鄭 萍

(泰山醫(yī)學院附屬新泰醫(yī)院，山東 新泰 271200)

我院自2008年9月開始應用彩色多普勒引導下經皮穿刺置管引流治療治療細菌性肝膿腫，效果滿意，現將我院結果分析報告如下.

1 資料與方法

1.1一般資料 本組36例患者中男27例，女9例，年齡23～67歲。膿腔最大截面4.1～15.3 cm，平均5.9 cm。膿腫在肝內分布情況：肝左葉11例，肝右葉22例，雙葉均受累4例。其中單膿腔者28例，多個膿腔者8例。術前均由CT增強檢查證實診斷。

1.2方法 彩色多普勒引導穿刺前病人應該檢查血常規(guī)、肝功能、甲胎蛋白、血小板計和出凝血時間測定等，準備穿刺包1個，穿刺針及引流管，選擇16-18G穿刺導管針或8-10FS形引流導管。使用美國LOGIQ-7型超聲診斷儀，探頭頻率為3.5 MHz。病人取仰臥或左側臥位，先用探頭測定好膿腔的位置、膿腔的小及距體表的深度。常規(guī)消毒鋪巾，手術操作者戴無菌手套，將探頭放入涂有超聲耦合劑的消毒乳膠手套內包裹好，作局部麻醉，皮膚涂消毒耦合劑，在超聲提供的角度下進針，探頭在穿刺針旁測定穿刺深度，囑病人暫時屏住氣，迅速將針刺入肝內膿腫，有屏幕上清晰的顯示出穿刺針進入膿腫的位置(即可見穿刺針自皮下至肝內膿腔的線狀強回聲光帶)，立即拔出針芯，用空針抽吸膿液，置管后盡量抽盡膿液，以生理鹽水、慶大霉素液、0.5%甲硝唑沖洗膿腔后導管外接引流袋。術后臥床休息，根據細菌學培養(yǎng)結果及時調整抗生素，反復沖洗保持引流通暢，注意觀察引流物的量及性質，如膿液較稠難以抽出，可注入適量的α-糜蛋白酶，促進液化。如體溫正常，癥狀、體征明顯好轉，超聲檢查膿腫消失或直徑<2 cm，引流液變清亮，<10 ml/d時拔除引流管。

2 結 果

本組36例，均為一次性穿刺成功，無一例失敗，成功率為100%，均未出現并發(fā)癥。全組36例中穿刺抽膿一次者25例，二次者5例，三次者5例，四次者1例，反復穿刺每次間隔2～3天。首次抽膿量最少者7 ml，最多者187 ml。平均置引流管6.5d，所有病例置管后均引流通暢，臨床癥狀明顯改善。

3 討 論

細菌性肝膿腫是臨床常見的嚴重感染性和消耗性疾病,病情危重且并發(fā)癥多, 臨床發(fā)病以中老年人居多。臨床上，細菌性肝膿腫起病較急，主要癥狀是寒戰(zhàn)、高熱、肝區(qū)疼痛和肝腫大，體溫常可高達39～40 ℃，伴惡心、嘔吐、食欲不振和周身乏力[1]。病人如果得不到及時診斷及治療,往往容易遷延不愈, 20世紀70年代以前，一般均采取手術切開引流的方法治療肝膿腫，但手術治療并發(fā)癥和病死率均較高。單純藥物治療時間長，效果又不好，且容易產生耐藥性[2]。影像學技術以及介入超聲技術不斷發(fā)展,細菌性肝膿腫的明確診斷率不斷提高, 皮穿刺抽吸和置管引流逐漸取代了傳統(tǒng)的外科手術引流 。以往傳統(tǒng)的穿刺方法盲目性很大，有時依靠X線透視導向或采用A超定位也不準確，特別是穿刺深部的或較小的膿液黏稠的膿腫為困難，失敗率高，危險性大，臨床應用有一定限制。臨床上通常采用抽膿或切開引流等方法治療較大肝膿腫,單純性的抽膿常不干凈，需反復多次且會增加病人的痛苦和并發(fā)癥,外科切開引流創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多,且治療費用明顯增多[3]。彩超引導下經皮肝膿腫穿刺引流操作方法簡便有效、病人損傷小、療效顯著、治療費用低，而置管引流同單純穿刺抽吸治療相比治愈率明顯提高，是肝膿腫治療的首選方法。目前，國內外多采用向膿腔內置入多側孔8～10F豬尾管，由于導管過細常致使引流不暢，因此，達不到理想的引流效果。我們參照彭貴祖等[4]報道的方法，采用改良同軸導管技術將足夠粗大的塑料管引入膿腔從而達到引流通暢的效果，克服了單純Seldinner技術只能引入較小導管難以滿足引流通暢的缺點。整個穿刺過程僅需數分鐘，即使膿液黏稠注入生理鹽水后再抽也只要半小時左右；本技術不受臟器功能限制，對肝功能無影響。此外，直接抽膿作常規(guī)、生化、細菌學檢查，有助手診斷和鑒別診斷.

