★ 姜萍 劉靜君

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué) 山東 濟(jì)南 250013；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 山東 濟(jì)南 250011)

婦女在絕經(jīng)期前后，圍繞月經(jīng)紊亂或絕經(jīng)出現(xiàn)明顯不適證候如烘熱汗出、煩躁易怒、潮熱面紅、眩暈耳鳴、心悸失眠、腰背酸楚、面浮肢腫、情志不寧等，稱為絕經(jīng)前后諸證，亦稱“經(jīng)斷前后諸證”[1]，相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)的“圍絕經(jīng)期綜合征”。多數(shù)醫(yī)家強(qiáng)調(diào)從腎論治本病，但筆者認(rèn)為，“女子以肝為先天”，肝主疏泄，調(diào)暢情志，臨床也常見圍絕經(jīng)期女性伴有情志異常，說明在絕經(jīng)前后，隨著腎氣逐漸衰竭，肝的疏泄功能也逐漸失調(diào)，導(dǎo)致臨床以肝氣郁結(jié)所致諸癥多見。腎虛肝郁為本病的主要發(fā)病機(jī)理，滋腎疏肝法治療本病可取得滿意療效。

1 腎虛精虧是其發(fā)病主因

古書《素問·上古天真論》曰：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通”，說明腎對女性生長發(fā)育、生殖、衰老起決定性作用，在女性生理病理過程中有重要地位。女性年至七七，腎氣漸衰，天癸將竭，陰精不足。《內(nèi)經(jīng)》曰：“腎者在蟄，封藏之本，精之處也”，說明腎精為人體生命活動的物質(zhì)基礎(chǔ)，腎氣充盛，則封藏之職得以固守，物質(zhì)基礎(chǔ)得以保存，生命活動得以正常進(jìn)行。腎為天癸之源，腎氣充盛，則天癸充足，沖任得養(yǎng)，月經(jīng)方可按月來潮。若腎虛精虧，封藏固攝失職，機(jī)能活動衰退則出現(xiàn)月經(jīng)量少、閉經(jīng)、崩漏等月經(jīng)失調(diào)，以及腰膝酸軟、烘熱汗出、肢體乏力、頭暈?zāi)垦?、耳聾耳鳴等癥狀?！澳I者胃之關(guān)，關(guān)門不利故聚水而從其類”，因腎主水，有主司和調(diào)節(jié)全身水液代謝的作用，若腎中陽氣不足，氣化功能失常，會導(dǎo)致水液代謝的調(diào)節(jié)障礙，水液停留體內(nèi)，出現(xiàn)周身水腫，顏面浮腫。腎陰腎陽為“五臟陰陽之本”，生命之源，腎陰陽失調(diào)，也會累及他臟陰陽。可見腎虛是本病發(fā)病的基礎(chǔ)和主要原因。

2 肝郁氣滯是其發(fā)病誘因

《外臺秘要》指出：“女屬陰，得氣多郁；男屬陽，得氣易散?！闭f明女為陰體，較男性易郁。“因女子以肝為先天，陰性凝結(jié)，易于怫郁，郁則氣滯血亦滯。”說明肝藏一身之血，為陰血之體，可調(diào)節(jié)情志，疏泄一身之氣機(jī)，血足則肝得養(yǎng)，氣血調(diào)達(dá)，情志舒暢。女性經(jīng)歷經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳，耗傷陰血，肝失血養(yǎng)，失于疏泄，則肝木受抑，肝氣郁結(jié)，表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂或情志異常。正如《丹溪心法·六郁》所言：“氣血沖和，百病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身之病，多生于郁?！惫湃搜裕骸捌咔樗鶄瑲庥魹橄?，木郁為五郁之首，氣郁乃六郁之始，肝郁為諸郁之主?！爆F(xiàn)今社會競爭激烈，圍絕經(jīng)期婦女受家庭環(huán)境或精神因素等影響， 最易使肝的疏泄功能失調(diào)，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，肝郁則使他病叢生。臨床常見圍絕經(jīng)期女性除了月經(jīng)失調(diào)及烘熱汗出等腎虛癥狀外，還多伴有情志病變，而且其病也常因情志因素而發(fā)?？梢姼斡羰且脖静∨R床癥狀多樣性的主要因素。

