吳小梅,王 燕,王 微

(江蘇大學附屬人民醫(yī)院老年醫(yī)學科二病區(qū),江蘇鎮(zhèn)江,212002)

品管圈活動(QCC)由日本石川專馨博士于1962年所創(chuàng)[1],是指同一工作現(xiàn)場的人員自動自發(fā)進行品質管理所組成的小組,這些小組作為全面質量管理環(huán)節(jié)中的一環(huán),在自我啟發(fā)、相互啟發(fā)的原則下,活用各種統(tǒng)計工具,以全員參加的方式不斷進行維護和改善自己工作現(xiàn)場的活動[2]。QCC組建的目的是通過定期的選題會議和活動提出、討論、解決和改善工作中的重要問題[3],靜脈留置針因具有減少血管穿刺次數(shù)、減輕患者痛苦、操作方便、易于固定和能有效滿足輸液、輸血等臨床搶救需要的特點近年來已廣泛應用于臨床,但由于老年患者血管壁增厚、管腔狹窄、彈性差、脆性增加、皮下組織松弛、血管不易固定及回血緩慢、凝血較快等特性[4],導致留置時間常常達不到國外資料顯示的96 h。針對這一現(xiàn)狀,本科開展了以“降低老年患者套管針非預期拔管率”為主題的QCC活動,取得滿意效果,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本科于2012年4月成立QCC小組,小組成員8名,均為女性,年齡25～38歲,職稱為主管護師1名、護師 6名、護士1名,文化程度為本科4名、大專3名、中專1名。邀請護理部副主任為輔導員,護士長擔任圈長,設1名秘書進行資料整理及校對。所有成員均掌握QCC活動的原則方法,成立后每周召開圈會1次,會前利用板報通知會議主題。調(diào)查2012年5月1—31日(開展QCC活動前)留置套管針輸液老年患者198例(以穿刺留置拔管為1例),年齡 65～83歲。另選擇2012年9月1—30日(開展QCC活動后)留置套管針輸液老年患者198例,年齡65～85歲。

1.2 實施方法

1.2.1 選題:由圈員提出護理工作中存在急需解決的問題,根據(jù)重要性、迫切性、圈能力及上級政策進行主題評價,最后確立“降低老年患者套管針非預期拔管率”為活動主題。

1.2.2 現(xiàn)狀調(diào)查:首先確定降低老年患者套管針非預期拔管率衡量指標,公式為(監(jiān)測期間套管針非預期拔管例數(shù)÷監(jiān)測期間置管總例數(shù))×100%。根據(jù)穿刺時間、拔管時間、拔管原因(外滲、堵管、脫管、滲血、靜脈炎)設計查檢表進行現(xiàn)狀調(diào)查。調(diào)查2012年 5月1—31日留置套管針輸液老年患者198例,結果顯示外滲29例(14.65%)、堵管24例(12.12%)、脫管20例(10.10%)、滲血13例(6.57%)、靜脈炎1例(0.51%),累計非預期拔管例數(shù)87例、非預期拔管率為43.95%。通過柏拉圖法[5]得出外滲、堵管、脫管3項為改善重點,占83.8%。

1.2.3 通過品管圈活動的目標值設定公式[6]計算目標值:目標值=現(xiàn)況值-(現(xiàn)況值×改善重點×圈能力)=43.95%-(43.95%×83.8%×65%)=20%。

1.2.4 原因分析:通過3個因果圖(又稱魚骨圖)從人(護士、患者)、物、法、環(huán) 4個方面[7]分別解析老年患者套管針留置期間因外滲、堵管、脫管導致非預期拔管的多種因素,并進行真因驗證,最終確定以下6個主要因素:①科室無相關視頻教材,護理人員不能夠準確形象地學到套管針穿刺及維護的相關知識;②老年患者記憶力減退,口頭宣教效果不明顯,導致套管針非預期拔管率增加;③患者煩躁,使用約束具后仍可以用手抓撓套管針導致套管針脫落;④由于活動量大使置于手臂上的套管針附加管道容易脫落,增加套管針脫管的概率;⑤護士未掌握血管解剖學知識,不能正確選擇穿刺血管;⑥連接于套管針肝素帽的頭皮針軟管易折疊致輸液不暢回血引起堵管。