過去認為多房性肝膿腫不宜行經皮肝穿刺置管引流，而Liu等[5]報告膿腔內的分隔不是穿刺引流術的禁忌證。本組8例多房性肝膿腫經穿刺引流取得良好效果。我們認為多數多房性肝膿腫之間可相通，不宜各個分別穿刺，反復沖洗即可獲得良好引流效果。但對于多房分隔、膿腔較大、互不交通的膿腫，治療效果較差，應考慮手術引流。針對不同肝葉的多發(fā)性肝膿腫，我們選擇較大的兩個膿腔分別進行穿刺置管，較小的膿腔單純穿刺抽膿沖洗，結合應用有效抗生素，多能取得較好療效。Ferraioli等[6]對比穿刺置管與手術引流治療效果，證實兩種方法在治療細菌性肝膿腫方面均可取得相似效果，而在住院時間、治療費用及并發(fā)癥發(fā)生率等方面，穿刺組明顯優(yōu)于手術組。Tan等[7]報告直徑>5cm的膿腫，手術引流總有效率優(yōu)于穿刺引流。本組19例膿腫直徑>5 cm，且伴有高血壓、糖尿病等疾病行穿刺置管引流也獲得良好效果。

彩超引導經皮肝穿膿腔置管引流應注意以下問題：(1)穿刺通路 必須避開肋膈角、膽囊、膽總管、門靜脈主干及分支等重要器官及大血管，盡量避免出現氣胸、膽汁漏和出血等并發(fā)癥；(2)穿刺時機：必須要在膿腫壁形成之后進行穿刺，效果才好；(3)抽吸膿液及用甲硝唑溶液沖洗膿腔時,壓力不要過大以及注入量不超過抽出量，以避免膿腫壁破裂或發(fā)生感染播散;(4)引流管不能扭曲，固定于較低的位置，便于術后引流及患者活動;(5)術后處理及拔管時機：術后應每日用生理水或加入慶大霉素液、甲硝唑沖洗膿腔，以保持引流通暢，繼續(xù)靜脈應用抗生素治療，如膿液較稠難以抽出，可注入適量的a-糜蛋白酶，促進膿液液化，必要時更換引流管。部分病例引流后仍有少許滲液，可經引流管向膿腔內注射少量10%氯化鈉溶液，促進膿腔壁壞死。一般體溫正常，癥狀、體征明顯好轉，超聲檢查膿腫消失或直徑<2 cm，引流液變清亮，引流量<10 ml/d時，可拔除引流管。本組病人經超聲復查證實引流8～11d后膿腔均閉合。

總之，彩超引導下經皮穿刺置管引流術治療肝膿腫具有定位準確、置管簡便、操作安全有效、成功率高，膿液引流及膿腔沖洗給藥可盡快控制感染，且膿腔引流后減輕了腹腔壓力，防止感染向腹腔擴散，減少并發(fā)癥的出現，是臨床有效治療肝膿腫的理想手段。

[1] 吳在德,吳肇漢.外科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:514-516.

[2] 陸 立,涂思鋒,馮 平,等.經皮膚穿刺抽吸和置管治療肝膿腫[J].中華外科雜志,1993,31(12):7341.

[3] 于彥章.經皮肝穿刺置管引流治療肝膿腫136例臨床體會[J].臨 床醫(yī)學論壇,2004,8(7):668.

[4] 彭貴祖，萬仁華，張永模.改良同軸導管技術經皮經肝穿刺置管引流治療細菌性肝膿腫38例[J].中華普通外科雜志，2001，16(8)：504.

[5] Liu CH，Gervais DA，Hahn PF，et al.Percutaneous hepatic abscess drainage：do multiple abscesses or multiloculated abscesses preclude drainage or affect outcome[J].J Vasc Interv Radiol，2009，20(8)：1059-1065.

[6] Ferraioli G，Garlaschelli A， Zanaboni D，et al.Percutaneous and surgical treatment of pyogenic liver abscesses：observation over a 21-year period in 148 patients[J].Dig Liver Dis，2008，40(8)：697-698.

[7] Tan YM，Chung AY，Clow PK，et al. An appraisal of surgical and percutaneous drainage for pyogenic liver abscesses larger than 5 cm[J].Ann surg，2005，241(3)：485-490.