張 豹 崔姍姍 張汝建

(1.泰山醫(yī)學(xué)院，山東 泰安 271016； 2.泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,山東 泰安 271000)

插胃管是臨床上常用的一種診療技術(shù)。它可以經(jīng)胃腸減壓管引流出胃腸內(nèi)容物，也可對不能經(jīng)口進(jìn)食的患者給予鼻飼，保證病人攝入足夠的營養(yǎng)、水分和藥物，以利于早日康復(fù)，但由于多種原因，很多時(shí)候出現(xiàn)置管困難。本文對臨床上難置性胃管1例，進(jìn)行如下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1典型病例 患者，男，65歲，因右上腹疼痛1天入院。既往“腦梗死”病史，遺留“飲水嗆咳、吞咽困難”癥狀。查體： T 36.7℃,P 89次/分, R 19次/分, BP 110/70 mmHg。神志清,精神可,呼吸平穩(wěn),心肺查體未見異常。腹部壓痛,右上腹明顯，無反跳痛。心電圖無異常，血淀粉酶300 U/L(正常值0～95 U/L)，消化系彩超示：胰腺體積增大，回聲欠均勻伴胰周少量積液，考慮胰腺炎可能。即給予持續(xù)胃腸減壓。采用常規(guī)插胃管失敗，改用經(jīng)纖維支氣管鏡法，順利插入。

1.2儀器設(shè)備 Olympus BF-P40纖維支氣管鏡(簡稱：纖支鏡)、硅膠胃管、導(dǎo)絲(心臟造影所用，長180 cm，直徑0.5 mm)。自制連接管(兩根長2.0 m的吸引管，其中一根做綠色標(biāo)記，并將兩根一端捆綁)。液體石蠟油(潤滑用)。負(fù)壓吸引表，氧流量表、膠布、50 ml注射器等。

1.3操作方法 采用常規(guī)纖支鏡檢查準(zhǔn)備方法，并做好鼻腔的清潔工作，清醒病人采用利多卡因或丁卡因局部表面麻醉，減少鼻腔粘膜刺激。將自制連接管自由端，帶綠色標(biāo)記的一根連接氧流量表，另一端待用。另一根連接管自由端接負(fù)壓吸引表，并將此管另一端連于纖支鏡。患者取去枕平臥位，常規(guī)操作纖支鏡，將鏡身徐徐插入術(shù)前準(zhǔn)備的一側(cè)鼻腔內(nèi)，循腔進(jìn)鏡至咽喉部，可看到會厭、聲帶及食管入口。對準(zhǔn)食管入口，調(diào)整纖支鏡角度，輕送鏡身進(jìn)入食管。食管內(nèi)分泌物較多時(shí)，纖支鏡可連接吸引管道進(jìn)行吸引。如需觀察食管內(nèi)情況時(shí)，可連接帶綠色標(biāo)記的氧氣管道，并將氧流量調(diào)至0.5 L/min，向食管內(nèi)注氣，并可通過活檢吸引管道注水，清除附著在食管壁上的分泌物，觀察食管內(nèi)病變情況，最大可進(jìn)鏡至胃腔內(nèi)。經(jīng)纖支鏡活檢吸引通道插入導(dǎo)絲，在纖維支氣管鏡下看到導(dǎo)絲后，邊退鏡，邊進(jìn)導(dǎo)絲。纖維支氣管鏡退出后，將硅膠胃管前端及管腔內(nèi)涂以液體石蠟。順導(dǎo)絲插入胃管，長約55 cm[1]，退出導(dǎo)絲。經(jīng)再次證實(shí)胃管留置在胃內(nèi)后[2]，固定胃管即可。

