盧小麗

(江蘇省南通市第一人民醫(yī)院心導管室,江蘇南通,226001)

室間隔缺損(VSD)為最常見的先天性心臟畸形,可單獨存在,也可與其他畸形合并發(fā)生。本病的發(fā)生率約占存活新生兒的0.3%,占先天性心血管疾病的30%[1]。先天性心臟病介入封堵術治療作為微創(chuàng)手術在小兒先心病中應用,具有創(chuàng)傷小、無瘢痕、簡便安全、手術時間短、對全身器官影響小等優(yōu)點,且血流動力學穩(wěn)定,未經(jīng)體外循環(huán)轉流,無需輸血,患兒住院時間短,床上及下床活動早,恢復快,療效確切,避免了術中及術后多種并發(fā)癥的發(fā)生[2]。2010年11月—2013年4月共28例室間隔缺損患兒在本科導管室接受了介入封堵術,取得滿意療效,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

本組共28例室缺患兒,男14例,女14例,年齡1.5～7.2歲。術前患兒無胸悶、氣促,無發(fā)紺,由患兒的臨床癥狀體征、彩色多普勒超聲心動圖(TTE)等確診且適合行介入封堵術,其中1例合并有動脈導管未閉,1例合并有房間隔缺損;TTE示肌部缺損1例,其余為膜部缺損,測量缺損直徑2.4～9.0 mm?；純壕x用鹽酸氯胺酮加丙泊酚復合靜脈麻醉,封堵器為北京華醫(yī)圣杰醫(yī)療器械公司、上海形狀記憶合金材料有限公司生產(chǎn)。

氯胺酮復合靜脈麻醉后經(jīng)右股動、靜脈穿刺分別置入6F橈動脈鞘,先行右心導管檢查,再行左心室造影,確定室缺的大小及位置,選擇合適的輸送長鞘及封堵器,建立從靜脈至右心房、右心室,通過室間隔缺損口進入左心室、主動脈、股動脈的軌道。經(jīng)股靜脈沿軌道導絲將輸送長鞘送至左心室,將大小合適的封堵器與輸送桿連接,插入長鞘內在X線透視下送至左室封堵VSD,經(jīng)TTE和造影確認位置正確無殘余分流,旋轉輸送桿,釋放封堵器。當室間隔缺損合并有動脈導管未閉,首先治療動脈導管未閉,成功后再治療室間隔缺損;室間隔缺損合并有房間隔缺損,應先治療室間隔缺損,完成后再治療房間隔缺損,這樣可減少因導管在心腔內操作引起的封堵器脫位,提高治療安全性[1]。

2 結 果

28例患兒均封堵成功,其中6例術中出現(xiàn)室性心律失常和束支傳導阻滯(左或右),經(jīng)導管護士及時提醒術者,于調整導管位置后消失。手術時間30～160 min。

3 護 理

3.1 護理評估

導管護士在術前1 d下午通過訪視全面評估患兒的全身情況,包括患兒的發(fā)育情況、年齡、身高、體質量、重要臟器功能,以及有無水電解質失衡、呼吸道感染等。查看患兒用藥情況及藥物過敏史,了解各項術前準備完成情況,有無手術及麻醉的禁忌證。訪視過程中多與患兒及家長接觸,評估患兒家長對手術知識的了解情況,耐心回答患兒家長提出的問題,消除家長的顧慮。根據(jù)患兒不同年齡階段的特點,使用患兒能接受的語言與患兒交流,交流過程中多表揚、多鼓勵,與患兒建立良好的護患關系。

3.2 心理護理

術前訪視的導管護士應以親切微笑的姿態(tài)迎接患兒及家長,患兒由其家長抱進導管室,導管護士通過撫愛與逗弄患兒,予以必要的鼓勵與安撫,以減輕患兒對陌生環(huán)境的恐懼。對配合差或不能配合的患兒,可以講一些小故事和給予鼓勵性語言,不宜訓斥患兒。

