腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療老年急性膽囊炎的療效

周 誠(chéng)

（新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第十師北屯醫(yī)院普外科，新疆 北屯 836000）

腹腔鏡手術(shù)是一門新發(fā)展起來(lái)的微創(chuàng)手術(shù)方法，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)，是未來(lái)手術(shù)方法發(fā)展的一個(gè)必然趨勢(shì)。隨著術(shù)者越來(lái)越嫻熟的操作，以及新的醫(yī)療器械不斷出現(xiàn)，使得許多過(guò)去的開(kāi)放性手術(shù)現(xiàn)在已被腔內(nèi)手術(shù)取而代之，大大增加了手術(shù)選擇機(jī)會(huì)。腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）自問(wèn)世以來(lái)，已成為治療膽囊慢性、良性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，而在老年患者急性膽囊炎的處理上，是采用開(kāi)腹手術(shù)（open cholecystectomy，OC）治療還是 LC 治療，目前仍有分歧［1］。 2008年1月至2012年12月，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第十師北屯醫(yī)院對(duì)72例急性膽囊炎的老年患者施行LC治療，均取得了較好的療效。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選擇在本院治療的急性膽囊炎患者72例，男25例，女47例，年齡60～75歲，平均69.6歲。均無(wú)上腹部手術(shù)史。臨床主要表現(xiàn):急性右上腹痛或劍突下痛，向肩背部放射，并伴有不同程度的發(fā)熱、惡心及嘔吐。輔助檢查:血常規(guī)示白細(xì)胞升高或中性粒細(xì)胞升高；B超檢查示:急性結(jié)石性膽囊炎60例，急性非結(jié)石性膽囊炎12例。伴有慢性阻塞性肺疾病 8例（11.11%），2型糖尿病 10例（13.88%），冠心病 15例（20.83%），高血壓病 33例（45.83%），伴有2種以上疾病者32例（44.44%），

1.2 手術(shù)方法

所有患者均行氣管插管全身麻醉，頭高腳低10°～15°，左傾 5°～15°，術(shù)中監(jiān)測(cè)心電圖、血氧飽和度。手術(shù)采用3孔或4孔法進(jìn)行。對(duì)腹腔進(jìn)行探查后，了解操作難易程度，再?zèng)Q定術(shù)式。常規(guī)消毒臍部，提皮鉗提起臍周皮膚，刺入氣腹針，連接氣腹管，注入CO2氣體建立氣腹，內(nèi)壓保持在2.0 kPa。在臍部行1個(gè)切口，置入10 mm的穿刺器，插入鏡頭；在劍突部置入10 mm的穿刺器，左右肋緣下各置入5 mm的穿刺器，分別置入分離鉗和單凝鉤，在腹腔鏡直視下行腹腔探查。在緊靠膽囊的部位，對(duì)膽囊、胃部、結(jié)腸以及十二指腸等有粘連的部位行鈍性分離處理，給予膽囊三角解剖，以其頸部為起點(diǎn)，將膽囊三角區(qū)域的膽囊頸部后外側(cè)的漿膜用電鉤分離，再分離頸部前方的漿膜，抓鉗提起膽囊，使用分離鉗及吸引器逐步地向其內(nèi)側(cè)游離處理膽囊管，辨清解剖關(guān)系后，使用鈦夾將膽囊管切斷，將膽囊從肝床分離，如遇出血用電凝止血。徹底止血后，探查膽總管。若膽囊張力高則在膽囊底下方約2 cm處進(jìn)行減壓，順行或順逆結(jié)合切除膽囊。取出膽囊裝入標(biāo)本袋，再遞大鋼牙鉗夾住標(biāo)本袋口，將標(biāo)本取出腹腔。檢查腹腔有無(wú)出血，沖洗腹腔。對(duì)感染、術(shù)中顯示不清的患者，LC術(shù)后常規(guī)肝下放置引流管，嚴(yán)重者中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。術(shù)后嚴(yán)密觀察病情，使用抗生素預(yù)防感染，術(shù)后1～3 d拔除引流管。

2 結(jié)果

72例患者中，66例LC成功，手術(shù)成功率為91.67%；6例因Calot三角炎癥黏連嚴(yán)重而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹行膽囊切除術(shù)，中轉(zhuǎn)手術(shù)率為8.33%。術(shù)后住院時(shí)間（6.02±3.11）d，均痊愈出院。 無(wú)皮下氣腫、氣體栓塞、腹內(nèi)空腔或?qū)嵸|(zhì)性臟器損傷、腹膜后大血管損傷、肝外膽管損傷、膽囊動(dòng)脈出血再手術(shù)、腸管損傷、膽汁性腹膜炎及腹腔膿腫等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

