★ 唐思詩 指導(dǎo)：林曉峰

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)2008級(jí)中醫(yī)學(xué)七年制 黑龍江 哈爾濱 150036；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué) 黑龍江 哈爾濱 150036)

清空膏載于《蘭室秘藏·卷中·頭痛門》中，由羌活、防風(fēng)、川芎、黃芩、黃連、柴胡、炙甘草組成，用于治療“偏正頭痛年深不愈者，善療風(fēng)濕熱上壅損目，及腦痛不止”。李東垣認(rèn)為清空膏治療頭痛的因機(jī)為“風(fēng)濕熱”，但并沒有相關(guān)論述來說明此“風(fēng)濕熱”具體內(nèi)容。筆者于臨床上屢見以清空膏為湯劑加減治療頭痛暴作痛脹熱，發(fā)作頻繁且病程纏綿者，療效實(shí)佳，故筆者對(duì)清空膏治療頭痛的病因病機(jī)進(jìn)行探求。

1 辨因機(jī)

頭痛的病因復(fù)雜多端，常見有風(fēng)、寒、熱(火)、痰、瘀、虛等，或單獨(dú)為患，或相互兼雜。清空膏治療頭痛的相關(guān)癥狀有：頭痛熱脹，常因恚怒、過度緊張而頻作，或頭痛暴作，畏熱拒按，或遇風(fēng)誘發(fā)，纏綿難愈；伴脅肋脹痛，耳鳴目赤，心煩易怒，少寐，舌紅或偏紅，脈弦等。筆者認(rèn)為清空膏治療頭痛的因機(jī)為肝郁化熱(火)，上擾清竅、肝火化風(fēng)，直沖犯腦、濕郁空竅，清陽不運(yùn)，三者常常雜合為病致頭痛發(fā)作，其中肝郁化熱，上擾清竅為主要因機(jī)。此外，有因外風(fēng)觸冒引動(dòng)內(nèi)在風(fēng)火而發(fā)作頭痛者亦不可忽視。

1.1 肝郁化熱(火)，上擾清竅 肝郁則氣滯，氣滯則化火，“諸逆沖上，皆屬于火”，火熱上擾清竅而發(fā)頭痛。肝郁氣滯化熱是清空膏所治頭痛的因機(jī)要點(diǎn)，《丹溪心法·頭痛》開篇即提出：“頭痛多主于痰，痛甚者火多。清空膏治諸頭痛，除血虛頭痛不可治?！比羝咔檫^極，五志之火內(nèi)發(fā)，尤其郁怒傷肝，肝失條達(dá)，肝氣郁滯，化熱化火，火熱循經(jīng)上擾，發(fā)為頭痛。如《素問·生氣通天論》云：“大怒則形氣絕，而血苑于上”。清空膏治療頭痛療效佳的患者表現(xiàn)癥狀多與肝火有關(guān)，臨床上常見患者頭痛熱脹，痛勢(shì)劇烈，惡熱喜涼，平素性急易怒，多因恚怒、過度緊張而頻作，伴脅肋脹痛，心煩易怒，少寐，舌紅或偏紅，脈弦等火旺之癥狀。

1.2 肝火化風(fēng)，直沖犯腦 肝為剛臟，主疏泄。若肝疏泄太過，肝氣亢逆，可生風(fēng)動(dòng)火[1]?！额愖C治裁》中指出：“凡上升之氣，皆從肝出?！备位鹜ⅲ馃嵘L(fēng)，風(fēng)火循經(jīng)上擾清空致頭痛。其中機(jī)理可借用張伯龍之論述來理解，“肝火自旺，化風(fēng)煽動(dòng)，激其氣血，并走于上，直沖犯腦”。肝為厥陰，相火寄于其中，《醫(yī)學(xué)從眾錄》言：“厥陰氣逆，則風(fēng)生而火發(fā)”。肝火旺盛，風(fēng)從火出，風(fēng)火相煽，擾動(dòng)氣血，直犯沖腦致頭痛。清空膏所治頭痛患者臨床常常表現(xiàn)出肝經(jīng)風(fēng)火的相關(guān)癥狀，但以肝火癥狀為主：頭痛暴作，畏熱拒按，頭痛部位絀急，或掣痛或跳痛，耳鳴目赤，口苦心煩等癥。