3.3 全麻的護理配合

進行靜脈麻醉前需準備好氣管插管用物、氧氣、吸引器、除顫儀、麻醉機待用,配合麻醉師準備麻醉藥物,按照一定比例稀釋備用,注意檢查核對藥物名稱、劑量。氯胺酮麻醉后患兒平臥于治療床上,臀部墊一薄枕,穿刺側下肢外展。嬰幼兒頭大,頸軟,頭易擺動,易引起氣管導管脫管。在患兒頸根部墊一薄枕,頭部用頭圈固定,一方面使呼吸道更通暢,另一方面可支撐頭頸部,避免頭部擺動過甚[3]。使用麻醉機氣管插管患兒應注意觀察導管插入深度,防止導管插入過深或過淺。氣管插管后予兩肺聽診,以判斷患兒呼吸道是否有痰、氣管插管位置是否適當。必要時予以吸痰,吸痰時注意動作要輕,負壓要適當(一般<100 mmHg),每次吸痰時間<15 s,吸痰時應注意患兒的心律、心率、血氧飽和度(SpO2)變化。患兒在接受氯胺酮靜脈麻醉后,防止誤吸反流、保持呼吸道通暢是術中呼吸道管理的重要內容,術中應嚴密觀察神志、面色、口唇有無發(fā)紺、呼吸的頻率及深度、SpO2變化,如出現(xiàn)SpO2持續(xù)低于95%應及時提醒麻醉師。術中要注意患兒對麻醉的反應,根據(jù)反應遵醫(yī)囑及時調整麻醉藥的用量。當患兒蘇醒、自主呼吸恢復應及時予拔管,拔管時先吸凈口鼻咽、氣道內分泌物,充分給氧,抽凈氣管導管套囊內氣體,拔管時注意適當約束患兒四肢,防止患兒清醒后因不能耐受氣管導管而出現(xiàn)極度煩躁、吐管、自行拔管。手術結束后,注意患兒麻醉清醒程度,做到呼之能應才能轉運出導管室[4]。

3.4 嚴格執(zhí)行查對及無菌操作

患兒進入導管室后,護士通過詢問家長及查看患兒佩戴的腕帶仔細核對床號、姓名、性別、年齡、住院號及手術名稱,詢問家長患兒的禁食、禁水情況。室間隔缺損封堵術為有創(chuàng)性操作,患兒年齡小、抵抗力低下,特別應注意嚴格執(zhí)行無菌操作,嚴防術中感染。術前空氣消毒1 h,備好術中所需器械及用物,檢查敷料包、器械包的消毒日期、失效期;仔細核對輸送鞘管、封堵器的品牌、型號、有效期;保存好輸送鞘管、封堵器、導管、導絲等材料的條形碼以備查詢及術后粘貼在病歷中。術中所需器械及用物做到心中有數(shù),按手術步驟準確傳遞,術中遞送手術器械及材料時應嚴格遵照無菌技術操作原則進行。

3.5 放射防護

室間隔缺損介入封堵術中透視時間長而且須要多次造影,患兒照射X線劑量比普通X線診斷要大得多。而小兒處在生長發(fā)育旺盛期,對X射線的照射敏感,特別是甲狀腺、視神經(jīng)、性腺、骨髓等,防護不好往往會影響其未來的正常功能[5]。本科導管室在患兒靜脈麻醉后、手術前將鉛圍脖墊在患兒頸部及下腹部,以保護患兒甲狀腺及生殖腺體,減輕X線的損害,在下腹部用鉛圍脖遮蓋時注意充分暴露術野。