3 肝腎同病，互為影響

《傅青主女科》云：“夫經(jīng)水出諸腎，而肝為腎之子，肝郁則腎亦郁矣，腎郁而氣必不宣，前后之或斷或續(xù)，正腎之或通或閉耳?！标U明了肝、腎二臟對女性月經(jīng)的影響。腎屬水，藏精，肝屬木，藏血，肝腎在五行中屬母子關(guān)系，母病可及子，子病亦可及母，在調(diào)節(jié)月經(jīng)的功能上，腎受肝的直接影響，即所謂“肝郁則腎亦郁”。因“精生血”、“精血同源”，故腎精對血的生成有著重要的影響；婦女以血為本，以肝為先天，一生經(jīng)孕產(chǎn)育，皆以血為本，故腎精充足與否與肝臟疏泄功能密切相關(guān)。肝腎同源，腎陰不足，則水不能涵養(yǎng)肝木，肝失所養(yǎng)，肝陰不足則肝陽亢逆無制，出現(xiàn)頭痛、心煩易怒、乳房脹痛，或脅肋疼痛，口苦咽干、脈弦數(shù)等。肝腎藏瀉互用，肝氣正常疏泄可促使腎氣封藏有度，若肝失疏泄，氣機(jī)不暢，情志失調(diào)，則易致腎氣封藏失職，腎精腎氣虧損，出現(xiàn)一系列腎虛癥狀。腎虛肝郁作為本病的主要病因病機(jī)，使圍絕經(jīng)期女性出現(xiàn)一系列絕經(jīng)前后癥狀。

4 滋腎疏肝為治療大法

婦人七七之年，腎精漸虧，精虧不能化氣化血，致肝血不足，肝木不疏，反受抑郁，肝氣郁結(jié)，發(fā)為此病。腎虛為本病的發(fā)病基礎(chǔ)，主要是因腎中陰陽失調(diào)所致。治療上應(yīng)補(bǔ)腎為主，然“陰常不足，陽常有余”，處于絕經(jīng)前后的女性腎陰更易不足，臨床常見圍絕經(jīng)期女性因腎陰不足，陰不斂陽，出現(xiàn)經(jīng)少經(jīng)閉、烘熱汗出、口干舌燥、腰膝酸軟、頭暈耳鳴等。故補(bǔ)腎以滋腎陰為主，臨床常用熟地黃、何首烏、菟絲子、桑葚子、枸杞子、龜板等補(bǔ)陰藥以滋補(bǔ)腎陰，填精益髓。腎陰得以滋補(bǔ)，陰可斂陽，陰陽平衡，則上癥可除。肝郁為本病發(fā)病的主要因素，肝失疏泄，氣機(jī)郁結(jié)，則情志抑郁；久郁不解，失其柔順舒暢之性，故急躁易怒。腎陰虛致肝血不足，出現(xiàn)兩目干澀、失眠多夢等。肝性喜條達(dá)而惡抑郁，疏肝應(yīng)以柔肝為主，首選白芍、當(dāng)歸柔肝養(yǎng)血斂陰，當(dāng)歸辛溫走而不守，其性開；白芍酸寒，守而不走，其性合；二者合用，辛而不過散，酸而不過收，開合互用，柔肝最佳。另可用香附、合歡皮等疏肝解郁。圍絕經(jīng)期女性腎虧累及心肝，陰虛導(dǎo)致火旺，熱擾心神而致失眠，心火旺為失眠之標(biāo)。臨床多用百合、合歡皮、柏子仁、夜交藤養(yǎng)陰寧心安神，癥狀重者可加龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神。心火重者可加蓮子心瀉心火，烘熱汗出重者，多用浮小麥、地骨皮退虛熱、除骨蒸，加強(qiáng)熟地、何首烏、龜板等滋陰斂陰之功。腎陰得以滋養(yǎng)，肝郁得以疏解柔和，則心神可得安養(yǎng)，使圍絕經(jīng)期諸癥得以緩解。

[1]張玉珍.中醫(yī)婦科學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2002：169-172.