★ 肖德龍 指導：洪恩四 常曉波

(1.江西中醫(yī)藥大學研究生院 江西 南昌 330004；2.江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 江西 南昌 330006)

肩關(guān)節(jié)半脫位又稱肱盂關(guān)節(jié)半脫位(glenohumeral subluxation, GHS)，是腦卒中后偏癱患者的并發(fā)癥之一，是導致肩痛、水腫、肩手綜合征(RSD)等一系列相關(guān)并發(fā)癥的重要因素，也是制約偏癱患者上肢功能恢復的主要原因之一[1]。該病多數(shù)在腦卒中發(fā)病后3周內(nèi)，特別是偏癱側(cè)上肢松弛狀態(tài)下發(fā)生，國外報道其發(fā)生率為50%～90%[2,3]，國內(nèi)報道其發(fā)生率為40.9%～70%[4,6]。本文主要對腦卒中后GHS的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)與診斷、康復治療綜述如下。

1 GHS的發(fā)病機制

1.1 肩關(guān)節(jié)鎖定機制的喪失[5-7]正常情況下肩胛骨關(guān)節(jié)盂朝向上、向前及向外，肱骨頭向下運動時需移向外側(cè)，而關(guān)節(jié)盂面就向上方傾斜，因此肩關(guān)節(jié)的鎖定機制對預防向下脫位起著重要作用。腦卒中后，患肢由于肩胛骨周圍肌肉力量的失衡導致肩胛骨下沉、內(nèi)收或后縮時，肱骨在體側(cè)相對于肩胛骨是外展位，此時關(guān)節(jié)囊不再被拉緊，肱骨頭容易向下滑出關(guān)節(jié)盂，從而失去正常鎖定機制的支撐。

1.2 肩關(guān)節(jié)周圍肌肉的張力降低和萎縮[5-7]肩關(guān)節(jié)具有穩(wěn)定性差而活動性好的特點，關(guān)節(jié)周圍強壯的肌肉系統(tǒng)部分地彌補肩關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定性，主要依靠岡上肌和喙肱韌帶、岡下肌、三角肌后部以及前部的肩胛下肌和盂肱韌帶加強關(guān)節(jié)囊，防止肩關(guān)節(jié)半脫位最重要的肌肉是那些肌纖維呈水平走向的肌肉特別是岡上肌、三角肌及岡下肌后部。然而，偏癱患肢的岡上肌、三角肌及岡下肌的后部肌肉明顯萎縮，不能活動以取代關(guān)節(jié)囊的作用，因而出現(xiàn)GHS。

1.3 造成GHS的其他因素 (1)錐體束受損比較重，脊髓休克期較長，致患體呈現(xiàn)弛緩性癱瘓，出現(xiàn)無或低肌力狀態(tài)，肩關(guān)節(jié)周圍組織松弛及關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定性，加之患肢自身重力的作用，均可以造成GHS[8]。(2)老年患者組織老化，細胞衰老及營養(yǎng)循環(huán)障礙而致關(guān)節(jié)囊韌帶松弛，易發(fā)生GHS。(3)早期未注意患肢正確的體位，早期護理不當?shù)臓坷现虿磺‘數(shù)腻憻捒稍斐杉珀P(guān)節(jié)囊韌帶松弛，造成GHS。

2 GHS的臨床表現(xiàn)與診斷

2.1 臨床表現(xiàn) GHS是指盂肱關(guān)節(jié)機械連續(xù)性的改變，導致肩峰與肱骨頭之間可以觸及的間隙，其臨床表現(xiàn)為肩胛帶下、肩關(guān)節(jié)腔向下傾斜、肩胛骨下角位置較健側(cè)低，患側(cè)呈翼狀肩[6]，同時岡上肌、三角肌及岡下肌的后部可見明顯萎縮，其并發(fā)癥為肩痛、肩手綜合征、水腫等。

2.2 診斷標準 參照1995年全國第四次腦血管會議修訂的《各類腦血管病的診斷要點》，排除肩部外傷，按照中國康復醫(yī)學診療規(guī)范中的GHS的診斷標準[9]：患者取坐位，GHS時肩峰下沉或可觸及凹陷，肩關(guān)節(jié)正位片示患側(cè)肩峰與肱骨頭之間的間隙>14mm或患側(cè)上述間隙比健側(cè)寬10mm，上肢下垂時患者可感到肩部不適或疼痛，將上肢被動托起時疼痛或不適減輕。

3 GHS的康復治療

3.1 針灸治療 針灸治療肩關(guān)節(jié)半脫位具有明顯的鎮(zhèn)痛作用，在早期可促進肌力提高，后期具有抗攣縮作用，針刺利于改善肩關(guān)節(jié)功能，促進上肢功能的恢復等多方面效應，針刺還具有促進患肢神經(jīng)感覺與運動傳導速度的作用[10]，從而有利于GHS的康復。