3.6 循環(huán)系統(tǒng)的觀察

在介入封堵治療中,由于目前封堵器的結構特點和材料構成的原因,無法完全避開危險區(qū)域,致使在這些區(qū)域的心肌組織同室缺周邊組織一樣受到封堵器的摩擦、擠壓而產(chǎn)生水腫甚至機械損傷,常并發(fā)各種心律失常[6]。術中可見的心律失常主要包括交界性心律、室性早搏和室性心動過速、束支傳導阻滯、房室傳導阻滯,多數(shù)心律失常在停止導管、導絲的刺激后可恢復竇性心律。術中醫(yī)生更多關注導管的情況,要求護士術中密切觀察心電監(jiān)護,故及時、準確地向術者報告心電示波情況,早期識別房室傳導阻滯等危險信號,可避免嚴重并發(fā)癥的發(fā)生[7]。因此導管護士應熟練掌握異常心電圖特點,術中密切觀察心電變化,準確識別異常并及時通知術者。心導管檢查和導管推送過程中可引起心房壁和心室壁穿孔,如處理不及時可危及患者生命,因此在操作過程中如出現(xiàn)低血壓應首先確認有無心壁穿孔[8]?；純哼M入導管室后予連接心電監(jiān)護儀及電生理導線,持續(xù)監(jiān)測心電、血壓、呼吸、SpO2,每 5 min記錄 1次,準確記錄術中監(jiān)測到的各房室壓、肺動脈壓。導管護士應知曉手術過程中可能會出現(xiàn)的并發(fā)癥,進行有針對性的觀察,警惕并發(fā)癥的發(fā)生。手術前準備好急救藥品,多巴胺、阿托品抽吸在注射器中備隨時取用,急救器材處于備用中。本組術中6例出現(xiàn)室性心律失常和束支傳導阻滯(左或右),經(jīng)導管護士及時提醒術者、調整導管位置后消失。

3.7 保暖及輸液的護理

患兒年齡小、抵抗力低下、無法正確表達冷暖,手術前應調整好導管室溫度,控制室溫在24～26℃,患兒進入導管室后要注意保暖、避免受涼。為便于術中用藥、及時補液,手術前在患兒的左側肢體用留置針建兩路靜脈通路,輸液部位用小夾板妥善固定,確保輸液暢通。小兒體表面積大,代謝比成人快,不能耐受脫水,手術前禁食及手術創(chuàng)傷可引起液體丟失,使患兒處于低血容量狀態(tài),必須及時補充溶液[9],但也要避免因輸液過多過快引起患兒循環(huán)負荷過重而出現(xiàn)急性肺水腫。因此在保持輸液通暢的同時要注意出入水量平衡,根據(jù)患兒心率、血壓、尿量、術中出血量調整輸液量及速度。

[1]秦永文.實用先天性心臟病介入治療[M].上海:上海科學技術出版社,2005:231.

[2]李桂嬌,蔣慧,農(nóng)彬.小兒先天性心臟病介入封堵術治療的護理[J].護理實踐與研究,2010,7(19):31.

[3]朱小寧,徐丹丹.依托咪酯應用于0～2歲患兒腹部手術全麻誘導的效果觀察及護理[J].中國實用護理雜志,2010(26):47.

[4]候桂華,辜小芳.心血管介入治療圍術期安全護理[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2012:125.

[5]程佶,張宏艷.小兒先天性心臟病介入治療的放射防護[J].國際兒科學雜志,2009(3):131.

[6]王小燕,周碧蓉.室間隔缺損封堵術后并發(fā)第三度房室傳導阻滯的觀察及護理[J].吉林醫(yī)學,2010,31(5):691.

[7]靳秀,梁首勤,劉煜昊.室間隔缺損介入治療后Ⅲ°房室傳導阻滯的觀察與護理[J].護士進修雜志,2011,26(19):1783.

[8]秦永文.實用先天性心臟病介入治療[M].上海:上?？茖W技術出版社,2005:234.

[9]徐啟明,李文碩.臨床麻醉學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:307.

[10]曹愛芳,陳文瑤,李海燕.小兒在全麻下行室間隔缺損封堵術的術后監(jiān)護[J].中國實用護理雜志,2008(7):38.