趙士雅,駱克云(安徽省銅陵市人民醫(yī)院肝膽胰外科,安徽銅陵,244000)

急性胰腺炎是由多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺及其周圍組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎性反應(yīng),有發(fā)病急、進(jìn)展快、并發(fā)癥多等特點(diǎn),是外科一種兇險(xiǎn)的急腹癥,病程長(zhǎng)、病死率高[1]。腹腔大出血是重癥胰腺炎一項(xiàng)極其危重的并發(fā)癥,涉及人體的多個(gè)臟器,搶救成功率低,病死率高,綜合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)其病死率在50%以上。本科近期成功救治1例重癥胰腺炎、胰周膿腫并發(fā)大出血患者,該患者病情嚴(yán)重,病情演變復(fù)雜,經(jīng)本科及相關(guān)科室共同努力下,患者先后渡過(guò)“休克關(guān)”“出血關(guān)”“感染關(guān)”,轉(zhuǎn)危為安,現(xiàn)將診治過(guò)程中的寶貴經(jīng)驗(yàn)和護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者,男,69歲,2012年7月因胰腺炎在縣、市等多家醫(yī)院治療,但病情遷延不愈。2013年4月23日因左上腹疼痛伴發(fā)熱來(lái)本院就診,本科擬“重癥胰腺炎、胰周膿腫”收入院。入院時(shí)體溫37.6 ℃、脈搏 96次/min、呼吸 21次/min、血壓110/60 mmHg。檢查示:神志清,營(yíng)養(yǎng)狀況差,皮膚鞏膜無(wú)黃染,淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大,心肺(-),腹平軟,左上腹可捫及15 cm×10 cm×10 cm大小腫塊,壓痛(+)。入院后給予補(bǔ)液抗感染以及營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)癥治療。在診治過(guò)程中,患者病情反復(fù),體溫波動(dòng)在37.5～38.4℃。于5月23日晚突然出現(xiàn)大量嘔血,血壓急劇下降,經(jīng)積極輸血、止血、抗休克等搶救治療,嘔血逐漸停止。5月24日上午患者再次大量嘔血,并解大量血便,病情復(fù)雜危重。5月24日下午緊急組織全院會(huì)診,考慮為上消化道大出血,急診在床邊行胃鏡檢查,發(fā)現(xiàn)十二指腸球部巨大潰瘍伴出血,因出血量大,出血迅速,無(wú)法看清出血點(diǎn),內(nèi)鏡止血不成功。當(dāng)天晚6時(shí)急診在全麻下行剖腹探查,術(shù)中發(fā)現(xiàn)十二指腸球部穿透性潰瘍與胰周膿腫形成內(nèi)瘺,胰腺體尾膿腫味惡臭,并伴大出血,出血沿內(nèi)瘺進(jìn)入十二指腸,造成上消化道大出血。因胰腺周圍組織高度水腫,且為多處出血,縫扎止血極其困難,故采用損傷控制手術(shù)方法行油紗布填塞壓迫止血,并行胃空腸吻合、空腸側(cè)側(cè)吻合、十二指腸潰瘍曠置憩室化、胰周膿腫引流術(shù),術(shù)中出血3000～4000mL。術(shù)后留有頸內(nèi)靜脈置管、胃腸減壓管、空腸營(yíng)養(yǎng)管,留置導(dǎo)尿管,腹部有腹腔引流管2根、十二指腸造瘺管1根、腹腔雙套管2根;遵醫(yī)囑給予輸氧、心電監(jiān)護(hù)、補(bǔ)液抗感染、抑酶止血等營(yíng)養(yǎng)支持治療。術(shù)后6 h,患者再次出現(xiàn)胰周大量出血,24 h出血量接近2 400 mL,患者家人一度準(zhǔn)備放棄治療,但在本科全體醫(yī)護(hù)人員堅(jiān)持不懈的努力搶救下,患者出血逐漸停止,生命體征恢復(fù)正常。整個(gè)搶救過(guò)程中,患者出血約6 000～8 000 mL,輸紅細(xì)胞懸液40 U,輸血漿4 475 mL,輸冷沉淀30 U。術(shù)后膿液培養(yǎng)為大腸埃希菌多重耐藥感染,遵醫(yī)囑給予抗感染及隔離護(hù)理措施。經(jīng)過(guò)積極的搶救和精心的治療護(hù)理,患者病情平穩(wěn),無(wú)腹腔出血,胰周膿腫經(jīng)沖洗引流治療已基本吸收,于2013年7月8日康復(fù)出院。

2 護(hù) 理

2.1 病情觀察及相關(guān)護(hù)理

2.1.1 病情觀察:監(jiān)測(cè)生命體征變化,密切觀察患者的意識(shí)、面色、體溫、皮膚溫濕度等情況,監(jiān)測(cè)血壓、心率、血氧飽和度變化,準(zhǔn)確記錄24 h出入量;密切監(jiān)測(cè)血糖、血鈣、血尿淀粉酶和肝腎功能變化;觀察腹部體征變化并記錄腹痛的性質(zhì)、范圍、持續(xù)時(shí)間和腹脹情況,注意臍周腰部皮膚顏色改變;上消化道出血時(shí)患者取側(cè)位或半臥位,頭偏向一側(cè),觀察嘔血與便血的量、次數(shù)、性狀;估計(jì)出血量,密切觀察有無(wú)再出血先兆;遵醫(yī)囑輸血、輸液,保持靜脈通暢。

