李道云，盧 丹

(揚州大學臨床醫(yī)學院，江蘇 揚州，225001)

患者，女，27歲，既往體健，無高血壓、糖尿病、心臟病史。因輸卵管因素行IVF-ET移植2枚，成活2枚。孕33周+2，凌晨3點左右出現(xiàn)陰道出血，暗紅色，量少。入院后立即予地塞米松促胎肺成熟、硫酸鎂加入5%葡萄糖注射液中緩慢靜滴抑制宮縮。查床邊B超提示：胎盤下緣完全覆蓋宮頸內(nèi)口，雙胎，1頭位，1臀位，均存活。心電圖示竇性心動過速，電軸左偏。初步診斷為雙胎孕33周+2，臀/頭位；完全性前置胎盤伴出血；試管嬰兒妊娠狀態(tài)。

入院立即予硫酸鎂靜滴，因夜間宮縮持續(xù)時間較長，未能緩解，調(diào)整為鹽酸利托君注射液(臺灣信東化學工業(yè))100 mg+5%葡萄糖注射液500ml靜滴抑制宮縮治療，滴速5滴/min，并根據(jù)患者自身感覺、心率及宮縮頻率來緩慢增加滴速，最大滴速至15滴/min。滴注過程中患者心率維持在100～125次/min，偶有心慌胸悶主訴，查體心肺聽診無明顯異常，故指導其取半臥位、吸入氧氣，3 L/min，開窗通風，保持室內(nèi)空氣清新。因維持滴注至宮縮消失已有24 h，在停止靜滴利托君的前半小時口服利托君片，并交代其注意事項。共使用利托君注射劑量400 mg，也完成了3 d地塞米松促胎肺成熟治療。因患者訴口服藥物后仍偶有宮縮，繼續(xù)予靜滴利托君抑制宮縮治療，開始滴速5滴/min，后根據(jù)宮縮及心率情況，維持在15滴/min，患者訴頻繁有宮縮，開始上調(diào)滴速18～20滴/min?；颊叱霈F(xiàn)陰道流血，約10 mL，調(diào)節(jié)利托君滴速至25滴/min，并予氨甲環(huán)酸氯化鈉注射液(商品名捷凝，長春天誠藥業(yè)有限公司)100 mL靜脈滴注止血治療，出血減少，患者訴胸悶，立即停止靜脈滴注利托君，予吸氧等，癥狀稍有緩解。急查生化示白蛋白21.5 g/L，低蛋白血癥，查心電圖示竇性心動過速、不完全性右束支傳導阻滯。體溫36.9 ℃，脈搏120次/min，血壓120/85 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心律齊，未聞及心臟雜音?；颊咝貝灇獯侔Y狀加重，不能平臥，體溫37.1 ℃，脈搏118次/min，血壓112/86 mmHg，血氧飽和度98%，胎心156～168次/min。立即請心內(nèi)科會診，建議急查心肌酶譜、心超，并可適當利尿降低心臟負荷。

考慮其雙胎、完全性前置胎盤伴出血、低蛋白血癥、心力衰竭，立即終止妊娠，行剖宮產(chǎn)術，順利助娩1男嬰，評分10分，體質(zhì)量2 500 g; 后順利助娩1男嬰，評分10分，體質(zhì)量1 980 g。術中術后出血多，約800 mL，術中予欣母沛1支，縮宮素10 U。術中患者訴胸悶胸痛，血壓維持不平穩(wěn)，最低68/40 mmHg，予多巴胺升壓治療，術后立即轉(zhuǎn)重癥醫(yī)學科治療。生化檢查：乳酸脫氫酶972 U/L，肌酸激酶282 U/L，肌酸激酶同工酶65 U/L。心肌損傷標記物肌鈣蛋白0.042 ng/mL,肌酸激酶同工酶4.6 ng/mL，肌紅蛋白200.2 ng/mL，N末端B型鈉尿肽原2 190 pg/mL，各項值均升高。心電圖示竇性心動偏速；胸片示兩肺滲出性病變，兩側(cè)胸腔積液，心影稍大。立即予白蛋白20 g靜脈滴注，多巴胺180 mg加入0.9%生理鹽水100 mL靜脈泵入，碳酸氫鈉注射液125 mL靜脈滴入，生理鹽水1 000 mL靜脈滴注，呋塞米20 mg靜脈推注，硝酸甘油15 mg加入0.9%生理鹽水50 mL靜脈泵入，術后恢復可。

該患者治療中共使用利托君劑量為1 500 mg，既往無心臟病史，保胎出現(xiàn)心力衰竭癥狀，主要考慮為鹽酸利托君注射液的不良反應。