靳政璽，陳 強，王紅梅

南京醫(yī)科大學附屬蘇州醫(yī)院，江蘇蘇州 215008

減肥運動致橫紋肌溶解綜合征1例

靳政璽，陳 強，王紅梅

南京醫(yī)科大學附屬蘇州醫(yī)院，江蘇蘇州 215008

橫紋肌溶解綜合征；運動；減肥

1 王宏儒， 周連華. 糖尿病非酮癥高滲性昏迷并橫紋肌溶解癥一例［J］. 臨床內(nèi)科雜志， 2008， 25（4）： 285.

2 黃旭東， 吳廣禮， 張麗霞， 等. 橫紋肌溶解癥患者血清鉀的改變［J］. 中國綜合臨床， 2012， 28（9）： 925-926.

3 Walls M. Orthopedic trauma!［J］. RN， 2002， 65（7）：52-56.

4 李欣， 陳佳， 陳志衡， 等. 兒童橫紋肌溶解綜合征一例報告［J］.中國醫(yī)師雜志， 2011， 13（2）： 149.

5 陳濤. 運動致橫紋肌溶解綜合征多器官功能衰竭一例［J］. 臨床內(nèi)科雜志， 2013， 30（5）： 354.

R 685.5

B

2095-5227(2014)12-1266-02

10.3969/j.issn.2095-5227.2014.12.025

時間：2014-09-30 09:04

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20140930.0904.001.html

1 病歷資料 患者女性，18歲。2014年4月10日至健身中心行單車運動45 min減肥鍛煉。于11日出現(xiàn)雙下肢酸痛、腫脹，未予以重視，并去外地旅游。于4月13日下午出現(xiàn)尿頻、尿急，尿出醬油色尿液，立即來我院急診。查體：T 36.4度，神志清楚，急性痛苦病容，心肺檢查未見異常。雙下肢肌肉壓痛明顯，局部張力增高。急查生化全套示：肌酸激酶44 650 U/L，血肌紅蛋白32 408 μg/L，血肌酐42.5 μmol/L，尿素氮2.75 mmol/L，血鉀3.81 mmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶129 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶786 U/L；尿常規(guī)：隱血++++；尿肌紅蛋白27 204 μg/L；血常規(guī)：白細胞計數(shù)10.69×109/L，血紅蛋白139 g/L，血小板計數(shù)270×109/L，立即給予水化、堿化尿液等治療。腎內(nèi)科會診后，擬診“橫紋肌溶解綜合征(rhabdomyolysis，RM)”收入院。入院后予以大量輸入0.9%氯化鈉注射液對患者體內(nèi)進行水化及5%碳酸氫鈉液堿化尿液，同時緊急行股靜脈臨時導管開始持續(xù)性血液凈化治療(continuous renal replacement therapy，CRRT)(約8 h)。4月14日上午10時復查生化：血鈣1.28 mmol/L，血鉀3.56 mmol/L，肌酸激酶50 394 U/L，肌酸激酶同工酶1 670.0 U/L，血肌紅蛋白15 244 μg/L，血肌酐35.1 μmol/L，尿素氮1.78 mol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶193 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶981 U/L；心肌鈣蛋白I，0.03 ng/ml；尿常規(guī)：隱血+++；尿肌紅蛋白10 872 μg/L；紅細胞(高倍鏡)1個/HP，白細胞(高倍鏡)4個/HP；血常規(guī)：白細胞計數(shù)9.02×109/L，血紅蛋白121 g/L，血小板計數(shù)205×109/L；凝血系列：活化部分凝血活酶72.7 s，余均正常；血氣分析：PH 7.438，氧氣分壓157.2 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，二氧化碳分壓35.6 mmol/L，碳酸氫根23.5 mmol/L，剩余堿-0.3?；颊呱裰厩?，稍覺手足部麻木，上下肢有痙攣性疼痛，無惡心、嘔吐，無發(fā)熱、胃寒，24 h尿量700 ml(醬油色尿液)考慮患者低血鈣引起肌肉抽搐，予以補鈣防止肢體痙攣性疼痛。肌細胞繼續(xù)破壞，繼續(xù)CRRT(約8 h)。7 d后患者病情明顯好轉(zhuǎn)，無肌肉酸痛及壓痛癥狀，腎功能正常，但肝功能逐漸惡化，加用保肝、護肝藥物。4月20日，尿液顏色正常，血鈣2.14 mmol/L，血鉀3.70 mmol/L，肌酸激酶153 U/L，肌酸激酶同工酶23 U/L，血肌紅蛋白72 μg/L，血肌酐37.2 μmol/L，尿素氮2.16 mol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶40 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶54 U/L；尿常規(guī)：隱血-；紅細胞(高倍鏡) 0個/HP，白細胞(高倍鏡) 0個/HP；尿肌紅蛋白29 μg/L；血常規(guī)：白細胞計數(shù)5.62×109/L，血紅蛋白107 g/L，血小板計數(shù)165×109/L；凝血系列正常?；颊呱裰厩?，精神可，自覺乏力，全身無酸痛，雙下肢稍發(fā)軟，無水腫，肌張力正常，無水腫，尿色正常。4月22日，患者出院，門診隨訪。