2.1.2 飲食及營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理:嚴(yán)格禁食,使胰腺休息,減少胰腺分泌,禁食是急性重癥胰腺炎早期治療的基本原則[2],禁食期間要做好口腔護(hù)理,注意口腔衛(wèi)生,每日口腔護(hù)理2次。此疾病病程較長(zhǎng),嚴(yán)重消耗體力,營(yíng)養(yǎng)與支持是重癥胰腺炎治療中不可缺少的組成部分,早期行全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)支持,腸功能趨向恢復(fù)后,可逐步進(jìn)行口服營(yíng)養(yǎng)以及空腸營(yíng)養(yǎng)治療。胃腸外營(yíng)養(yǎng)液濃度大,對(duì)血管刺激大,輸注時(shí)一定要注意保持靜脈管道通暢,每日做好靜脈管道的護(hù)理,防止管道脫落、藥液外滲以及導(dǎo)管相關(guān)感染等現(xiàn)象。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療時(shí),營(yíng)養(yǎng)液注意要現(xiàn)配現(xiàn)用,輸注過(guò)程中要控制好營(yíng)養(yǎng)的速度和溫度,使用腸道泵,要對(duì)滴速嚴(yán)格控制,溫度在38～42℃。這3個(gè)階段的營(yíng)養(yǎng)治療不是絕對(duì)分開的而是相互聯(lián)系的,在空腸營(yíng)養(yǎng)、口服營(yíng)養(yǎng)的同時(shí)采取靜脈營(yíng)養(yǎng)來(lái)補(bǔ)充,空腸營(yíng)養(yǎng)與口服營(yíng)養(yǎng)也常常是同時(shí)進(jìn)行的。

2.1.3 心理護(hù)理:急性胰腺炎患者由于起病急驟,缺乏思想準(zhǔn)備,機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài),常會(huì)表現(xiàn)出緊張、焦慮的應(yīng)激反應(yīng),因此應(yīng)采取心理護(hù)理減輕患者不良負(fù)面情緒,盡可能爭(zhēng)取患者的配合,鼓勵(lì)其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心[3]。向患者及家屬講解疾病的知識(shí)及病情發(fā)展過(guò)程,耐心、細(xì)致地解答患者家屬提出的問(wèn)題,消除患者的恐懼心理,保持患者情緒穩(wěn)定,避免情緒波動(dòng)。另外護(hù)士要為患者提供安靜舒適的環(huán)境,對(duì)患者護(hù)理時(shí)要注意動(dòng)作輕柔,耐心解釋所做檢查和治療意義,解除患者的疑慮,爭(zhēng)取最好的配合,同時(shí)動(dòng)員家屬積極配合心理護(hù)理,使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心[4]。

2.2 急救護(hù)理

2.2.1 做好搶救的條件準(zhǔn)備:重癥胰腺炎病情發(fā)展快,隨時(shí)有出血及感染、休克的危險(xiǎn),搶救成功的重要保證是要做好搶救的各種準(zhǔn)備。護(hù)理人員應(yīng)密切觀察病情,有異常情況立即報(bào)告醫(yī)生,保持靜脈管道通暢,嘔吐時(shí)要防止窒息。同時(shí)備好急救物品和藥品以及做好手術(shù)準(zhǔn)備。

2.2.2 積極配合醫(yī)生進(jìn)行搶救:護(hù)理人員應(yīng)保持沉著、冷靜并有條不紊地配合醫(yī)生進(jìn)行各項(xiàng)搶救工作同時(shí)做好記錄,休克期根據(jù)中心靜脈壓調(diào)整輸入液體量及輸液速度;準(zhǔn)確記錄每小時(shí)尿量,及時(shí)抽取血標(biāo)本,密切觀察輸液輸血反應(yīng);同時(shí)做好家屬的安撫工作,鼓勵(lì)家屬積極配合搶救等治療。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 生命體征的監(jiān)測(cè):給予輸氧、心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度以及中心靜脈壓的監(jiān)測(cè),嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化;注意有無(wú)呼吸困難、缺氧等,觀察呼吸節(jié)律及深度。每半小時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征的變化,特別是中心靜脈壓的變化,因監(jiān)測(cè)中心靜脈壓能及時(shí)了解循環(huán)血容量及心肺功能,根據(jù)中心靜脈壓、血壓等血流動(dòng)力學(xué)的變化,了解有效血容量變化,及時(shí)補(bǔ)充液體,防止感染性休克、彌散性血管內(nèi)凝血、呼吸窘迫綜合征或多臟器功能衰竭的發(fā)生。