1.3 濕郁空竅，清陽不運(yùn) “頭為天象，義不受濁”，耳目口鼻，皆系清空之竅。若濕濁之邪借風(fēng)火上煽之勢(shì)，阻滯清空，清陽不運(yùn)，頭痛發(fā)作。此“濕”為阻滯頭部，蒙蔽清陽的無形濕濁之邪，常與上炎之肝經(jīng)風(fēng)火合而為病致頭痛。《醫(yī)方集解》論述甚詳：“頭為六陽之會(huì)，其象為天，清空之位也。風(fēng)寒濕熱干之，則濁陰上壅而作實(shí)矣。羌、防入太陽，柴胡入少陽，皆辛輕上升，祛風(fēng)勝濕之藥；川芎入厥陰，為通陰陽血?dú)庵?；甘草入太陽，散寒而緩?fù)?；辛甘發(fā)散為陽也；芩、連苦寒，以羌、防之屬升之，則能去濕熱于高巔之上矣。”濕性重著、粘滯,故頭痛頻繁發(fā)作，且病程纏綿難愈。

1.4 外風(fēng)觸冒，誘發(fā)頭痛 清空膏所治頭痛以內(nèi)傷居多，與肝膽經(jīng)關(guān)系密切，但臨床上也有以外風(fēng)為誘因引發(fā)頭痛者。如《王旭高臨證醫(yī)案·肝風(fēng)痰火門》治錢氏頭痛例“外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng)，頭偏右痛，不能著枕”，用清空膏加減?！夺t(yī)學(xué)心悟》也提到“眉棱骨痛，或眼眶痛，具屬肝經(jīng)，痛不可開，屬風(fēng)熱，清空膏?！薄冻煞奖阕x》釋清空膏為搜風(fēng)散邪，清降火熱之劑：“用羌、防、柴、芎之入肝搜風(fēng)者，上行而解散其邪；即以酒炒芩、連之苦寒，先升后降，以逐其火。”可見外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng)兼火熱頭痛可以考慮用清空膏加減。

2 辨病位

頭為諸陽之會(huì)，三陽經(jīng)皆上行至頭，“高巔之上，惟風(fēng)可到”，古人常以風(fēng)藥治療頭痛。東垣稱風(fēng)藥為“味之薄者，陰中之陽，乃自地升天者也”。病在頭部，選輕揚(yáng)之品，借其氣辛味薄性升于上而散邪止頭痛。觀察頭痛發(fā)作部位可分辨所屬經(jīng)脈，更好地選擇方藥。清空膏所治頭痛病位歸經(jīng)與足少陽、厥陰經(jīng)關(guān)系密切，足少陽足厥陰經(jīng)氣逆，風(fēng)火上煽致頭痛，常見頭痛多偏于一側(cè)，或雙側(cè)或巔頂痛，痛勢(shì)劇烈，額角、眼眶痛，目赤，耳鳴，口苦，脈弦等癥。此外，若足太陽經(jīng)藩籬不固，外風(fēng)觸冒引動(dòng)內(nèi)在風(fēng)火亦致頭痛。

2.1 足少陽、厥陰經(jīng)氣逆，風(fēng)火上煽 《靈樞·經(jīng)脈》：“膽足少陽之脈，起于目銳眥，上抵頭角，下耳后，其支者，從耳后入耳中，出走耳前；肝足厥陰之脈，連目系，上出額，與督脈會(huì)于巔?！必赎庯L(fēng)木與少陽相火同居，若肝膽經(jīng)氣逆，風(fēng)火上煽，可引起頭痛一系列癥狀。如《脈經(jīng)·頭痛》指出:“足厥陰與少陽氣逆則頭目痛，耳聾不聰，頰腫”?！夺t(yī)學(xué)心悟》亦提到“偏頭風(fēng)者，半邊頭痛，有風(fēng)熱、有血虛。風(fēng)熱者，筋脈抽搐，或鼻塞，常流濁涕，清空膏主之……眉棱骨痛，或眼眶痛，具屬肝經(jīng)，痛不可開，屬風(fēng)熱，清空膏?！迸R床常見頭痛多偏于一側(cè)，或雙側(cè)或巔頂痛，痛勢(shì)劇烈，額角、眼眶痛，目赤，耳鳴，口苦，脈弦等癥。