2 討論 橫紋肌溶解綜合征又稱肌球蛋白尿癥，指骨骼肌受到外因作用后，引起破裂、溶解，肌血球素被釋放到血液中，經(jīng)過腎濾過，當患者處于體液不足或體內(nèi)處于酸性環(huán)境下，肌球蛋白在腎組織容易形成結(jié)晶，阻塞腎小管，導致急性腎衰竭，發(fā)生率為0.01%。尿中出現(xiàn)大量肌球蛋白，通常是發(fā)生于肌肉嚴重受創(chuàng)之后，尤其是肌肉壓砸傷后產(chǎn)生橫紋肌溶解，進而造成急性腎衰竭。目前容易造成橫紋肌溶解的因素包括：運動過度、高壓電擊、全身痙攣、感染、酗酒、食用“洗蝦粉”、服用過量安眠藥導致長期維持某一睡姿而造成局部肌肉壓迫、某些降血脂藥物等。這些因素是通過破壞骨骼肌細胞膜之間的通道及能量供應導致的橫紋肌損傷[1]。橫紋肌溶解綜合征的診斷標準：1)有引起橫紋肌溶解癥的因素，臨床表現(xiàn)為肌肉強直或疼痛、關節(jié)痛、醬油色尿等；2)肌酸磷酸激酶(creatine kinase，CK)水平極高，達到正常參考范圍上限的10倍以上(即＞1 600 U/L)，因細胞破壞，鉀離子被釋放到血液中，故往往伴有高血鉀癥；3)如果患者病史明確，且肌球蛋白明顯升高，CK升高3倍以上可診斷[2]。CK升高是診斷RM最特異的實驗室指標，當CK大于正常值上限10倍以上時，可單獨作為臨床上診斷橫紋肌溶解綜合征的診斷標準。RM容易并發(fā)急性腎衰竭，50% ～ 70%病例可發(fā)生急性腎衰竭[3]。臨床上容易誤診，耽誤病情，加強對本病認識及臨床中遇到類似病例的意識尤為重要。

2014-06-24

南京醫(yī)科大學科技發(fā)展基金項目(2013NJMU218)

靳政璽，男，碩士，主治醫(yī)師。研究方向：腎病及血液凈化。Email: 550807853@qq.com

陳強，博士研究生，主任醫(yī)師，主任。Email: 1275777624@qq.com

本患者CK最高為107 660 U/L，達正常值上限的673倍，故RM診斷明確。橫紋肌溶解最常見的原因為肌肉創(chuàng)傷或擠壓傷[4]。橫紋肌溶解綜合征的治療關鍵是早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療。首先是去除病因阻止肌肉進一步損害；其次包括液體水化，堿化尿液，維持水電解質(zhì)平衡，及時處理并發(fā)癥；再次因肌紅蛋白為中分子物質(zhì)，應盡早在第一時間開始CRRT治療，減輕或避免對腎小管的損傷，避免急性腎衰竭的發(fā)生。該病例救治成功經(jīng)驗：1)患者發(fā)現(xiàn)身體不適后較早來醫(yī)院治療，腎功能未受損； 2)第一時間選擇持續(xù)性血液凈化治療，清除炎性因子，肌紅蛋白等中分子，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定； 3)早期預防腎功能受到損傷或進一步加重腎臟負擔可能[5]。