王懋輝

（四川省九寨溝縣中藏醫(yī)院，四川 九寨溝623400）

急性心肌梗死左心衰竭臨床分析

王懋輝

（四川省九寨溝縣中藏醫(yī)院，四川 九寨溝623400）

發(fā)生急性心肌梗死幾天內(nèi)即有可能發(fā)生左心衰竭，多為無痛性心肌梗死，而以左心衰癥狀為主，故其容易被誤診，同時急性左心衰可增加急性心肌梗死的病死率，使病情更加兇險［1，2］。現(xiàn)將急性心肌梗死左心衰竭的臨床特點、發(fā)病機制及預后分析如下。

1 臨床資料

共20例，均為我院2010年3月至2014年3月收治患者。男12例，女8例；年齡62～79歲，平均（72.3±7.6）歲；高血壓11例，糖尿病15例，高脂血癥6例。

急性心肌梗死表現(xiàn)為缺血性胸痛，持續(xù)胸痛、每次超過20min，且舌下含服硝酸甘油效果不佳。心電圖連續(xù)兩個導聯(lián)中出現(xiàn)ST段抬高，肢體導聯(lián)中ST段抬高超過0.1mV，胸導聯(lián)中ST段抬高超過0.3mV，或在連續(xù)兩個導聯(lián)中出現(xiàn)ST段壓低0.2mV，24hT波倒置。血清心肌酶水平升高。

急性左心衰竭表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難及胸悶、喘息、心悸、端坐呼吸、煩躁，呼吸頻率30～50次/min，咳粉紅色泡沫樣痰。肺部滿布濕性啰音，心率明顯加快，心尖部常聞及奔馬律。X線胸片顯示間質性肺水腫或肺泡性肺水腫。

2 治療方法

強心、利尿、擴血管等藥物治療，以及基礎疾病的控制治療等。通過超聲心動圖檢查確定左室射血分數(shù)以及左心室、左心房內(nèi)舒張期末內(nèi)徑大小，入院時和出院時均以NYHA分級標準及其心臟功能進行評定，并定期進行電話隨訪。

3 治療結果

好轉出院18例，平均住院時間（35±15）d，出院時心功能Ⅲ級16例、Ⅳ級4例，死亡2例（合并心源性休克1例，高齡合并腎衰1例）。隨訪半年內(nèi)死亡4例。

4 分 析

確診情況：20例中，發(fā)病時未出現(xiàn)明顯胸痛17例（85%）。20例中來診1h內(nèi)確診（及時確診）7例，來診超過1h后確診（延時確診）13例。初診認為冠心病9例，高血壓性心臟病4例。心電圖示非ST段抬高17例，ST段抬高1例，合并左束支傳導阻滯2例。前壁心肌梗死15例，下壁心肌梗死5例。血清心肌酶水平較正常值明顯升高17例，未見明顯升高3例。血清肌酸激酶平均峰值為（479±215）U/L，達峰值平均時間為（23.5±20.9）h；肌酸激酶同工酶平均峰值為（37±19）U/L，達峰值平均時間為（23.6±20.6）h。

急性左心衰診斷：有胸悶、心悸、端坐呼吸、不能平臥、大汗等左心衰典型癥狀，血壓145～170mmHg/90～100mmHg，平均（156±21）/（98±12）mmHg，心衰92～116次/min、平均（102±20）次/min，心功能Ⅳ級。均有肺部濕羅音和(或)喘鳴音，分布于1/3以上肺野11例，雙肺底5例，雙下肺4例，同時伴干性啰音5例。心尖部聽診有奔馬律9例。床旁X線攝片顯示肺部瘀血征象8例。

病史：既往有勞累性心絞痛病史20例，發(fā)病1周前出現(xiàn)心絞痛15例，存在陳舊性心梗11例。合并高血壓11例，糖尿病15例，高脂血癥6例。有吸煙史11例。

冠脈造影：有15例接受冠脈造影檢查，顯示三支血管病變或左主干病變14例，雙支血管病變4例，單支血管病變2例。

心功能狀況：1周內(nèi)均行彩色超聲心動圖檢查，顯示左室舒張末期內(nèi)徑（65±8）mm，左心房舒張末期內(nèi)徑（39±4）mm，左室射血分數(shù)（43±10）%，其中小于40%9例。

5 討 論

以急性左心衰、心律失常、休克等癥狀為主要表現(xiàn)的心肌梗死多為前壁梗死，左室射血分數(shù)小于40%或左室舒張末期內(nèi)徑大于55mm均為左室收縮功能低下的表現(xiàn)［3］。多見于中老年患者，多有糖尿病、高血壓、冠心病、高脂血癥等病史及長期吸煙史。胸痛癥狀多不明顯。而冠狀動脈病變復雜，常累及多條血管分支，甚至發(fā)生彌漫性病變。通過詳細詢問病史、心電圖典型表現(xiàn)，以及監(jiān)測血清心肌酶的動態(tài)演變情況、彩色超聲心動圖檢查，冠脈造影檢查，不難診斷［4］。

［1］ 曹海宏，劇仲華．以急性左心衰為主要表現(xiàn)的急性心肌梗死20例臨床分析［J］．中西醫(yī)結合心腦血管病雜志，2012，10（10）：1268-1269．

［2］ 呂云霞，王增民，劉東亮，等．急性心肌梗死并發(fā)急性左心衰竭42例臨床分析［J］．中國實用醫(yī)藥，2011，6（32）：115-116．

［3］ 黃慕堅．急性左心衰竭為主要表現(xiàn)的急性心肌梗死的臨床特點及預后影響因素分析［J］．中國臨床實用醫(yī)學，2009，3（2）：49-51．

［4］ 呂榮，王維中，尤華，等．以急性左心衰為主要表現(xiàn)的急性心肌梗死22例臨床分析［J］．中國基層醫(yī)藥，2007，14（8）：1334．

2014-06-11

R256.294.16

B

1004-2814（2014）10-0970-01