2.2 足太陽經(jīng)藩籬不固，外風(fēng)觸冒 清空膏所治頭痛與肝膽經(jīng)關(guān)系密切，與足太陽膀胱經(jīng)的關(guān)系亦不可忽視?！鹅`樞·經(jīng)脈》中有提到：“膀胱足太陽之脈，起于目銳眥，上額交巔；其直者，上入絡(luò)腦，還出別下項(xiàng)……是動(dòng)則病沖頭痛，目似脫，項(xiàng)似拔?！碧枮榫揸?，為人身之藩籬，衛(wèi)外的第一道屏障。若外風(fēng)觸冒引動(dòng)內(nèi)在肝膽經(jīng)風(fēng)火致頭痛，必首先通過足太陽經(jīng)這道藩籬，藩籬不固，外風(fēng)才有機(jī)會(huì)引動(dòng)內(nèi)風(fēng)誘發(fā)頭痛。《張氏醫(yī)通·諸痛門之頭風(fēng)》曰：“風(fēng)火相煽，額與眉棱俱痛，選奇湯加蔥、豉……濕熱頭風(fēng)，遇風(fēng)即發(fā)，加川芎、柴胡，名清空膏，不拘偏正并用?！狈h不固，故頭痛遇風(fēng)即發(fā)，臨床常見后頭及巔頂痛頻繁發(fā)作，或伴惡風(fēng)、咽痛、項(xiàng)強(qiáng)等癥。

3 典型病例

患者，女，32歲。5、6年來右側(cè)頭痛，數(shù)月發(fā)作一次，常于恚怒后發(fā)作或加重。此次生氣后頭痛持續(xù)發(fā)作已3日，頭痛難忍，故來就診。刻診：頭脹痛，畏熱拒按，右側(cè)甚，午后加重，晨起后稍有減輕，目脹、目干澀，時(shí)伴耳鳴，頭面烘熱，心煩易怒，少寐，入睡難，舌暗紅偏紅，舌邊有紅點(diǎn)，苔淡黃，脈弦稍數(shù)。辨證為肝經(jīng)郁火生風(fēng)挾濕，擾于清空，治宜清解肝膽經(jīng)郁火，用清空膏為湯劑加味：川芎20g，柴胡15g，黃芩15g，黃連10g，羌活10g，防風(fēng)10g，菊花10g，夏枯草30g，石決明30g，甘草10g。服上方7劑，頭痛大減。川芎為頭痛要藥，上行頭目，柴胡引諸藥入肝經(jīng)，苦寒之芩連清熱燥濕，“木郁達(dá)之，火郁發(fā)之”，柴胡、羌活、防風(fēng)使肝經(jīng)郁火有外散的機(jī)會(huì)，輕清之菊花清瀉郁火，夏枯草、石決明清肝熱息肝風(fēng)，故頭痛大減。

4 小結(jié)

綜上所述，清空膏治療頭痛的病因病機(jī)為肝郁化熱(火)，上擾清竅、肝火化風(fēng)，直沖犯腦、濕郁空竅，清陽不運(yùn)，三者常常雜合為病致頭痛發(fā)作，其中肝郁化熱(火)，上擾清竅為主要因機(jī)。此外，若足太陽經(jīng)藩籬不固，亦有因外風(fēng)觸冒引動(dòng)內(nèi)在風(fēng)火而遇風(fēng)即發(fā)作頭痛者。清空膏所治頭痛的臨床常見癥狀為：頭痛熱脹，多偏于一側(cè)，或雙側(cè)或巔頂痛，畏熱拒按，常因恚怒、過度緊張而頻作；或遇風(fēng)誘發(fā)，后頭及巔頂痛頻繁發(fā)作，或伴惡風(fēng)咽痛項(xiàng)強(qiáng)；且頭痛纏綿難愈，伴脅肋脹痛，耳鳴目赤，心煩易怒，少寐，舌紅或偏紅，脈弦等。以上為筆者對(duì)清空膏治頭痛的病因病機(jī)進(jìn)行的探求，以期有益于臨床。

[1]劉靜,楊秀清從風(fēng)熱論治偏頭痛的經(jīng)驗(yàn)[J].現(xiàn)代中醫(yī)藥,2008,28(1)：3-5.