3.1.1 針刺 單獨使用針刺治療GHS的報道較少。周淼焱等[11]將58例患者采用醒腦開竅針法配合刺絡法為主進行治療，觀察治療前后臨床療效、肩關(guān)節(jié)疼痛評定及神經(jīng)系統(tǒng)缺損程度，總療效肩關(guān)節(jié)疼痛及神經(jīng)系統(tǒng)缺損方面明顯改善(P<0.05)。

3.1.2 電針 電針多用于對偏癱患者肌力的康復。陸瑾等[12]將60例GHS患者采用電針(穴取肩髃、肩髎、肩貞等)結(jié)合康復治療，康復組采用單純康復治療，兩組在肩關(guān)節(jié)疼痛積分、被動肩關(guān)節(jié)活動度、三角肌中群肌力、上肢運動功能級別等方面的評定結(jié)果比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，研究表明，電針結(jié)合康復手法治療，可通過多個作用環(huán)節(jié)，對肩關(guān)節(jié)及肩鉀骨周圍肌肉的肌力和肌張力發(fā)揮良性調(diào)節(jié)作用，從而有效改善GHS。

3.1.3 頭針 頭針療法是針刺大腦皮層功能定位區(qū)的相應頭皮區(qū)，主要能通過擴張腦血管，改善微循環(huán)，激發(fā)大腦皮層功能區(qū)的生理功能及增強中樞外周傳導功能等方面，直接調(diào)整腦卒中患者機能狀態(tài)[13]。趙一宇等[14]應用頭針配合康復手法治療偏癱GHS，總有效率達100%，而單純應用康復手法觀察組有效率僅81.4%，有效率具有顯著差異性(P<0.01)。

3.2 推拿治療 袁洪雷等[15]通過推拿手法治療腦卒中后GHS患者60例，療效滿意。認為通過推拿按摩手法平補肝腎、運行氣血、濡養(yǎng)經(jīng)筋、活利關(guān)節(jié)，選取局部穴位進行有效按壓刺激以達到疏通經(jīng)絡、調(diào)整氣血、松解肌肉粘連的目的，運用關(guān)節(jié)脫位整復手法使肱骨頭與關(guān)節(jié)盂對位良好，保證關(guān)節(jié)的正常修復，解除局部神經(jīng)的卡壓，防止肩關(guān)節(jié)周圍肌肉的痙攣與萎縮，從而改善其生活質(zhì)量，降低GHS發(fā)生率。

3.3 物理因子治療 物理因子療法主要有電刺激、超短波、超聲、脈沖、磁療等，其中，最常用是電刺激療法，也是正在研究的治療GHS的有效治療手段之一，以電刺激作用于肩關(guān)節(jié)周圍的肌肉，通過調(diào)節(jié)肩關(guān)節(jié)周圍肌肉的機能改善GHS及運動功能障礙[16]。楊朝輝等[17]應用薈萃分析法檢驗表面電刺激岡上肌和三角肌后部肌肉防治腦卒中后GHS的有效性，表明在病程早期電刺激岡上肌和三角肌后部可以預防GHS，促進上肢功能恢復，在病程后期開始電刺激治療可以減輕肩痛。

3.3.1 功能性電刺激 劉健等[18]將48例腦卒中偏癱患者接受常規(guī)臨床治療和康復治療，兩組GHS與上肢運動功能均較治療前有改善(P<0.001)，且功能性電刺激組改善更明顯，與肩托組比較差異有顯著意義(P<0.001)，則表明功能性電刺激應用于治療偏癱患者的患側(cè)上肢，可改善患側(cè)GHS和上肢的運動功能。

3.3.2 中頻電刺激 張子英等[19]將80例腦卒中后GHS患者均給予常規(guī)康復治療，其中頻電刺激組總有效率為70.0%，常規(guī)康復組為47.5%，故中頻電刺激對GHS的治療療效是肯定的，值得臨床早期應用。

3.3.3 肌電誘發(fā)神經(jīng)肌肉電刺激 許佳等[20]將60例腦卒中GHS患者給予常規(guī)康復治療，經(jīng)過6周后，肌電誘發(fā)的神經(jīng)肌肉電刺激療法組復位率明顯高于單純常規(guī)治療、神經(jīng)肌肉電刺激療法(45%、15%、25%，P<0.005)，故肌電誘發(fā)的神經(jīng)肌肉電刺激治療腦卒中GHS優(yōu)于單純常規(guī)治療方法和神經(jīng)肌肉電刺激療法。

