耐碳青霉烯類抗菌藥物的肺炎克雷伯菌的耐藥狀況分析

萬(wàn) 瓊，陳 蕓

（1.南昌大學(xué)第三附屬醫(yī)院院感科，南昌 330008;2.江西省精神病醫(yī)院檢驗(yàn)科，南昌 330005）

1998—2004年全球SENTRY檢測(cè)項(xiàng)目中對(duì)耐碳青霉烯類抗菌藥物的肺炎克雷伯菌（CRKP）非常少見(jiàn)，表明碳青霉烯類抗菌藥物是治療多重耐藥的腸桿菌科細(xì)菌感染的最有效藥物之一，但隨著此類抗菌藥物的大量使用，在世界各地陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了碳青霉烯類抗菌藥物耐藥的腸桿菌科細(xì)菌［1］。筆者對(duì)在南昌大學(xué)第三附屬醫(yī)院臨床標(biāo)本分離到的對(duì)碳青霉烯類抗菌藥物耐藥的CRKP進(jìn)行耐藥機(jī)制的研究，以便臨床合理用藥及降低耐藥率，控制該菌的擴(kuò)散和傳播。

1 材料與方法

1.1 標(biāo)本來(lái)源

2009年1月至2013年12月，對(duì)從本院臨床標(biāo)本中分離到的肺炎克雷伯菌769株進(jìn)行篩選，其中篩選到對(duì)碳青霉烯類抗菌藥物耐藥的肺炎克雷伯菌17株，發(fā)生率2.2%（剔除了同一患者多次分離的同一菌株）。17株CRKP的標(biāo)本分布構(gòu)成比見(jiàn)表1。

1.2 質(zhì)控菌株

大腸埃希菌ATCC25922，肺炎克雷伯菌ATCC－700603，銅綠假單胞菌ATCC27853。

1.3 方法與儀器

細(xì)菌標(biāo)本處理、接種遵照《全國(guó)檢驗(yàn)操作規(guī)程》［2］。采用常規(guī)方法對(duì)細(xì)菌進(jìn)行接種；用西門子Micro Scan Walk Away40 Plus全自動(dòng)微生物分析儀及革蘭陰性菌鑒定藥敏板進(jìn)行菌株鑒定與藥敏試驗(yàn)，結(jié)果判讀按照臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（CLSI）的標(biāo)準(zhǔn)。美洛配能（MP）或亞胺培南（IP）（MIC）＞4 μg·mL－1。

2 結(jié)果

2.1 病原菌分布構(gòu)成

標(biāo)本來(lái)自ICU、老年科、腦外科、呼吸科、神經(jīng)內(nèi)科、兒科和康復(fù)科，其分布構(gòu)成比見(jiàn)表2。

2.2 CRKP 耐藥情況

17株CRKP對(duì)加替沙星耐藥率最低占33.3%，對(duì)氨芐青霉素、阿莫西林/棒酸、頭孢唑啉、環(huán)丙沙星、替卡西林/棒酸的耐藥率高達(dá)100.0%；頭孢類除孢噻肟、頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率在50.0%以下，其余的均在50.0%～100.0%。美洛配能亞胺培南耐藥率高達(dá)80.0%以上。見(jiàn)表3。

2.3 感染相關(guān)因素

本研究標(biāo)本患者年齡最小的生后25 min（其母患有糖尿病），年齡最大的86歲，平均年齡60.2歲；男14例，女3例；1例新生兒其母患有糖尿病，2例行氣管插管，1例行氣管切開，1例行動(dòng)靜脈置管，5例留置導(dǎo)尿，2例行深靜脈置管。年齡偏大、長(zhǎng)期臥床和免疫力低下是誘導(dǎo)CRKP發(fā)生和定植的因素。

2.4 2009—2013年CRKP發(fā)生率

2009年發(fā)生率為0.0%，2013年上升到4.3%，見(jiàn)表4、圖 1。

3 討論

自1998年美國(guó)首次發(fā)現(xiàn)產(chǎn)碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌以來(lái)，世界各地陸續(xù)出現(xiàn)了產(chǎn)碳青霉烯酶菌株。碳青霉烯類具有非常廣泛的抗菌活性，因能抵抗大多數(shù)內(nèi)酰胺酶的水解，故常用于產(chǎn)超廣譜－內(nèi)酰胺酶（ESBL）和（或）去阻遏 AmpC－內(nèi)酰胺酶（Am pC）菌株引起嚴(yán)重感染的治療，但碳青霉烯耐藥腸桿菌的出現(xiàn)，給臨床治療帶來(lái)了極大的困難。

3.1 分布與耐藥率

本院 2009—2013年 5年來(lái)分離到 17株CRKP，主要集中在呼吸科、腦外科、老年科，在痰標(biāo)本中檢出率最高，與文獻(xiàn)［3］報(bào)道一致。這與上述科室廣泛使用三代頭孢菌素或亞胺培南/美羅配能治療有很大的關(guān)系。其中有4株全耐藥，17株CRKP對(duì)加替沙星耐藥率最低占33.3%，對(duì)氨芐青霉素、阿莫西林/棒酸、頭孢唑啉頭、環(huán)丙沙星、替卡西林/棒酸、耐藥率高達(dá)100.0%；頭孢類除頭孢噻肟、頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率在50.0%以下，其余的均在50.0%～100.0%。美洛配能亞胺培南耐藥率高達(dá)80.0%以上。綜上所述，臨床醫(yī)生不能單憑經(jīng)驗(yàn)用藥，要根據(jù)藥敏結(jié)果合理使用抗生素。其耐藥機(jī)制，主要與外膜蛋白缺失、產(chǎn)KPC酶有關(guān)［4］；替加環(huán)素聯(lián)合多黏菌素B治療產(chǎn)KPC肺炎克雷伯菌是常規(guī)方法；產(chǎn)KPC肺炎克雷伯菌傳播速度快，須加強(qiáng)產(chǎn)KPC細(xì)菌監(jiān)控工作和感控工作。

3.2 相關(guān)因素

由于本研究中患者大都年老體弱，長(zhǎng)期臥床、免疫力低下，進(jìn)行了不同程度的置管等侵入性操作，極易造成肺部感染和定植。

3.3 CRKP發(fā)生率

2009年本院尚未發(fā)現(xiàn) CRKP；2010年發(fā)現(xiàn)了3例，發(fā)生率為2.9%。院感科及時(shí)和相關(guān)科室取得聯(lián)系，要求醫(yī)生要根據(jù)藥敏結(jié)果合理用藥，加強(qiáng)消毒隔離工作。2011年和2012年這2年發(fā)生率有所下降，與衛(wèi)生部《2011年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2011］56號(hào)）和防控措施得當(dāng)有關(guān)，2013年發(fā)生率又有所升高，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)提高警惕以防止CRKP的暴發(fā)流行。

［1］衣美英，李杰，王靖，等.耐碳青霉烯類抗生素肺炎克雷伯菌的耐藥機(jī)制和同源性研究［J］.中國(guó)感染與化療雜志，2012，12（4）:297－301.

［2］中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部醫(yī)政司.全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程［M／CD］.2 版.南京:東南大學(xué)出版社，1996:437－576.

［3］劉海燕，顧兵，黃茂，等.醫(yī)院感染患者與健康者呼吸道分離肺炎克雷伯菌攜帶整合子的分析比較［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22（9）:1761－1764.

［4］朱健銘，劉國(guó)慶，姜如金，等.多藥耐藥肺炎克雷伯菌β－內(nèi)酰胺類耐藥機(jī)制研究［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，122（4）:674－678.