超聲診斷輸尿管結石的方法與體會

★ 徐穎 萬彥婷

(1.信豐縣人民醫(yī)院 江西 信豐 341600；2.武警江西總隊機關門診部 江西 南昌 330030)

導致輸尿管發(fā)生結石的原因多為腎結石下降進入輸尿管[1]，是泌尿外科常見疾病,也是臨床常見的急腹癥之一。常表現(xiàn)為突發(fā)性一側腰、腹絞痛，并可放射至會陰部，伴有肉眼或鏡下血尿,部分病例伴惡心嘔吐、尿頻尿急等癥狀。超聲檢查是醫(yī)生最常用的診斷方法是選用影像技術。影像技術無法正確的判斷結石的大小、輸尿管是否積水等情況，因此采用超聲檢查的方式對本病的確診也起著至關重要作用。本文采用超聲檢查的方式，對167例輸尿管結石病例進行回顧性分析，旨在探討提高輸尿管結石超聲診斷率的方法和技巧。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年2月～2013年6月本院收治的167例臨床擬診輸尿管結石而行超聲檢查的患者，其中男99例，女68例,年齡17～67歲。所有患者均經(jīng)藥物排石、體外碎石、手術取石或其他影像學證實。

1.2 儀器 采用日立EUB-6500彩色多普勒超聲診斷儀,凸陣探頭，探頭頻率3.5MHz，線陣探頭，探頭頻率7.5MHz。

1.3 方法 首先應用超聲診斷儀對腎臟進行常規(guī)掃查，觀察有無腎積水及積水的程度；對于確定為腎盂輸尿管連接部以下梗阻者，沿擴張的輸尿管向下追蹤掃查，仔細觀察輸尿管各段，尤其注意觀察輸尿管的3個生理狹窄區(qū)[2]，并對輸尿管各段進行多方法(探頭加壓、彩色多普勒、高頻探頭、適度充盈膀胱)、多體位(俯臥、仰臥、側臥)、多切面(斜切面、橫切面、縱切面)仔細掃查，充分顯示擴張的輸尿管及其內(nèi)的結石影像，若找到輸尿管內(nèi)的強回聲斑后方伴聲影，結石診斷則可確定[3]。

2 結果

167例受檢患者中,腎積水重度15例，中度32例，輕度109例，無腎積水11例，合并腎周積液9例。超聲檢出輸尿管結石155例，上段結石51例，中段結石21例，下段結石86例。漏診的9例當中，1例上段結石、7例中段結石、1例下段結石(均經(jīng)其他影像學檢出)。9例漏診病例中，上段1例及中段7例是因患者肥胖及腸腔積氣嚴重、下段1例因結石體積較小、膀胱過度充盈而漏診。

3 討論

輸尿管結石主要是由腎結石下行至輸尿管而成。解剖學上將輸尿管分為腹部、盆部和壁內(nèi)部，而臨床上一般將輸尿管分上段、中段、下段。輸尿管具有3個生理性狹窄，結石易停留于此。筆者體會：(1)在探查輸尿管上段結石時，采用向健側側臥位(45～90度)，探頭適當加壓，能使腸管移向?qū)龋欣谇逦@示擴張的輸尿管走行及其內(nèi)結石強回聲。(2)結石恰好處于輸尿管中段的第二狹窄處，在超聲探查過程中受到腸氣的干擾，會導致結石不易顯示，從而造成漏診[4]。常規(guī)超聲檢查法對發(fā)生在其內(nèi)的結石的顯示性相對較差，根據(jù)輸尿管左側跨越髂總動脈、右側跨越髂外動脈的特點，可以將髂血管作為輸尿管中段顯示的標志。以上述解剖特點為標志進行加壓傾斜掃查，尋找到輸尿管后調(diào)整探頭，以顯示輸尿管第二狹窄部[5]，找到髂血管，在其前方近臍側就可以找到擴張的輸尿管，觀察輸尿管中段(即自髂動脈到膀胱壁,包括第二狹窄處)，并尋找其內(nèi)的結石強回聲，如果有中段結石則可在此擴張的輸尿管內(nèi)看到伴或不伴有聲影的強回聲團；對在此基礎上未能清晰顯示輸尿管走形及結石強回聲者，加上彩色多普勒進一步檢查。彩色多普勒超聲能使輸尿管與有血流信號的血管區(qū)別開來，有效顯示輸尿管的走形，輸尿管內(nèi)結石處的“快閃偽像”有助于診斷結石的存在，且可明確診斷出二維超聲不易確診的可疑強回聲。有結果表明，“彩色快閃偽像”顯示輸尿管結石的敏感性為93%，特異性為100%[6]。髂血管前方的輸尿管位置較表淺，而高頻探頭分辨率高，對體瘦腹壁脂肪較菲薄者，用高頻探頭配合正確的手法探查，可提高輸尿管結石的檢出率[7]。(3)探查輸尿管下段結石時，為排除腸氣的干擾一般應適度充盈膀胱。這里強調(diào)“適度”非常重要：膀胱充盈不足，由于腸氣的干擾會導致輸尿管內(nèi)結石顯示不清；膀胱過度充盈，可使擴張的輸尿管下段壓癟，以至不能顯示，輸尿管內(nèi)結石亦顯示不清。輸尿管下段的檢查，假使因膀胱無回聲區(qū)后方回聲過強而掩蓋病變時，將焦點移至所需觀察的相應位置，并加大局部抑制，即可提高聲像圖的分辨率。需注意的是，輸尿管下段尤其膀胱壁內(nèi)段結石可能不會引起腎盂積水，輸尿管也可能無任何異常改變，故對于雖無腎盂積水，但有明顯臨床癥狀特別是有下腹痛患者，仍需適度充盈膀胱，仔細探查輸尿管下段有無結石強回聲，避免漏診[8]。(4)對肥胖者及腸脹氣者，可用探頭局部適度加壓探查，此法能壓縮腹部脂肪并推開腸腔氣體的干擾，抑制探頭與輸尿管之間的距離和聲束入射角度，使該處處于最佳聚焦區(qū)，從而提高并改善聲像圖質(zhì)量。(5)在檢查時詢問病史、可以根據(jù)疼痛部位、結石梗阻部位不同等情況來大致判斷結石的部位并仔細觀察是非常必要的。(6)雖然超聲對泌尿系結石有較高的診斷率，但仍然會有體積小的結石或不伴有梗阻性的結石容易漏診；過度肥胖、嚴重腸氣干擾、患者疼痛體位不配合等因素也會影響輸尿管結石的超聲診斷率。如果出現(xiàn)典型輸尿管結石癥狀，超聲檢查未發(fā)現(xiàn)異常時并不排除結石的診斷，有必要結合其它影像學檢查，如X線尿路造影、MRI等成像技術綜合判斷。

超聲檢查對輸尿管結石的診斷具有重要的臨床價值。結石的位置、大小、數(shù)量、輸尿管的擴張程度及腎實質(zhì)的改變都可通過超聲檢查來進行診斷，為臨床選擇輸尿管結石的治療方案提供依據(jù)。隨著超聲儀器分辨率的提高，醫(yī)生操作技巧的成熟，多方法、多途徑聯(lián)合超聲能方便、快捷、經(jīng)濟、無創(chuàng)地對輸尿管結石作出準確診斷。

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