3.4 運動療法 運動療法對腦卒中后GHS的恢復至關(guān)重要，Snels等[21]建議應該盡早開始預防治療，通常在腦卒中后1～2天開始，通過早期被動關(guān)節(jié)活動來維持上肢支持和關(guān)節(jié)活動范圍，預防肌肉攣縮與廢用性萎縮。同時在保護肩關(guān)節(jié)正確位置的前提下，盡早進行主動運動，目前常見的運動方式主要有Bobath式[22]與Brunnstrom式[23]。于大川等[24]將15例腦卒中后GHS患者，主要通過以下訓練方法：①治療室訓練方法：肩胛上提訓練、誘發(fā)患者肩關(guān)節(jié)屈曲訓練、患側(cè)負重訓練、肩抗阻上提訓練；②家庭、病房訓練方法：坐位于Bobath握手、上肢上舉訓練、仰臥位向健側(cè)翻身訓練。經(jīng)6周后康復訓練后GHS的距離(肩峰到肱骨大結(jié)節(jié)的距離)都有縮小。

3.5 PNF技術(shù) 本體感覺神經(jīng)肌肉促進療法[25](proprioceptive neuromuscular facilitator，PNF)，由美國內(nèi)科醫(yī)生和神經(jīng)生理學家Herman Kabat在20世紀40年代創(chuàng)立。楊丹丹等[26]采用PNF技術(shù)肩胛帶模式，包括前伸一后縮和前縮一后伸兩組對角線運動，改善肩胛骨和肩關(guān)節(jié)周圍的肌肉活動，增強菱形肌、前鋸肌、背闊肌、斜方肌及肩胛肌的肌力；通過上肢單、雙側(cè)D2屈模式，增強三角肌、岡上肌、岡下肌、肱二頭肌和小圓肌的肌力；通過肩胛帶模式中肩胛骨的向上、向前運動，糾正肩胛骨的位置，恢復肩胛骨的“鎖定機制”，通過增強肩胛帶的穩(wěn)定性和肩關(guān)節(jié)周圍肌群的肌力，從而使GHS明顯改善。

3.6 康復護理 對GHS患者進行全面系統(tǒng)的早期康復護理可提高康復療效、縮短康復周期，對提高患者的日常生活自理能力及生活質(zhì)量、節(jié)省醫(yī)療費用、降低致殘率有重要意義[27]。袁光輝[28]將100例腦卒中患者隨機分為觀察組和對照組，常規(guī)藥物治療的同時觀察組通過矯正肩胛骨姿勢、刺激肩周圍穩(wěn)定肌的活動和張力、保持肩關(guān)節(jié)全范圍無痛性被動活動等措施進行康復護理治療，則觀察組患側(cè)上肢運動功能及ADL明顯提高，優(yōu)于對照組(P<0.05)。

4 討論

縱觀文獻，對腦卒中后GHS來說，早期康復護理、運動療法及對患者的心理疏導至關(guān)重要，可預防GHS發(fā)生發(fā)展，提高患側(cè)上肢運動功能。從臨床報道來看，目前主要以常規(guī)康復訓練、針灸推拿治療為主，配合電刺激、超短波、超聲、脈沖、磁療等物理因子進行治療，或采用PNF技術(shù)。在物理療法中，以功能性電刺激治療運用最為廣泛，對于偏癱患者肌力的康復多使用電針，電針結(jié)合康復治療GHS臨床報道最多，且療效顯著。腦卒中后GHS的康復多不采取單一的治療方法，往往是兩者或三者治療手段的結(jié)合。因此，早預防、早診斷、早治療，以針灸﹑推拿、物理療法﹑運動療法等綜合康復治療對腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位的患者具有良好的療效。

誠然，本文篩選出的文獻在臨床研究設(shè)計方面還存在一些不足，有待進一步探討和改進：①大部分只提及診斷標準或納入標準，鮮有提到排除標準。②大部分樣本含量普遍較少，缺乏可信度。③大部分提供組間基線資料數(shù)據(jù)，但數(shù)據(jù)不夠詳實，缺乏嚴謹性。④部分試驗采用療效評估標準不統(tǒng)一，故導致試驗之間橫向可比性差。⑤絕大數(shù)都忽略了對治療療效的遠期觀察，未進行隨訪。⑥大部分研究都在證實此治療手段治療本病的有效性，但缺乏對規(guī)范化治療方案的研究，可重復性差。故有必要深入研究腦卒中后GHS的治療機理，并以簡便可行的康復評定方法進一步篩選出有效的治療方案，不斷完善臨床研究設(shè)計，進行大樣本、多中心、隨機對照試驗研究，提高治療腦卒中后GHS的臨床療效。

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