LC作為一種新型的現(xiàn)代高科技與傳統(tǒng)外科技術(shù)結(jié)合的手術(shù)治療方法，能以最小的創(chuàng)傷完成傳統(tǒng)的外科手術(shù)，比較傳統(tǒng)的開(kāi)腹膽囊切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、術(shù)中出血少、對(duì)腹腔及腸道和其他臟器的干擾小、腹腔粘連少、住院時(shí)間短及手術(shù)后恢復(fù)快等的特點(diǎn)，已在臨床廣泛開(kāi)展。而急性膽囊炎由于膽囊周圍黏連、組織充血水腫和三角區(qū)的解剖困難，在開(kāi)展LC早期曾被視為絕對(duì)禁忌證。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷提升，對(duì)于行LC，急性膽囊炎的相關(guān)禁忌也轉(zhuǎn)為了適應(yīng)證。近年來(lái)國(guó)內(nèi)應(yīng)用LC成功治療老年患者急性膽囊炎的報(bào)道也逐步增多，LC在臨床上較開(kāi)腹膽囊切除術(shù)具有更大的優(yōu)勢(shì)［1］。本研究中72例老年患者66例LC成功，僅6例（因Calot三角炎癥黏連嚴(yán)重）中轉(zhuǎn)開(kāi)腹行膽囊切除術(shù)，中轉(zhuǎn)手術(shù)率為8.33%，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

急性膽囊炎的老年患者具有臨床表現(xiàn)輕微、進(jìn)展神速，且合并有其他器官疾病的特點(diǎn)，這些因素對(duì)預(yù)后有很大的影響，病死率可高達(dá)10%～30%［2］。而老年患者急性膽囊炎LC的適應(yīng)證與一般LC患者的適應(yīng)證及禁忌證相同，重要的是手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇及合理的圍術(shù)期處理，是提高急性膽囊炎老年患者LC治療的安全性、成功性及降低并發(fā)癥的關(guān)鍵。

老年急性膽囊炎LC手術(shù)的時(shí)機(jī):1）完善術(shù)前常規(guī)檢查，詳細(xì)了解老年患者既往病史，對(duì)重要臟器進(jìn)行全面的評(píng)估。2）急性膽囊炎剛發(fā)作時(shí)膽囊和附近組織水腫、充血明顯，容易分離、解剖，也容易弄清楚膽總管、肝總管及膽囊管三者的相互聯(lián)系［3－4］，應(yīng)爭(zhēng)取在發(fā)病48～72 h內(nèi)施行LC，可以提高手術(shù)效果，降低中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率和嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短術(shù)后住院時(shí)間；但發(fā)作超過(guò)72 h后，膽囊附近的組織出現(xiàn)粘連，膽囊管的暴露也比較困難，在一定程度上增加了手術(shù)治療的難度。3）將合并內(nèi)科疾病的治療控制在適當(dāng)?shù)姆秶?/p>

老年急性膽囊炎LC手術(shù)操作中的注意事項(xiàng):老年患者麻醉、氣腹和手術(shù)時(shí)間均不宜過(guò)長(zhǎng)，盡量縮短手術(shù)時(shí)間，加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)；建立氣腹應(yīng)低流量，持續(xù)氣腹壓力不宜太高，應(yīng)控制在 1.33～1.60 kPa；氣腹穿刺時(shí)注意防止皮下氣腫，手術(shù)后注意排盡腹腔內(nèi)CO2氣體；麻醉不宜過(guò)深，以保證手術(shù)完成時(shí)，患者能迅速清醒［5］。適時(shí)主動(dòng)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹是保證LC安全的重要措施。

綜上所述，只要加強(qiáng)老年患者圍術(shù)期的監(jiān)護(hù)和原發(fā)疾病的治療，把握好手術(shù)時(shí)機(jī)，并能熟練地掌握LC操作技巧以及注意事項(xiàng)，采用LC治療老年急性膽囊炎可為是一種安全、有效的治療方法。

［1］王雨,戴睿武,閻勇,等.老年急性膽囊炎開(kāi)腹膽囊切除與腹腔鏡膽囊切除術(shù)的選擇策略:附149例報(bào)道［J］.中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2009,16（7）:563－565.

［2］任德斌,趙國(guó)強(qiáng),馮蓮英.高齡腹腔鏡膽囊切除術(shù)圍手術(shù)期安全性探討［J］.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2001,14（2）:108－110.

［3］楊洪政，鄭華容.腹腔鏡下手術(shù)治療急性膽囊炎的臨床療效評(píng)價(jià)［J］.亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2010，6（4）:77－78.

［4］蘇生藹.腹腔鏡下急性膽囊炎切除術(shù)綜合療效研究［J］.中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥,2012,19（5）:29－30.

［5］朱自衛(wèi).老年人腹腔鏡膽囊切除圍手術(shù)期處理:附386例報(bào)告［J］.中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2003,9（3）:39－40.