周明鏡，陳 霞

(1.南京中醫(yī)藥大學，南京 210029；2.南京市中醫(yī)院，南京 210001)

絕經前后諸證是指婦女在絕經期前后，伴隨月經紊亂或絕經出現(xiàn)明顯不適癥狀，如烘熱汗出、煩躁易怒、潮熱面紅、腰背酸楚、心悸失眠、情志不寧等，又稱“經斷前后諸證”，相當于現(xiàn)代醫(yī)學的圍絕經期綜合征?，F(xiàn)代醫(yī)學認為本病的發(fā)生主要是由于卵巢功能減退，引起雌激素水平波動或下降所致的以植物神經功能失調為主并伴有神經心理癥狀的一組癥候群[1]。隨著我國人口老齡化以及社會、家庭的壓力加大，絕經前后諸證的發(fā)病率逐年上升，嚴重影響了婦女的工作和生活。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，全球將有12億的婦女在2030年進入絕經期[2]，更有國外資料顯示約84.2%的婦女在圍絕經期出現(xiàn)癥狀[3]。目前現(xiàn)代醫(yī)學對本病的治療主要是采取激素替代療法，但長期應用具有潛在的危險性[4]。而中醫(yī)藥治療特色優(yōu)勢明顯，引起廣大學者及患者的關注。導師陳霞教授為江蘇省名中醫(yī)，從事絕經前后諸證臨床研究多年，對本病的治療積累了豐富的經驗。筆者有幸跟師學習，受益良多?，F(xiàn)將吾師治療腎陰虛型絕經前后諸證的經驗總結如下。

1 病因病機

中醫(yī)認為本病的發(fā)生責之于腎虛。如《素問·上古天真論》曰：“女子七歲腎氣盛，齒更發(fā)長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。”“七七”之年，腎氣日衰，天癸漸竭，此為女性正常衰退過程，若因體質因素、疾病、社會環(huán)境、精神因素等原因，機體不能很好地順應這一生理變化，使得陰陽失衡，臟腑功能失調，出現(xiàn)諸多癥狀而發(fā)為本病。腎虛為致病之本，腎的陰陽平衡失調，又導致心、肝、脾等多臟的病理改變及痰瘀等病理產物的生成，使本病臨床表現(xiàn)多樣。

陳霞教授認為，腎陰不足為本病發(fā)生的基本病機。腎乃先天之本，主藏精、生長、發(fā)育與生殖，腎中所藏精氣是人體生長發(fā)育及生殖的物質基礎?！澳I氣盛，月經始；腎氣衰，月經絕”，即腎中精氣旺盛，天癸至，月經來潮，可受孕；腎中精氣衰退，天癸耗竭，月經停止，不能孕育?？梢?，腎中精氣在女性的一生中有著重要的作用，決定女性的生長發(fā)育、月經來潮與生殖功能?！秼D人大全良方》指出“婦人以血為基本”，女性一生中所要經歷的經、孕、產、乳等生理現(xiàn)象，都與陰血密切相關。“夫經水，陰血也”“兩神相搏，合而成形，常先身生是謂精”“胎之在胞，血氣資養(yǎng)”“產后氣血俱去”“婦人乳汁，乃沖任氣血所化”。因此，經、孕、產、乳均損傷陰血。年至七七，婦女大多已經歷經、孕、產、乳，數(shù)次耗傷陰血，機體多處于陰不足陽有余、血少氣多的狀態(tài)，正如古人云：“婦人之生，有余于氣，不足于血，以其數(shù)脫血也”“精血同源”，精能生血，血能化精，婦人屢傷陰血，勢必損傷陰精。加之“人年四十而陰氣自半”，婦女“七七”之年，天癸將竭，腎陰更顯虧虛。故導師認為，本病發(fā)生與腎陰不足密切相關。

2 常見證型

陳霞教授認為，腎陰虛型絕經前后諸證在臨床上常表現(xiàn)為心火亢盛或肝火偏旺。腎水不足，不能上濟于心，則心火獨亢于上，心腎失交，臨床可表現(xiàn)為失眠多夢、五心煩熱、心悸等癥狀；肝腎同源，腎陰不足，精不化血，致肝陰不足，陰不制陽，則肝陽上亢，臨床可表現(xiàn)為煩躁易怒、頭暈頭痛等癥狀。

3 他臟病變

盡管腎陰虛為本病發(fā)生主要病機，但導師認為，由于病情遷延以及體質等因素，臨床上也可兼見或變生他證。脾腎先后天互資，“脾陽根于腎陽”，日久陰損及陽，或素體腎陽不足，或過用誤用寒涼之品，腎虛陽衰，不能溫煦脾陽，則脾腎陽虛。肝、脾、腎等臟腑與體內水液代謝密切相關，肝脾腎功能失調，導致體內水液代謝失常，水濕、痰飲停留體內；痰濕阻滯，氣機受阻，血行不暢，又致成瘀，瘀阻血脈。痰瘀既是病理產物，又是致病因素，使本病臨床癥狀多樣化、病情纏綿難愈或加重。

4 辨證施治

4.1 治病求本，以滋腎養(yǎng)陰為主 導師根據(jù)臨床經驗，以滋腎養(yǎng)陰、清肝寧心、調和陰陽為組方原則，自擬益坤飲，該方主要由熟地黃、白芍、枸杞子、鉤藤、生牡蠣、淫羊藿等藥物組成。熟地黃、白芍、枸杞子等滋補肝腎之陰的同時，加入淫羊藿補腎助陽，以取陽中求陰之義，則陰得陽升而泉源不竭。全方補水降火，標本兼顧，共奏調和陰陽之功效。