2 討 論

胃管在消化內(nèi)科俗稱為“救命管”，它主要應(yīng)用在鼻飼、胃腸減壓、抽取胃液分析、胃內(nèi)注藥等方面，是臨床疾病治療中常用的診療技術(shù)[3]。然而在臨床上經(jīng)常碰到一些昏迷的病人，腦中風(fēng)后遺癥(吞咽功能障礙并嗆咳)病人，經(jīng)口插管機(jī)械通氣病人，或者咽喉部腫瘤，鼻甲肥大所致鼻腔狹窄的病人，對于諸如此類病人，如果徒手插胃管，往往需多次反復(fù)插管，易造成咽喉部粘膜的損傷或插入氣管內(nèi)引起肺部感染，且插管成功率低。

本例病人因“腦梗死”出現(xiàn)吞咽障礙，無法配合操作，故采用普通常規(guī)方法失敗。臨床上亦有采用纖維胃鏡下插胃管術(shù)，其操作較本方法繁瑣。且纖維胃鏡鏡身直徑較纖支鏡鏡身直徑粗，病人不適感較強(qiáng)。另外食管癌狹窄及門靜脈高壓伴食管靜脈曲張的患者，是常規(guī)插胃管的禁忌癥，使用本方法使插胃管變成可能。采用本方法可在纖支鏡下直觀清楚的觀察病變，避免盲插導(dǎo)致出血。臨床上現(xiàn)在大多數(shù)醫(yī)院已采用中心供氧和中心壓力吸引裝置，采用本方法使用方便，攜帶相關(guān)物品，床旁操作即可。通過自制連接管，解決了纖支鏡不能注氣、注水問題。經(jīng)纖支鏡下導(dǎo)絲引導(dǎo)插胃管療效可靠，能避免誤入氣管引起嗆咳、窒息等。所采用導(dǎo)絲特點(diǎn)[4]：尖端鈍而柔軟不會穿破食管和胃管壁，彈性好，順應(yīng)性較強(qiáng)。且為心臟造影所用后廢棄導(dǎo)絲，經(jīng)充分清洗及有效滅菌后備用，方便易得，重復(fù)使用。所選硅膠胃管組織相容性大,表面光滑,軟硬適度,有彈性、無異味、耐腐蝕；管壁柔軟、對患者刺激性小,管道透明,便于觀察管內(nèi)情況。硅膠胃管在胃內(nèi)1次存留期為4周[5],避免了多次插管。經(jīng)纖支鏡插胃管，能提高一次插管成功率，縮短插管時(shí)間，減少患者反復(fù)插管引起的不良反應(yīng)，如輕者惡心、嘔吐，口腔、食管粘膜的損傷，重者呼吸驟停[6]。需長時(shí)間留置胃管病人，應(yīng)用該方法更換胃管方便，只需順胃管插入導(dǎo)絲，退出胃管后，再次順導(dǎo)絲插入胃管即可。

總之，經(jīng)纖維支氣管鏡引導(dǎo)插胃管方法成功率高，損傷小。對于難置胃管的患者來說，可大大減少患者反復(fù)插胃管的機(jī)率，具有一定的經(jīng)濟(jì)性和實(shí)用性，值得在臨床中推廣應(yīng)用。

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[2] 黃超艷，張錦麗.纖維支氣管鏡引導(dǎo)插胃管在難置性胃管患者中的應(yīng)用及配合[J].當(dāng)代護(hù)士，2011,5：129-130.

[3] 賴桂鳳，李新萍，李建芳,等.口服胃鏡潤滑膠漿在無痛插胃管中的臨床觀察[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2007,S2:14-15.

[4] 張衛(wèi)中，孟桂云.導(dǎo)絲引導(dǎo)下胃管置入[J].臨床肺科雜志，2009，14(7)：967.

[5] 于瑩，李玉潔,霍巍.硅膠胃管與橡膠胃管應(yīng)用于鼻飼的效果觀察[J].吉林醫(yī)學(xué)，2008，29(10)：808-809.

[6] 崔德壯，劉漢花，王惠玲.氣管導(dǎo)管在全麻或昏迷患者胃管置入中的導(dǎo)引作用[J].中國誤診學(xué)雜志,2004,4(3):387-388.