jié)束。

3.3 藥物急性毒性反應(yīng)觀(guān)察和護(hù)理

3.3.1 變態(tài)反應(yīng)的護(hù)理:文獻(xiàn)[6-7]報(bào)道,利妥昔單抗的主要不良反應(yīng)是與輸注相關(guān)的細(xì)胞因子釋放綜合征有關(guān)。臨床上需準(zhǔn)確鑒別過(guò)敏反應(yīng)與細(xì)胞因子釋放綜合征,前者一般于輸注后數(shù)分鐘開(kāi)始,而后者常于輸注后0.5～2 h出現(xiàn),細(xì)胞因子釋放綜合征一般表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、強(qiáng)直,其他癥狀包括潮紅、血管性水腫、惡心、蕁麻疹、疲乏、頭痛、瘙癢、鼻炎、嘔吐及疼痛,嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸困難、支氣管痙攣甚至死亡[8]。滴注美羅華的第1小時(shí)內(nèi)每15 min監(jiān)測(cè)生命體征,以后每30 min監(jiān)測(cè)1次,直至輸注結(jié)束2 h。針對(duì)5例Ⅰ級(jí)變態(tài)反應(yīng),予減慢輸注速度,調(diào)至原速度的50%,保暖,多飲水,癥狀基本控制。對(duì)1例Ⅱ級(jí)變態(tài)反應(yīng),暫停輸注利妥昔單抗,予雙氯芬酸鈉栓25 mg塞肛,30 min后體溫下降,患者退熱后出汗較多,予更換衣褲及床單元,囑患者多飲水>2 000 mL/d,1 h后體溫恢復(fù)正常,予繼續(xù)原速度的50%輸注,至輸注結(jié)束,未出現(xiàn)不良反應(yīng)。3例患者出現(xiàn)Ⅱ～Ⅲ級(jí)皮疹,予10%葡萄糖酸鈣10mL加50%葡萄糖20mL靜脈注射后,2～3 d基本消退。本組1例患者有多藥物過(guò)敏史,第1療程輸注時(shí)出現(xiàn)Ⅱ級(jí)變態(tài)反應(yīng),第2療程在輸注利妥昔單抗2 min后,突感頭昏、胸悶、心悸、全身瘙癢,面部潮紅,測(cè)血壓70/50 mmHg,立即停止輸注利妥昔單抗,更換液體及輸液皮條,開(kāi)通2組靜脈通道,氧氣吸入5 L/min,遵醫(yī)囑行抗過(guò)敏、升壓治療。持續(xù)心電監(jiān)護(hù),密切監(jiān)測(cè)心率、血壓、呼吸、血氧飽和度、脈搏,觀(guān)察面色、肢體溫暖度、尿量,急查電解質(zhì)、腎功能,無(wú)進(jìn)一步損害。因考慮利妥昔單抗治療是最佳選擇,約病情穩(wěn)定2 h后,由醫(yī)生、護(hù)士床旁看護(hù),心電監(jiān)護(hù),備好搶救用物,再次以10mL/h速度滴注,每半小時(shí)遞增10 mL,當(dāng)調(diào)整到40 mL/h,患者出現(xiàn)不適,予調(diào)整到30 mL/h,癥狀減輕。直到滴注完畢,未發(fā)生過(guò)敏現(xiàn)象。

3.3.2 胃腸道反應(yīng):消化道反應(yīng)包括惡心、嘔吐,主要與聯(lián)合使用的化療有關(guān)?；熐白襻t(yī)囑給予5-羥色胺抑制劑行預(yù)防性止吐治療?；熎陂g,囑患者清淡飲食,忌食辛辣等刺激性食物,不宜過(guò)飽,進(jìn)食后用溫水漱口,保持口腔清潔衛(wèi)生?；颊邍I吐時(shí)予側(cè)臥位,以防誤吸入呼吸道。仔細(xì)觀(guān)察嘔吐物的性質(zhì)、量、色,同時(shí)做好記錄。及時(shí)傾倒嘔吐物并保持病房的整潔無(wú)異味,減少?lài)I吐物對(duì)患者的不良刺激。本組Ⅲ、Ⅳ級(jí)惡心、嘔吐患者3例,2例遵醫(yī)囑甲氧氯普胺10mg和異丙嗪25 mg肌內(nèi)注射,另1例予阿扎司瓊100 mL靜脈滴注、補(bǔ)液支持治療、穴位敷貼等對(duì)癥處理,3～5 d后癥狀明顯減輕。藥物警戒數(shù)據(jù)庫(kù)顯示,在約73萬(wàn)使用利妥昔單抗的患者中出現(xiàn)47例腹痛病例(9人死亡)和37例胃腸穿孔病例(4人死亡),因此,使用期間如發(fā)現(xiàn)腹痛,尤其在治療早期,應(yīng)立即進(jìn)行徹底的診療評(píng)估并積極處理[9]。

3.3.3 骨髓抑制護(hù)理:利妥昔單抗治療后不會(huì)導(dǎo)致骨髓毒性,與化療藥具有協(xié)同作用,也無(wú)重疊的毒性作用[10]。骨髓抑制主要與化療藥有關(guān),本組發(fā)生Ⅱ、Ⅲ級(jí)骨髓抑制10例,3例Ⅳ級(jí)。囑患者注意口腔及肛周衛(wèi)生,病房定時(shí)開(kāi)窗,減少探視人員出入病房,防止受涼,避免感染,保持情緒穩(wěn)定,觀(guān)察有無(wú)出血現(xiàn)象。本組出現(xiàn)的白細(xì)胞、血小板下降的患者經(jīng)皮內(nèi)注射人重組粒細(xì)胞集落刺激因子150～300 μ g,重組人白細(xì)胞介素-11 3 mg,3～5 d后,血常規(guī)基本恢復(fù)正常。無(wú)1例發(fā)生感染和出血,全部按期進(jìn)人下一周期治療。

3.3.4 心血管系統(tǒng)反應(yīng)的護(hù)理:利妥昔單抗可能會(huì)使患者血壓升高或血壓偏低、心律失常等,血壓偏低的發(fā)生率在3%～10%[11]。本組有2例患者的血壓較基礎(chǔ)血壓低,平均下降1 5～20 mmHg,經(jīng)減慢滴速,2 h后血壓自行恢復(fù)正常,用藥結(jié)束后仍予臥床休息2 h,未影響后續(xù)化療。1例患者在4個(gè)療程R-CHOP化療后,主訴胸悶、氣急,活動(dòng)后加重,心功能Ⅱ級(jí),囑其臥床休息為主,活動(dòng)以不增加不適感為前提。嚴(yán)格控制輸液速度在50滴/min,輸液總量每天不超過(guò)500 mL?？紤]阿霉素導(dǎo)致心臟毒性,在阿霉素前30 min加用右丙氧胺靜滴,另予強(qiáng)心、利尿治療,1周后癥狀緩解予出院。出院半個(gè)月后再次回訪(fǎng)患者,主訴無(wú)胸悶、氣急等不適。

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