4.2 分清標本緩急，靈活運用藥物 臨床應用時根據(jù)患者具體情況進行加減。注意兼雜癥，如烘熱出汗多者，方中生牡蠣改煅牡蠣，并加浮小麥、五味子等；心煩易怒者，加柴胡、郁金、綠萼梅等；失眠多夢者，加夜交藤、酸棗仁、茯神等；大便稀溏者，加黨參、白術、木香、焦神曲等；腰背冷痛者，加杜仲、桑寄生、巴戟天等。分清標本緩急，因腎陰不足為本病發(fā)生基本病機，在此基礎上可表現(xiàn)為心火偏旺或肝火旺盛，若患者心肝氣火旺盛等癥狀較著時，治療應在清心肝之火的基礎上輔以滋腎養(yǎng)陰，待患者癥狀穩(wěn)定之時，再以滋腎養(yǎng)陰為要；又如患者脾胃功能較弱，舌苔厚膩者，先以健脾祛濕等藥物醒脾助運，待脾氣健運后再予以滋腎補陰等藥物治療。辨細微病情，如肝氣郁結者，加柴胡、白芍、香附等；若肝郁化火，加梔子、牡丹皮等。

5 病案舉例

徐某，女，45歲，江蘇南京人，2013年4月1日初診。患者訴失眠4個月，入睡困難，多夢易醒,心煩，烘熱汗出時作，手足心熱，小便頻數(shù)，色黃，大便偏干，1行/d。月經23～24 d一行,量少色紅，末次月經2013年3月14日。舌紅苔薄，脈細。實驗室檢查:月經第3天查血清性激素，E212.09 pg/mL，F(xiàn)SH 27.58 IU/L,LH 5.82 IU/L?；颊吣杲咂?，腎陰虧虛，為心肝之陽所勝，則終夜煩擾而不得眠；陰虛血少，故經血量少；陰不潛陽，虛陽上越，故烘熱汗出、心煩；陰虛內熱，故尿短赤便干；手足心熱、舌紅脈細均為陰虛之象。故陳師認為本病病機為腎陰不足，不能上濟于心，心火獨亢，心腎不交，治擬滋腎養(yǎng)陰，交通心腎。方選益坤飲加減：鉤藤15 g，黃連5 g，蓮子心5 g，熟地黃10 g，枸杞子10 g，白芍10 g，淫羊藿10 g，合歡皮10 g，浮小麥30 g，夜交藤15 g，茯神15 g，酸棗仁15 g。14劑，水煎服用。2診:患者訴烘熱汗出基本不作，心煩減輕，小便調和，夜寐仍欠安，繼予上方加紫貝齒、生牡蠣調治?；颊甙朐潞髲驮\，自訴諸癥均明顯減輕，后每半月復診1次，共調理3月余，諸癥基本消失而停藥。復查血清性激素：E235.97 pg/mL，F(xiàn)SH 14.19 IU/L，LH 5.85 IU/L。

按:該例更年期患者以失眠為主訴，陳師認為更年期失眠與此階段的特殊生理密切相關，是由雌激素水平波動或下降所致的植物神經功能紊亂引起的系列癥狀之一，故治療仍以滋腎養(yǎng)陰為主。方中用熟地黃、枸杞子、白芍等滋陰補腎養(yǎng)血；鉤藤、黃連、蓮子心、浮小麥等清降心肝氣火；合歡皮、夜交藤、茯神、酸棗仁等寧心養(yǎng)心安神；淫羊藿補腎溫陽，陽中求陰；加紫貝齒、生牡蠣以加強潛陽鎮(zhèn)靜安神之效。諸藥相伍，補水降火，調理陰陽，標本兼顧，共奏良效。另有研究報道，滋補腎陰中藥能明顯增加自然衰老型圍絕經期綜合征大鼠血清E2水平,降低血清FSH、LH水平，具有抗卵巢老化和雌激素樣作用，故患者癥狀明顯改善。

6 結語

導師治療本病以滋腎養(yǎng)陰為主，兼顧其他證候，臨床上取得了良好的療效。由于絕經前后諸證是一種身心俱病的疾患，若單純依靠藥物對癥治療,往往效果不理想[5]。故陳師強調，除藥物治療外，心理治療也非常重要，傾聽患者的主訴，理解患者的苦楚，幫助患者在生活中學會自我調節(jié)，保持積極樂觀的心態(tài)，鼓勵患者培養(yǎng)自己的興趣愛好。另外，堅持適當?shù)腻憻?，既可以愉悅心情，又可通過運動促進鈣質的沉積，防止因雌激素水平降低而引起的骨質疏松[6]。通過積極的藥物治療、心理調護等方式，幫助患者順利地度過此階段。

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[5]錢麗旗,馬建麗,李素那,等.中醫(yī)辨證用藥結合心理干預治療女性更年期綜合征療效評價[J].北京中醫(yī)藥,2012,31(11):832-835.

[6]Mirzaiinjmabadi K,Anderson D,BarnesM.The relationship between exercise,BodyMass Index and menopausal symptoms in midlife Australian women[J].Iht J Nurs Pract,2006,12(1):28-34.