2.3.2 引流管的護(hù)理:重癥胰腺炎是臨床最為嚴(yán)重的一種疾病,術(shù)后患者留有多種管道,所以做好各種引流管的護(hù)理至關(guān)重要。首先要對(duì)每根引流管做好標(biāo)記,分清引流管的作用、名稱、日期,并分開妥善固定,保持引流通暢,特別要警惕防止管道滑脫;仔細(xì)觀察,準(zhǔn)確記錄各種引流管的顏色、性質(zhì)和量,按醫(yī)囑要求為患者進(jìn)行腹腔雙套管灌洗。腹腔雙套管及負(fù)壓引流管能有效清除胰腺壞死組織,控制腹腔內(nèi)感染[5]。確保做到有效的沖洗,灌洗前患者要排空膀胱尿液,取頭高臥式15～30°,溫度應(yīng)低于腹腔溫度 38℃。在操作過(guò)程中,要嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù),外接的消毒引流管和滴注甁要每日更換;仔細(xì)觀察沖洗液中壞死組織和出血情況,注意灌洗液與引流液保持一致,出量一定大于入量。

2.3.3 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生:術(shù)后6 h血壓平衡后取半臥位以利引流,協(xié)助患者排痰,預(yù)防肺部感染。術(shù)后患者痰量較多,如果痰液不能得到及時(shí)的排出,可導(dǎo)致肺部感染的發(fā)生,因此,術(shù)后護(hù)理的一項(xiàng)重要內(nèi)容是協(xié)助患者排痰。指導(dǎo)患者進(jìn)行吸氣,用手按壓住切口,用力將痰液咳出,3～5次/d。同時(shí)鼓勵(lì)患者多飲水,濕潤(rùn)咽喉,有利于痰液排出[6],如果痰液黏稠,遵醫(yī)囑給予霧化吸入2次/d,口腔護(hù)理2次/d。每2 h翻身拍背,定時(shí)檢查腹帶固定情況,做好生活護(hù)理,防止并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后飲食要進(jìn)行嚴(yán)格控制,同時(shí)重視支持療法,加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充;術(shù)后合理的營(yíng)養(yǎng)可以使患者機(jī)體的免疫力得到很大程度提高,并對(duì)患者組織器官的結(jié)構(gòu)和功能都起到支持作用,對(duì)患者術(shù)后的恢復(fù)起到促進(jìn)作用,防止各種并發(fā)癥的發(fā)生[7]。

2.3.4 多重耐藥菌感染的隔離護(hù)理(大腸埃希菌):①患者隔離。隔離期間,減少、限制人員出入,隔離時(shí),在病歷上標(biāo)貼接觸隔離標(biāo)志,以提醒醫(yī)務(wù)人員,患者需要離開隔離室進(jìn)行診斷、治療,都應(yīng)先電話通知相關(guān)科室,以便做好準(zhǔn)備,防止感染的擴(kuò)散。在患者臨床癥狀好轉(zhuǎn)、培養(yǎng)陰性后,方可解除隔離。解除隔離時(shí)應(yīng)對(duì)房間進(jìn)行徹底終末消毒;②醫(yī)務(wù)人員診療操作隔離。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防和手衛(wèi)生規(guī)范,直接接觸患者前后,對(duì)患者實(shí)施診療護(hù)理操作前后,接觸患者傷口、血體液、引流液、分泌物、排泄物后,摘手套后,接觸患者使用過(guò)的物品后,以及從患者的污染部位轉(zhuǎn)到清潔部位時(shí),均應(yīng)當(dāng)實(shí)施手衛(wèi)生。手上有明顯污染時(shí),應(yīng)當(dāng)洗手;無(wú)明顯污染時(shí),可用速干手消毒劑進(jìn)行手部消毒。進(jìn)行診療護(hù)理活動(dòng)時(shí),所有人員包括陪護(hù)均應(yīng)嚴(yán)格防止分泌物等污染物污染周圍物表和環(huán)境;③環(huán)境及物品消毒。常用的診療器具應(yīng)專人專用,每日用500 mg/L次氯酸鈉消毒液消毒。對(duì)患者經(jīng)常接觸的物品表面、設(shè)備設(shè)施表面,每天進(jìn)行清潔和500 mg/L次氯酸鈉擦拭消毒,抹布用后清洗消毒。每日病房定時(shí)通風(fēng),保持空氣清新,地面濕式清掃,遇污染隨時(shí)消毒,拖把用后清洗消毒。按要求分類處理醫(yī)療廢棄物,防止污染周圍環(huán)境。

2.3.5 出院指導(dǎo):護(hù)理人員應(yīng)告知患者飲酒、暴飲暴食與胰腺炎的關(guān)系,囑其養(yǎng)成良好的飲食生活習(xí)慣;忌油炸、油膩、刺激性食物和生冷飲食,禁止暴食,絕對(duì)禁酒[8],幫助患者及家屬正確認(rèn)識(shí)胰腺炎的易發(fā)因素。出院后建立隨訪記錄,指導(dǎo)患者出院后注意休息,清淡飲食,禁食高脂肪、高蛋白、辛辣刺激食物,避免暴飲暴食,避免過(guò)度疲勞,出現(xiàn)上腹部劇痛應(yīng)及時(shí)就診,保持良好的心理狀態(tài)[9]。

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