1.2.5 護理對策:①拍攝套管針相關視頻,將血管選擇、穿刺、置入軟管、固定、封管等內(nèi)容制成教學片,定期組織學習,重點加強對新進護士及實習生的培訓;②將套管針自我維護知識以圖文并茂的形式制作成宣教手冊,在留置套管針前指導患者及家屬閱讀;③設計改良約束手套,將患者五指套在一起,防止患者煩躁、無意時抓脫套管針。約束手套可冬夏兩用,手背側內(nèi)層用透明絲質材料制成,外層用厚層棉質材料制成,內(nèi)外兩層使用子母扣連接;④設計套管針手臂固定帶,將套管針及附加管道一起固定。選用透明絲質材料制成,兩端用拉斯帶連接,既可隨時觀察套管針局部情況,又可防止附加管道牽拉引起套管針脫落;⑤制作人體手臂血管解剖圖,組織學習。穿刺血管應選擇相對粗、直,有彈性,血流豐富、無靜脈瓣,避開關節(jié)且易于固定的血管[8]。前臂靜脈具有比手背血管粗、直,血流豐富、無靜脈瓣,且易于固定,同時不影響患者的日常生活、活動等優(yōu)點[9]。在外周,上肢前臂的菌落數(shù)明顯少于手背部[10-13],故首選上肢前臂的靜脈穿刺置管;⑥設計頭皮針u型軌道,固定于連接套管針肝素帽上的頭皮針軟管處,防止折疊致套管針堵管。近年來軟包裝輸液袋已廣泛應用于臨床,輸液時無需插入排氣管。將輸液皮條的排氣管剖開,制成頭皮針U型軌道固定于頭皮針軟管處,可有效避免管道折疊。

2 結 果

實施護理對策后調(diào)查2012年9月1—30日留置套管針輸液的老年患者198例,調(diào)查結果顯示外滲 13例(6.57%)、堵管 9例(4.54%)、脫管7例(3.53%)、滲血 8例(4.04%)、靜脈炎 2例(1.01%),累計非預期拔管39例、非預期拔管率19.69%,即實施QCC活動4個月后老年患者套管針非預期拔管率由實施前的43.95%降至實施后的19.69%。老年患者套管針留置期間外滲發(fā)生率低于活動前(P<0.01);堵管發(fā)生率低于活動前(P<0.01);脫管發(fā)生率低于活動前(P<0.01),見表1。?

表1 開展QCC活動前后患者留置套管針期間外滲、堵管、脫管情況比較 例

3 討 論

本研究顯示,實施品管圈活動有以下優(yōu)點:①提高了老年患者對留置套管針技術的滿意度。套管針預期拔管不僅避免了患者反復多次穿刺的痛苦,有計劃地保護了患者血管,杜絕了下肢留置套管針現(xiàn)象,降低了長期臥床老年患者下肢深靜脈血栓發(fā)生的風險,而且減輕了患者的經(jīng)濟負擔,提高了患者對治療的依從性以及對醫(yī)院護理技術的滿意度;②提高了護士單位時間內(nèi)的工作效率,省時省力省材料。老年患者血管條件相對較差,加之長期反復住院靜脈藥物治療增加了外周血管破壞率,穿刺套管針時難度相對較大,套管針預期拔管減小了護理人員的工作量及難度,提高了單位時間內(nèi)的工作效率,增強了職業(yè)自信心,同時減少了醫(yī)院一次性耗材的支出;③提高了醫(yī)生對護理工作的滿意度。套管針預期拔管保證了患者的靜脈通路,保證了治療的及時性與有效性,提高了醫(yī)生對護理技術的滿意度,提高了醫(yī)護合作度。

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